История болезни: хорея Гентингтона. Часть первая.

Содержание

• 1 Клиническая картина хореи Гентингтона
• 2 Диагностика и лечение хореи Гентингтона
• 3 Прогноз и профилактика хореи Гентингтона
• 4 Течение болезни Хорея Гентингтона
• 5 Симптомы болезни Хорея Гентингтона
• 6 БОЛЕЗНЬ ГЕНТИНГТОНА. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ГЛАВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Клиническая картина хореи Гентингтона

Хорея Гентингтона манифестирует, как правило, в возрасте от 20 до 50. Случаи ювенильной формы заболевания довольно редки (не более 10%); наиболее ранний дебют заболевания, известный на сегодняшний день — 3 года. Типичное проявление хореи Гентингтона у взрослых — хореический синдром, в подростковом возрасте он встречается редко.

В ряде случаев наблюдались гиперкинезы в руках в виде быстрого сгибания и разгибания пальцев, в ногах — в виде поочередного скрещивания и разведения ног в сторону. Движения обычно не столь стремительны, как при малой хорее, но сложнее, иногда замедленные (по типу атетоидных). С прогрессированием хореи Гентингтона гиперкинезы усиливаются, приобретают характер атетоза и резко выраженной дистонии, впоследствии переходящей в ригидность.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

При ювенильных формах хореи Гентингтона в 50% случаев заболевание манифестирует в виде брадикинезии и ригидности. Судороги возникают в 30-50% случаев (в отличие от взрослых пациентов). С развитием заболевания у больных происходит расстройство речевой функции. В первую очередь возникают проблемы со звукопроизношением, семантическая и синтаксическая структура речи остается сохранной до последней стадии заболевания. Со временем меняются скорость речи и ее ритм.

Глазодвигательные нарушения наблюдаются в большинстве случаев на ранних стадиях хореи Гентингтона. У пациентов нарушается автоматизация саккадирующих движений глазных яблок: удлиняется латентный период начала саккадирующих движений глаз, снижается скорость перевода взора и точность слежения. С развитием заболевания у большинства пациентов возникает вертикальный, реже горизонтальный, иногда комбинированный нистагм.

Диагностика и лечение хореи Гентингтона

На КТ или МРТ головного мозга определяют атрофию головок хвостатых ядер, которая нарастает по мере прогрессирования заболевания. Верификацию диагноза «хорея Гентингтона» проводят на молекулярно-генетическом уровне. С помощью полимеразной цепной реакции определяют количество поворотов триплета цитозин-аденин-гуанин в гене HD. У взрослых пациентов количество повторов превышает 36, при ювенильной форме заболевания — 50.

На сегодняшний день специфическое лечение хореи Гентингтона не разработано. Показано симптоматическое лечение у невролога, основной целью которого является борьба с хореическими гиперкинезами. Назначают препараты, снижающие активность дофаминергических систем головного мозга (галоперидол, резерпин).

На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. При компьютерной и МР-томографии выявляются расширение желудочков и так называемое вдавление таламуса, если заболевание связано с поражением его мелких клеток, обнаруживаются признаки атрофии коры большого мозга. Имеются указания на возможность ранней, доклинической диагностики заболевания на основании исследования чувствительности лимфоцитов крови к рентгеновскому облучению.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона.

Во всех случаях большое значение имеют семейный характер заболевания, выявление других очаговых симптомов поражения мозга, характер течения заболевания, изменения в цереброспинальной жидкости и другие диагностические критерии.

Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина. Это препараты фенотиазинового ряда – трифтазин (7,5–10 мг в сутки) в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином. Попытки лечения больных, страдающих хореей Гентингтона, с помощью стереотаксических операций оказались безуспешными.

Прогноз и профилактика хореи Гентингтона

В большинстве случаев хореи Гентингтона прогноз на жизнь малоблагоприятный. Смерть, обусловленная различными осложнениями (пневмония, застойная сердечная деятельность), наступает черезлет течения заболевания. Продолжительность жизни пациентов колеблется от 45 до 55 лет.

В отсутствии методов обследования, позволяющих выявить носителей патогена до проявлений клинических признаков хореи Гентингтона, медико-генетическая консультация представляет определенные затруднения. Семьям пациентов не рекомендуют в дальнейшем иметь детей.

Течение болезни Хорея Гентингтона

Патогенез изучен недостаточно. В клетках головного мозга в ряде случаев обнаружен недостаток ГАМК, в клетках черного вещества – повышение содержания железа, имеются нарушения допаминового обмена. Изучен патофизиологический механизм двигательных расстройств. Блок стрионигральных связей обусловливает отсутствие контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества, которое передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности.

Патоморфология. Обнаруживается атрофия мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения мелких и крупных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов.

Симптомы болезни Хорея Гентингтона

Возникает заболевание обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследствие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений.

Так, например, при ходьбе больные гримасничают, жестикулируют, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут его сознательно подавлять. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются.

Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. В 5–16 % случаев диагностируется атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насильственных движений преобладает хореоатетоз.

Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность его 5–10 лет с момента возникновения первых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается при атипичной акинетико-ригидной форме.

БОЛЕЗНЬ ГЕНТИНГТОНА. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ГЛАВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

О патологическом состоянии, соответствующем данному заболеванию сообщали, начиная с XVII века. Но впервые классическую картину болезни дал в 1872 году американский врач Джордж Гентингтон (Хантингтон).

Хорея Гентингтона – наследственное заболевание. Характер наследования аутосомно-доминантный, то есть половина детей больного человека будут больны этим недугом.

В отличие от болезни Альцгеймера, точно установлен конкретный ген, мутации которого вызывают болезнь Хантингтона. В четвертой хромосоме человека имеется ген гентингтин, регулирующий выработку одноименного белка. Этот белок (как любой другой) состоит из цепочки аминокислот. При мутации этого гена, цепочка аминокислот удлиняется.

Когда число аминокислот достигает критического уровня, проявляется токсическое действие белка. Чем больше цепочка, тем больше образуются свободные радикалы, повреждающие нейроны стриатума.

Что же вызывает мутацию гена?

Для хореи Гентингтона характерны недостаток гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) в мозгу, увеличение количества железа в клетках черной субстанции и повышенное содержание магния в эритроцитах. Но что здесь причина, а что следствие, пока не установлено.

Мужчины болеют несколько чаще. Начало болезни приходится на средний возраст – от 20 до 50 лет, хотя отмечается заболевание и у детей и подростков (ювенильная форма). Статистика заболеваемости колеблется от 3 до 10 случаев нанаселения. Редко болеют жители азиатских и африканских стран, часто на острове Тасмания (Австралия).

1. Первые симптомы: суетливость, неусидчивость, неадекватная жестикуляция
2. Хореический гиперкинез. Преимущественная локализация – лицевая мускулатура: подергивание щек и бровей, высовывание и подергивание языка, мускулатура глотки, дыхательная. Страдают также мышцы конечностей (дискоординированные сгибания-разгибания), а также глазодвигательные мышцы (нистагм). Во время сна гиперкинезы исчезают/
3. Изменение походки («пританцовывающая»), почерка
4. Брадикинезия (замедленность) в сочетании с ригидностью (напряжением) мышц
5. Судороги
6. Нарушения речи. Сначала нарушается звуковоспроизведение, появляются непроизвольные добавочные звуки (вздохи, покашливание, сопение, шмыганье носом, всхрапывание). Позже меняется скорость и ритм речи
7. Психические расстройства. Нарушение концентрации внимания, неврозоподобные состояния с преобладанием раздражительности, тревожности, эмоциональной неустойчивости, депрессии. Позднее развиваются нарушения интеллекта: ухудшение способности к абстрагированию, ориентации в пространстве, появляется подозрительность к окружающему, формируются паранойяльные идеи. Еще позже снижается память, появляются слуховые, зрительные и обонятельные галлюцинации. Итог – деменция.

• Классическая (гиперкинетическая форма). Встречается наиболее часто. В симптоматике преобладают гиперкинезы во всем разнообразии. Позднее присоединяются психические нарушения. Начало болезни типичное – 35 – 60 лет, течение медленное, постепенно прогрессирующее
• Акинетико-ригидная (ювенильная) форма. Последнее название дано в связи с тем, что заболевают подростки и молодежь. Встречается в 5 -10% случаев. Преобладают брадикинезия и ригидность. У некоторых больных бывают эпилептические приступы, не купирующиеся обычными противосудорожными препаратами. Течение злокачественное, симптомы нарастают быстро, отмечается задержка психического развития, с последующим развитием деменции.
• Психопатологическая форма. Редкий вариант болезни Хантингтона. Изначально преобладают психические нарушения, из-за чего пациенты попадают в психиатрические стационары.

1. Осмотр невролога, тщательное изучение истории болезни и жизни, семейного анамнеза. При необходимости проводится обследование родственников
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Выявляются диффузные изменения биоэлектрической активности
3. КТ и МРТ головного мозга. Определяется атрофия головок хвостатых ядер и расширение желудочков мозга
4. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Уточняет состояние обменных процессов головного мозга
5. Биохимический анализ крови на содержание гаммааминомасляной кислоты (ГАМК)
6. Молекулярно-генетическое обследование. С помощью ПЦР определяют ДНК и изучаются ее фрагменты, ответственные за выработку хантингтина, подсчитывается число повторов в цепочке аминокислот. Число повторов более 36 подтверждает диагноз болезни (при ювенильной форме – 50)
7. Генетическое обследование плода во время беременности

Квалифицированное обследование помогает отдифференцировать хорею Хантингтона от синдрома Хантингтона при сосудистых заболеваниях, сифилисе, энцефалитах, опухолях головного мозга и от старческой хореи. Отдельные проявления также требуют диффдиагностики с болезнью Паркинсона, болезнью Альцгеймера и шизофренией

Специфического лечения нет.

В зависимости от преобладающей симптоматики проводят соответствующую терапию. Если при болезни Паркинсона назначают препараты, стимулирующие дофаминэргические системы, то при болезни Хантингтона приходится использовать их антагонисты (галоперидол, резерпин) с прогрессивным увеличением дозы.

Это позволяет уменьшить симптомы гиперкинеза. Этой же цели служит назначение нейролептиков (рисперидон, оланзапин); они также снижают раздражительность, тревожность и паранойяльные проявления.

Для лечения психопатологических симптомов также используют антидепрессанты, анксиолитики.

Для облегчения гипокинезии и ригидности применяют противопаркинсонические (наком, мадопар, амантадин, селегилин, бромокриптин) и противосудорожные средства.

В настоящее время ведутся исследования препаратов, блокирующих патологически удлиненные цепочки белка.

Секция: 2. Биологические науки

XXIV Студенческая международная заочная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки»

Хорея Гентингтона или более популярное название болезнь Хантингтона названа в честь американского врача Джорджа Гентингтона, который первый в 1872 году достоверно описал патологию болезни и симптоматику. Однако Гентингтон был не один, кто работал над этой болезнью. Также эту проблему изучали в 1885 году Перетти и в 1887 Губер, которые как раз и предложили назвать эту хворь в честь самого первого исследователя.

Мужское поколение Гентингтона от деда до самого Джорджа на протяжение 75 лет изучали одну семью, которые жили в Лонг-Айленде. На истории этой семьи они выдели прогрессивные черты данного заболевания, которое передалось всем членам данной семьи. После, такой же опыт проделали и Перетти с Губером, подтвердив наблюдения семьи Гентингтона.

Только в 1910 году за 6 лет до своей смерти сам Джордж Гантингтон выпустил свой труд, где дал более полную клиническую характеристику болезни. Также в неврологии выделяют «форму Вестфаля», которую некоторые врачи относят к одной из формы данной хореи. Эту патологию описал немецкий невролог Иоганн Гоффман в 1888 г.

https://www.youtube.com/watch?v=playlist

Он изучал семью, где на примере трех поколений две девочки в возрасте 4 и 10 лет болели. У девочек проявились серьезные нарушения с координацией, постоянный тремор рук. Неврологи связывают эту болезнь с острой мозжечковой атаксией Вестфаля-Лейдена и на последней стадии симптомы зачастую неотличимы.

Сейчас этим заболеванием болеют одинаково как мужчины, так и женщины, и соотношение 4—10 на 100,000. Мы можем увидеть данных больных во всех странах, однако чаще всего встречаются в районе озера Маракайбо в Венесуэле, на островах Маврикий и Тасмания, а меньше всего среди коренных жителей Финляндии, Японии и негритянского населения Южной Африки и Северной Америки.

С чем связанно это разнообразие ареала болезни — неизвестно, однако никто из врачей не может гарантировать, что эта болезнь не затронет того или иного человека. Один из знаменитых людей, страдавший этой болезнью был американский певец и композитор Вуди Гатри, заболевший в 50-е годы. Также в знаменитом сериал «доктор Хаус», одна из врачей команды Хауса, 13-я болела этой хорею.

У каждого человека имеется так называем ген хантингтин(HTT), который, как предполагают ученые, 4-ый из 23-х. Этот ген кодирует белок хантингтин (Htt) и расположен на коротком плече 4-й хромосоме. Последовательность такова: цитозин-аденин-гуанин, повторяющаяся множество раз. Данный триплет кодирует аминокислоту глутамин, таким образом данный ген состоит из цепочки глутаминовых аминокислот, называемых полиглутаминовым трактом.

Чаще всего количество данного триплета у отдельных лиц разнится, и даже может изменяться с последующим поколением. Но количество ЦАГ становится больше 36, то начинается синтез полиглутаминово тракта с образованием мутантного белка хантингтина, который влияет на действие клеток и вызывает данное заболевание.

Врачи утверждают, что чем больше количество повторов, тем более серьезная будет болезнь. Если же повторов примерное около 60 %, то заболевание начинает прогрессировать уже в любом возрасте. Малое количество повторов (36—40) приводит к более легкой форме, которая может проявится достаточно поздно. Были случаи, когда болезнь наступает так поздно, что симптомы никогда не обнаруживаются.

По данным Journal of Nervous and Mental Disease данный ген был занесен в 1630 году двумя братьям, эмигрировавшими из Эссекса в Бостон. Проблема в изучении этой болезни также связана с тем, что до сих пор ученные не могут точно назвать функции этого гена. Не известно и механизма воздействия на клетки, особенно в головном мозге.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Как уже отмечалось раннее, данный ген кодируется белком Htt, однако и о нем ученые могут сказать мало. Полагают, что он локализуется в печени, в головном мозге, в яичках, сердце и легких. Большая его концентрация в головном мозге и в яичках. Экспериментально было доказано, что данный белок может предотвратить запрограммированную гибель клеток и контролирует образование нейтрофического фактора мозга.