Сосцевидный отросток поясничного позвонка

Сравнительная анатомия

Филогенетически исходной формой Позвоночника служит хорда (спинная струна) — клеточный тяж энтомезодермального происхождения. Как постоянный орган хорда существует лишь у нек-рых низших позвоночных. У большинства позвоночных во взрослом состоянии хорда сохраняется внутри позвонков (у рыб), в телах позвонков (у земноводных) и в виде студенистого ядра межпозвоночных дисков (у млекопитающих).

У селахий в хорде образуются хрящевые тела позвонков, у цельноголовых и двудышащих — известковые отложения кольцевидной формы. Позвоночник рыб подразделяется на туловищный и хвостовой отделы. Начиная с амфибий дифференцируются шейный и крестцовый отделы, между к-рыми сохраняется грудной (туловищный). Число позвонков может быть различным, достигая у безногих ящериц и змей 400.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

У птиц туловищный отдел П. неподвижен из-за срастания позвонков друг с другом, шейный отдел удлинен и весьма подвижен; крестцовый отдел состоит из большого числа сросшихся позвонков. У млекопитающих П. имеет наиболее дифференцированное строение, включая 6— 9 шейных, 9 — 24 грудных, 1 —10 крестцовых и 3—46 копчиковых позвонков.

Рис. 1. Первый шейный позвонок, атлант, C1 (сверху): 1 — задний бугорок, 2 — борозда позвоночной артерии, 3 — отверстие поперечного отростка, 4 — латеральная масса, 5 — ямка зуба, 6 — передняя дуга, 7 — передний бугорок, 8 — поперечный отросток, 9 — верхняя суставная ямка, 10 — задняя дуга. Рис. 2. Второй шейный позвонок, осевой, С2 (слева): 1 —зуб, 2 — передняя суставная поверхность, 3 — тело позвонка, 4 — поперечный отросток, 5 — нижний суставной отросток, 6 — остистый отросток, 7 — дуга позвонка, 8 — отверстие поперечного отростка, 9 — верхняя суставная поверхность, 10 — задняя суставная поверхность. Рис. 3. Шестой шейный позвонок, C6 (сверху): 1 —остистый отросток, 2 — верхняя позвоночная вырезка, 3 — поперечный отросток, 4 — реберный отросток, 5 — тело позвонка, 6 — отверстие поперечного отростка, 7 —сонный бугорок, 8 — верхняя суставная поверхность, 9 — дуга позвонка. Рис. 4. Седьмой шейный позвонок, выступающий, C7: 1 — остистый отросток, 2 — верхний суставной отросток, 3 — верхняя позвоночная вырезка, 4 — поперечный отросток, 5 — нижняя позвоночная вырезка, 6 — нижний суставной отросток. Рис. 5. Восьмой грудной позвонок, Th8 (справа): 1 — верхний суставной отросток, 2 — верхняя позвоночная вырезка, 3 — верхняя реберная ямка, 4 — нижняя реберная ямка, 5 — нижняя позвоночная вырезка, 6 — нижний суставной отросток, 7 — остистый отросток, 8 — поперечный отросток, 9 — реберная ямка поперечного отростка. Рис. 6. Третий поясничный позвонок, L3 (справа): 1 — верхний суставной отросток, 2 — верхняя позвоночная вырезка, 3 — тело позвонка, 4 — нижняя позвоночная вырезка, 5 — нижний суставной отросток, 6 — остистый отросток, 7 — поперечный отросток, 8 — сосцевидный отросток. Рис. 7. Крестец (крестцовые позвонки): а —тазовая поверхность, б —дорсальная поверхность; 1 — основание крестца, 2 — мыс, 3 — латеральная часть, 4 — поперечные линии, 5 — верхушка крестца, 6 — тазовые крестцовые отверстия, 7 — дорсальные крестцовые отверстия, 8 — крестцовый канал, 9 — верхний суставной отросток, 10 — крестцовая бугристость, 11 — промежуточный крестцовый гребень, 12 — срединный крестцовый гребень, 13 — крестцовая щель, 14 — крестцовые рога, 15 — латеральный крестцовый гребень. Рис. 8. Копчик (копчиковая кость): 1 — копчиковые рога.

Рис. 1. Первый шейный позвонок, атлант, C1 (сверху): 1 — задний бугорок, 2 — борозда позвоночной артерии, 3 — отверстие поперечного отростка, 4 — латеральная масса, 5 — ямка зуба, 6 — передняя дуга, 7 — передний бугорок, 8 — поперечный отросток, 9 — верхняя суставная ямка, 10 — задняя дуга. Рис. 2. Второй шейный позвонок, осевой, С2 (слева): 1 —зуб, 2 — передняя суставная поверхность, 3 — тело позвонка, 4 — поперечный отросток, 5 — нижний суставной отросток, 6 — остистый отросток, 7 — дуга позвонка, 8 — отверстие поперечного отростка, 9 — верхняя суставная поверхность, 10 — задняя суставная поверхность. Рис. 3. Шестой шейный позвонок, C6 (сверху): 1 —остистый отросток, 2 — верхняя позвоночная вырезка, 3 — поперечный отросток, 4 — реберный отросток, 5 — тело позвонка, 6 — отверстие поперечного отростка, 7 —сонный бугорок, 8 — верхняя суставная поверхность, 9 — дуга позвонка. Рис. 4. Седьмой шейный позвонок, выступающий, C7: 1 — остистый отросток, 2 — верхний суставной отросток, 3 — верхняя позвоночная вырезка, 4 — поперечный отросток, 5 — нижняя позвоночная вырезка, 6 — нижний суставной отросток. Рис. 5. Восьмой грудной позвонок, Th8 (справа): 1 — верхний суставной отросток, 2 — верхняя позвоночная вырезка, 3 — верхняя реберная ямка, 4 — нижняя реберная ямка, 5 — нижняя позвоночная вырезка, 6 — нижний суставной отросток, 7 — остистый отросток, 8 — поперечный отросток, 9 — реберная ямка поперечного отростка. Рис. 6. Третий поясничный позвонок, L3 (справа): 1 — верхний суставной отросток, 2 — верхняя позвоночная вырезка, 3 — тело позвонка, 4 — нижняя позвоночная вырезка, 5 — нижний суставной отросток, 6 — остистый отросток, 7 — поперечный отросток, 8 — сосцевидный отросток. Рис. 7. Крестец (крестцовые позвонки): а —тазовая поверхность, б —дорсальная поверхность; 1 — основание крестца, 2 — мыс, 3 — латеральная часть, 4 — поперечные линии, 5 — верхушка крестца, 6 — тазовые крестцовые отверстия, 7 — дорсальные крестцовые отверстия, 8 — крестцовый канал, 9 — верхний суставной отросток, 10 — крестцовая бугристость, 11 — промежуточный крестцовый гребень, 12 — срединный крестцовый гребень, 13 — крестцовая щель, 14 — крестцовые рога, 15 — латеральный крестцовый гребень. Рис. 8. Копчик (копчиковая кость): 1 — копчиковые рога.

Каждый позвонок (vertebra), кроме I шейного, состоит из тела, дуги и отростков — остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних). Относительная величина составных частей позвонка и их положение неодинаковы в разных отделах (цветн. рис. 2—6).

I шейный позвонок (C1; атлант) состоит из передней и задней дуг, соединенных латеральными массами (цветн. рис. 1); II шейный позвонок (C2; axis — осевой или эпистрофей) имеет сросшийся с телом отросток — зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой Ст и поперечной связкой атланта. Верхние суставные отростки расположены на теле позвонка по бокам от зуба (цветн. рис. 2).

Остальные шейные позвонки(C3-7) имеют небольшое тело, раздваивающийся на конце остистый отросток, поперечные отростки, пронизанные отверстиями, расположенные горизонтально суставные отростки (цветн. рис. 3). Остистые отростки неодинаковы по длине. При наклоне головы на задней поверхности прощупывается верхушка остистого отростка. В 70% случаев это C7 (vertebra prominens), в 20 % C6, в 10% случаев — Th1

Грудные позвонки (vertebrae thoracicae; ThT_Xn) имеют больших размеров тело, наклоненные вниз черепицеобразно остистые отростки, расположенные в фронтальной плоскости суставные отростки. На боковой поверхности тела имеются верхние и нижние реберные ямки и у поперечных отростков — реберные ямки поперечных отростков для соединения с бугорками ребер (цветн. рис. 5).

Поясничные позвонки (vertebrae lumbales; L1-5) имеют массивное тело и обращенный горизонтально кзади увеличенный в вертикальном размере остистый отросток. Суставные отростки ориентированы сагиттально (цветн. рис. 6).

Крестцовые позвонки (S1-5) у взрослого человека срастаются в единую кость — крестец (os sacrum). Крестец имеет форму уплощенной спереди назад и изогнутой кзади пирамиды, основанием обращенной к L5, а верхушкой — к копчику. В месте соединения L5 и S1 на границе поясничного лордоза и крестцового кифоза образуется обращенный кпереди выступ — мыс (promontorium).

Копчик (os coccygis; Co1-4) имеет форму пирамидки, обращенной основанием вверх к крестцу (цветн. рис. 8).

П. выдерживает большую статическую и динамическую нагрузку, что отражается на его строении. Массивность тел позвонков увеличивается от шейных к поясничным, а из последних наиболее массивен L5. В крестцовом отделе наблюдается уменьшение размеров тела от S1 к S5 в 3,8 раза в сагиттальном направлении, в 2 раза — в поперечнике и в 1,8 раза — в высоту. Редукция захватывает также и остальные части S2-5.

В центре позвонка между телом и дугой располагается позвоночное отверстие. На целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал (canalis vertebralis). В нем располагается спинной мозг с оболочками .

Между двумя смежными позвонками образуются межпозвоночные отверстия (foramina intervertebra-lia), служащие местом выхода корешков спинномозговых нервов. В шейном отделе наибольшее отверстие находится между C2 и C3, наименьшее — между C3 и C4; в грудном — наибольшее между Th7 и Th8, наименьшее — между Th2 и Th3.

Позвонки сочленяются друг с другом с помощью разного рода соединений: хрящевых (межпозвоночные диски — disci intervertebrales) между телами позвонков, соединительнотканных между дугами (желтые связки — ligg, flava) и отростками, костных (синостозы) в сросшемся крестце и копчике, истинных суставов между суставными отростками. В П.

Позвоночник (позвоночный столб): а —вид справа; б — вид спереди; в —вид сзади; I — шейные позвонки C1 — C7 (желтого цвета), II —грудные позвонки Th1 — Th12 (розового цвета), III —поясничные позвонки L1 — L5 (зеленого цвета), IV —крестец (крестцовые позвонки), V —копчик (синего цвета).

насчитывается 23 межпозвоночных диска. Суммарная их высота достигает V4 длины П. Наибольшую толщину они имеют в поясничном отделе. Межпозвоночные диски выполняют амортизирующую функцию, имея в своем составе мало сжимаемое студенистое ядро (nuci, pulposus) и не дающее ему выйти за пределы диска фиброзное кольцо (annulus fibrosus).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Прочность структур П. различна. Для позвонков предельная нагрузка составляет 40—80 кг/см2, для связок с преобладанием коллагеновых волокон (напр., передней продольной) — 5—9 кг/мм2, при преобладании эластичных волокон (желтая связка) — 1 кг/мм2.

Источником артериального кровоснабжения грудного и поясничного отделов П. служат межреберные и поясничные артерии, шейного отдела — позвоночная, восходящая и глубокая шейные, восходящая глоточная, наружная сонная, нижняя щитовидная, щитошейный ствол, поперечная артерия шеи, подключичная, верхняя и первая межреберная артерии.

Пути венозного оттока представлены передним, задним и наружным позвоночными сплетениями, па-равертебральными боковыми венозными трактами, образованными позвоночными, глубокими восходящими шейными венами (шейный отдел П.), непарной и полунепарной венами (грудной отдел), восходящими поясничными и пояснично-подвздошными (поясничный отдел). В позвоночном канале имеются переднее и заднее внутренние позвоночные венозные сплетения (plexus venosi vertebrales interni ant. et post.).

Отводящие лимф, сосуды П. начинаются от сети лимф, капилляров надкостницы тел позвонков, дуг и отростков, надхрящницы межпозвоночных дисков. Они направляются в регионарные лимф, узлы, различные для разных отделов П.

В иннервации надкостницы позвоночного канала участвуют Менингеальные ветви спинномозговых нервов, образующие переднее и заднее нервные сплетения. В них преобладают безмякотные волокна. Наиболее крупные нервные стволики в сплетениях характерны для верхних шейных и верхних поясничных позвонков. Источником симпатической иннервации служат симпатические стволы; к межпозвоночному диску подходят 3—7 стволиков толщиной 0,3—0,5 мм.

Рентгеноанатомия

Рис. 1. Рентгенограммы шейных позвонков и их схемы (а — прямая проекция, б — боковая проекция): 1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый отросток, 4 — межпозвоночный диск, 5 — суставной отросток; на рисунке а линии, соединяющие поперечные отростки, проведены условно.

Рис. 1. Рентгенограммы шейных позвонков и их схемы (а — прямая проекция, б — боковая проекция): 1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый отросток, 4 — межпозвоночный диск, 5 — суставной отросток; на рисунке а линии, соединяющие поперечные отростки, проведены условно.

Рис. 2. Рентгенограммы грудных позвонков и их схемы (а — прямая проекция, б — боковая проекция): 1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый отросток, 4 — межпозвоночный диск, 5 — ножка дуги позвонка, 6 — ребро.

Рис. 2. Рентгенограммы грудных позвонков и их схемы (а — прямая проекция, б — боковая проекция): 1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый отросток, 4 — межпозвоночный диск, 5 — ножка дуги позвонка, 6 — ребро.

Рис. 3. Рентгенограммы поясничных позвонков и их схемы (а — прямая проекция, 6 — боковая проекция): 1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый отросток, 4 — межпозвоночный диск, 5 — дужка позвонка.

Рис. 3. Рентгенограммы поясничных позвонков и их схемы (а — прямая проекция, 6 — боковая проекция): 1 — тело позвонка, 2 — поперечный отросток, 3 — остистый отросток, 4 — межпозвоночный диск, 5 — дужка позвонка.

Эмбриология

Позвоночник человека в своем развитии проходит перепончатую, хрящевую и костную стадии. Согласно данным Н. В. Поповой-Латкиной, элементы П. появляются у зародыша длиной 7 мм. Хорда и сегменты (в количестве 21) на этом этапе развития хорошо выявляются. У зародыша длиной 9 мм закладки тел позвонков далеко отстоят друг от друга, разделяясь прослойками зародышевой мезенхимы.

При длине зародыша 13,5 мм отчетливо выражены дуги позвонков, начинают формироваться поперечные и суставные отростки. П. эмбрионов длиной 18—25 мм имеет равномерную дорсальную изогнутость при вентральном изгибе последних копчиковых позвонков. Выявляются отличия, присущие позвонкам разных отделов. У эмбрионов 33—37 мм П.

изогнут в меньшей степени, чем на предшествующей стадии. Позвонки дифференцируются почти полностью (остистые отростки еще отсутствуют). Хорда редуцируется и сохраняется лишь в виде студенистого ядра межпозвоночных дисков. Характерной особенностью П. на ранних этапах развития является сходство тел позвонков по их форме.

В конце 2-го мес. внутриутробного развития резко увеличиваются в размерах тела шейных позвонков. У эмбрионов позднего возраста и плодов наибольшую величину имеют тела Th12 и L1 позвонков. Увеличение тел поясничных и крестцовых позвонков не наблюдается даже у новорожденных в связи с отсутствием внутриутробных гравиостатических воздействий.

Закладка продольных связок П. происходит у эмбрионов длиной 17—19 мм на дорсальной поверхности тел позвонков. Межпозвоночные диски у эмбрионов длиной 10 —13 мм состоят из мезенхимы. У эмбрионов длиной 16—21 мм по периферии диска развивается волокнистая соединительная ткань. Кнутри от нее возникает перихордальная зона, где вокруг хорды начинает развиваться гиалиновый хрящ.

Хондрофикация П. начинается на 5 — 7-й нед., а оссификация — на 10—12-й нед. Центры окостенения появляются вначале в нижних грудных и верхних поясничных позвонках, затем прослеживаются и в других отделах (позже всего в копчиковом). Каждый позвонок имеет три первичных ядра окостенения — одно в теле и по одному в каждой половине дуги.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Возрастные изменения Ускоренный рост П. в длину с достижением 30—34% конечного размера происходит от рождения до 3 лет. У девочек наиболее интенсивно увеличивается грудной отдел, затем поясничный и шейный. У мальчиков поясничный и грудной отделы растут одинаково интенсивно. От 3 до 7 лет рост П. замедляется. Активизация роста вновь происходит перед наступлением полового созревания.

К моменту рождения П. имеет равномерную и незначительную дорсальную изогнутость, хотя уже тогда в нем дифференцируются слабо выраженные лордоз (см.) и кифоз (см.). Изменения формы П. после рождения связаны с развитием моторики. Когда ребенок начинает держать голову, у него закрепляется шейный лордоз.

Приобретение способности садиться, стоять и ходить формирует поясничный лордоз. Одновременно усиливаются грудной и крестцовый кифозы. Т. о., уже на первом году жизни все четыре изгиба П. в сагиттальной плоскости обозначаются. Наличие изгибов значительно повышает прочность П., т. к. обусловливает его рессорные свойства.

Изменение формы П. при старении проявляется увеличением кривизны верхнегрудного отдела, приводящим к сутулости (старческому кифозу). Дегенеративные изменения П. проявляются после 20 лет. Ослабление связочного аппарата ведет к расширению межпозвоночных промежутков и смещению отдельных позвонков. Разрывы фиброзного кольца ведут к внедрению студенистого ядра в тело позвонка, что нередко видно на мацерированных позвонках.

Методы исследования

П. чаще всего исследуют в связи с жалобами на боли в спине, деформациями, ограничениями движений. Патол, признаки являются результатом заболевания самого П. либо возникают вследствие нек-рых заболеваний внутренних органов или конечностей. Возможна обратная связь: первые признаки патологии П. могут проявляться болями в конечностях или в области внутренних органов, т. е. носить отраженный, иррадиирующий характер.

Рис. 4. Опознавательные точки некоторых позвонков: а — вид сзади: 1 — выступающий остистый отросток VII шейного позвонка. 2 — III грудной позвонок на уровне лопаточной ости, 3 — VII грудной позвонок на уровне нижних углов лопаток 4 — IV поясничный позвонок на уровне гребней подвздошных костей, 5 — I крестцовый позвонок на уровне задневерхних остей подвздошных костей; б — вид сбоку по Стейндлеру (A. Steindler): 1 — I шейный позвонок на 1 —1,5 см ниже верхушек сосцевидных отростков, 2 — поперечный отросток VI шейного позвонка на уровне^ перстневидного хряща, 3 — II грудной позвонок на уровне яремной ямки, 4 - VIII грудной позвонок на уровне грудинного угла, 5 — IX грудной позвонок на уровне соединения тела грудины с мечевидным отростком.

Рис. 4. Опознавательные точки некоторых позвонков: а — вид сзади: 1 — выступающий остистый отросток VII шейного позвонка. 2 — III грудной позвонок на уровне лопаточной ости, 3 — VII грудной позвонок на уровне нижних углов лопаток 4 — IV поясничный позвонок на уровне гребней подвздошных костей, 5 — I крестцовый позвонок на уровне задневерхних остей подвздошных костей; б — вид сбоку по Стейндлеру (A. Steindler): 1 — I шейный позвонок на 1 —1,5 см ниже верхушек сосцевидных отростков, 2 — поперечный отросток VI шейного позвонка на уровне^ перстневидного хряща, 3 — II грудной позвонок на уровне яремной ямки, 4 – VIII грудной позвонок на уровне грудинного угла, 5 — IX грудной позвонок на уровне соединения тела грудины с мечевидным отростком.

Для определения локализации патологического очага необходимо знать опознавательные точки П. (рис. 4).

Рис. 14. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника при травматической грыже диска (боковая проекция): передние хрящевые грыжи двух позвонков (указаны стрелками) с сужением межпозвоночных щелей на этом уровне.

Осмотр П. проводят в положении больного стоя, сидя и лежа, в покое и при движениях. Больной должен быть полностью обнажен. Прежде всего обращают внимание на нарушения формы тела: уровень надплечий, положение лопаток, контуры талии, линию остистых отростков и т. д. По их симметрии или асимметрии определяют, нет ли бокового искривления П.

При нерезко выраженном искривлении можно каждый остистый отросток отметить чернильными точками, тогда линия остистых отростков будет четко видна, либо наклонить больного вперед и изучать спину, глядя со стороны головы вдоль линии остистых отростков. В этом положении хорошо видно боковое искривление позвоночника— сколиоз (если такой имеется), а также заметен односторонний паравертебральный мышечный валик и начинающий формироваться реберный горб.

Мышечный валик в поясничной области может быть обусловлен и наклоном таза при разной длине ног. При отсутствии бокового искривления П. отвес, фиксированный к области остистого отростка VII шейного позвонка, проходит вдоль линии остистых отростков через межъягодичную складку. Затем выявляют, нет ли патол, искривлений П.

в сагиттальной плоскости с учетом того, что нормальный П. в шейном и поясничном отделах имеет физиол, лордоз, а в грудном отделе — кифоз, а также с учетом возможности различных нарушений осанки, патол, кифоза и лордоза. Нарушения формы позвоночника и туловища можно измерить с помощью специальных приборов — сколиографа, кифосколиографа и т. д. (см. Сколиозометрия).

Пальпация и перкуссия П. проводятся в положении больного стоя, лежа и сидя. Пальпируя остистые отростки и межостистые промежутки, устанавливают болезненную точку или область. Этому помогает перкуссия остистых отростков кончиком III пальца, в то время как II и IV пальцами той же руки, лежащими по сторонам от отростка, ощущают напряжение мышц в момент наибольшей болезненности.

С помощью пальпации по сторонам от остистых отростков (на расстоянии 1 —1,5 см) определяют болезненность, к-рая может быть вызвана патологией в межпозвоночных суставах (дугоотростчатые суставы, Т.), а еще более кнаружи (в поясничном отделе на 2—3 см) — в поперечных отростках. Тело VI шейного позвонка прощупывается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща, а верхние шейные — через заднюю стенку глотки.

Рис. 5. Исследование сгибания туловища вперед: а — нормально сгибающийся позвоночник образует плавную дугу, б — остающийся поясничный лордоз при сгибании туловища вперед служит признаком ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 5. Исследование сгибания туловища вперед: а — нормально сгибающийся позвоночник образует плавную дугу, б — остающийся поясничный лордоз при сгибании туловища вперед служит признаком ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 6. Исследование разгибания позвоночника у детей: а — в норме (при поднимании ребенка за ноги позвоночник образует равномерную дугу); б — при ограничении подвижности позвоночника он остается выпрямленным.

Рис. 6. Исследование разгибания позвоночника у детей: а — в норме (при поднимании ребенка за ноги позвоночник образует равномерную дугу); б — при ограничении подвижности позвоночника он остается выпрямленным.

Рис. 7. Симптом доски по Марксу (при поднимании за ноги больного, лежащего на спине, тело и ноги его сохраняют выпрямленное положение)

Рис. 7. Симптом доски по Марксу (при поднимании за ноги больного, лежащего на спине, тело и ноги его сохраняют выпрямленное положение)

Рис. 15. Рентгенограммы при повреждении поясничного (а), шейного (б) и грудного (в) отделов позвоночника: а (прямая проекция) — значительная деформация хрящевого диска со смещением II поясничного позвонка, блокирование тел II и III позвонков с окостенением связок (указано стрелкой): б (боковая проекция) — компрессионный перелом VI шейного позвонка в фазе консолидации, окостенение связок с образованием фиксирующего остеофита (указано стрелкой), синостозированные VI—VII шейные позвонки; в (боковая проекция) — компрессионные переломы VI—VIII грудных позвонков у ребенка (показаны стрелками).

Подвижность П. исследуют при сгибании, разгибании, наклонах в стороны и ротации. Наиболее подвижен шейный отдел П. При патологии в соответствующем отделе происходит ограничение его подвижности. Для суждения о нарушениях подвижности П. необходимо знать нормальную амплитуду движений в каждом отделе. Сгибание П.

происходит гл. обр. в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах. Суммарная амплитуда сгибания П.— ок. 90°, причем на шейный отдел приходится 40°. При сгибании нормальный П. образует плавную дугу (рис. 5,а), в то время как при патологии соответствующий отдел П. не участвует в сгибании, напр, в поясничном отделе сохраняется лордоз (рис. 5, б).

При исследовании амплитуды разгибания в положении стоя очень важно фиксировать таз путем давления на него сзади. Амплитуда разгибания П. в норме равна примерно 30°. Боковые наклоны П. исследуют при фиксированном тазе, что достигается, когда больной стоит с раздвинутыми на 50—60 см ногами. При боковых наклонах П.

отклоняется в сторону примерно на 60°. Ротационные движения П. в стороны возможны на 90°, причем на нижнегрудной и поясничный отделы приходится лишь 30°. Приведенные выше цифры амплитуды движений П. усреднены для молодых людей и меняются в зависимости от возраста больного и его физического развития.

Существенную информацию дает исследование больного в положении лежа. У ребенка, лежащего на животе, при пассивном разгибании П. можно выявить болевую точку в нем, а также определить наличие ригидности мышцы, выпрямляющей позвоночник (рис. 6). Ригидность ее можно определить и при положении больного на спине (рис. 7).

Для этого врач, обхватив ноги исследуемого в области голеностопных суставов, поднимает их вверх, спина при этом не сгибается (симптом доски Маркса). Важно выявление ограничений подвижности или болезненности при движениях в реберно-позвоночных суставах. Для этого больного просят глубоко подышать и в это время проверяют экскурсию ребер.

Методики рентгенол, исследования П. многообразны и применяются в зависимости от цели исследования. Наиболее простой и доступной методикой, с к-рой следует начинать исследование нормального и патологически измененного П., является рентгенография в прямой, боковой и косых проекциях. Для выявления патол, изменений в отдельных позвонках применяют прицельные снимки, томографию (см.

), компьютерную томографию (см. Томография компьютерная). Для выявления возможных патол, изменений в межпозвоночных дисках используют дискографию (см.), а для изучения связочного аппарата — лигаментографию (см.). С целью исследования состояния позвоночного канала проводят миелографию (см.). Для определения степени функциональной подвижности и возможного патол, смещения позвонков выполняют боковые рентгенограммы в состоянии максимального сгибания и разгибания соответствующего отдела П.

Патология

Пороки развития

По морфогенетической классификации В. А. Дьяченко, аномалии развития П. делятся на две группы: аномалии онтогенетического значения и аномалии филогенетического значения. К первой группе отнесены аномалии развития тел позвонков (расщелины, дефекты, клиновидные позвонки, платиспондилия, брахиспондилия и др.

Рис. 8. Прямая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: полное расщепление тел и дужек IV—V поясничных позвонков, уменьшение высоты левых половин этих позвонков, сколиотическая деформация позвоночника.

Рис. 8. Прямая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: полное расщепление тел и дужек IV—V поясничных позвонков, уменьшение высоты левых половин этих позвонков, сколиотическая деформация позвоночника.

Рис. 9. Больная с врожденной расщелиной позвонков: сколиотическая деформация позвоночника (точками обозначены остистые отростки позвонков), локальный избыточный рост волос в пояснично-крестцовой области.

Рис. 9. Больная с врожденной расщелиной позвонков: сколиотическая деформация позвоночника (точками обозначены остистые отростки позвонков), локальный избыточный рост волос в пояснично-крестцовой области.

Рис. 16. Рентгенограмма позвоночника при компрессионном переломе XI, XII грудных и I, II, III поясничных позвонков (боковая проекция): а — до лечения (поврежденные позвонки указаны стрелками); б — через 2 года после травмы и лечения (восстановлена высота тел позвонков — указано стрелками).

Врожденные расщелины позвонков встречаются во всех отделах П., но чаще в нижне-поясничном. Расщелина только дуг носит название spina bifida (см.), а полное расщепление позвонка (тела и дуги) — рахишизис. Рахишизис со срединным расположением щели может не сопровождаться деформацией П.; при асимметричном или косом расположении щели, особенно в сочетании с другими пороками развития позвонков в этом сегменте П. (напр.

Рис. 10. Препарат поясничного отдела позвоночника (вид сбоку): клиновидный полупозвонок (указан стрелкой).

Рис. 10. Препарат поясничного отдела позвоночника (вид сбоку): клиновидный полупозвонок (указан стрелкой).

Рис. 11. Прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника: альтернирующие клиновидные полупозвонки (указаны стрелками).

Рис. 11. Прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника: альтернирующие клиновидные полупозвонки (указаны стрелками).

Рис. 12. Прямая рентгенограмма поясничных позвонков: бабочковидный позвонок, состоящий из «активного» полупозвонка (1) и «неактивного» (2) полупозвонка (не имеет верхней замыкающей костной пластинки).

Рис. 12. Прямая рентгенограмма поясничных позвонков: бабочковидный позвонок, состоящий из «активного» полупозвонка (1) и «неактивного» (2) полупозвонка (не имеет верхней замыкающей костной пластинки).

Клиновидные позвонки и полупозвонки могут локализоваться в любом отделе П., но обычно наблюдаются на границе отделов. Чаще встречаются боковые клиновидные полупозвонки. Типичный клиновидныи полупозвонок (рис. 10) состоит из полутела, поперечного отростка и полудуги с суставным отростком. В грудном отделе П.

полупозвонок несет добавочное ребро. Встречаются одиночные, двойные и множественные клиновидные полупозвонки. Если два полупозвонка располагаются с противоположных сторон П. на разной высоте (через 2—3 нормальных позвонка), их называют альтернирующими (рис. 11). Поскольку рост позвонков в высоту происходит за счет эпифизарных пластинок (прилежащих к верхней и нижней поверхностям тел позвонков), при одностороннем расположении боковых полупозвонков сколиотическое искривление П. (см.

Сколиоз) более выражено. Даже при наличии одного полупозвонка, если он имеет две эпифизарных пластинки («активный» полупозвонок по И. А. Мовшовичу), искривление П. склонно к прогрессированию. При наличии «неактивных» полупозвонков (они имеют по одной эпифизарной пластинке) искривление П. не прогрессирует.

Это особенно хорошо видно при наличии так наз. бабочковидного позвонка, состоящего из одного активного, а другого неактивного полупозвонка (рис. 12). Однако прогрессирование искривления П. связано не только с активностью полупозвонка,— процесс этот более сложен и обусловлен сочетанием целого комплекса факторов.

Платиспондилия и брахиспондилия. Платиспондилия характеризуется расширением тела позвонка в поперечнике, а брахиспондилия — уменьшением его по высоте, уплощением и укорочением. Сочетание указанных -видов деформации носит название «платибрахиспондилия». Подобная деформация характерна для болезни Кальве (см.

Пороки развития суставных отростков, как правило, наблюдаются в поясничном и крестцовом отделах П. и проявляются в следующих формах: аномалии положения суставных поверхностей суставных отростков по отношению к сагиттальной плоскости, аномалии величины одного из отростков, аномалии сочленения суставного отростка с дугой соседнего позвонка, отсутствие суставных отростков и т. д.

Рис. 17. Схематическое изображение смещения атланта при повреждении шейного отдела позвоночника: а — передний трансдентальный подвывих атланта (при переломе зуба II шейного позвонка); б — передний транслигаментозный вывих атланта (при разрыве связок и без перелома зуба II шейного позвонка).

Эти аномалии обычно не ведут к деформации П., однако создают неблагоприятные статико-ди-намические условия, способствующие более раннему развитию здесь остеохондроза (см.) и деформирующего спондилоартроза (см.). В пояснично-крестцовом сегменте П. встречается еще ряд пороков развития. Среди них следует обратить внимание на спондилолиз и спондилолистез (см.).

Рис. 13. Препарат нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника: врожденный синостоз тел позвонков в грудном отделе (указан стрелками), выраженный кифоз.

Рис. 13. Препарат нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника: врожденный синостоз тел позвонков в грудном отделе (указан стрелками), выраженный кифоз.

Врожденные синостозы (блокирование, конкресценция) позвонков наблюдаются во всех отделах П. Они могут быть полными и частичными. При полном синостозе (см.) блокированными оказываются тела, дуги и отростки позвонков, при частичном — только тела или только дуги. При полном синостозе существенной деформации позвоночника не наступает.

сзади тела позвонков на определенной стадии эмбрионального развития уже разделены сформировавшимся диском, а спереди они еще имеют общую структуру. И если на этой стадии (5—7-й нед. эмбриогенеза) развитие П. остановится, образуется передний синостоз позвонков. Типичным примером полного распространенного синостоза шейного отдела позвоночника является синдром Клиппеля — Фейля (см. Клиппеля — Фейля болезнь).

Врожденные синостозы позвонков часто ведут к развитию в сравнительно раннем возрасте деформирующего спондилоартроза (см.) выше и ниже блокированных позвонков вследствие усиленной функциональной нагрузки.

Os odontoideum — порок развития, связанный с неслиянием точки окостенения зубовидного отростка осевого позвонка с телом последнего. Этот порок развития П. является потенциальной причиной нестабильности верхней части шейного отдела П. Отсутствие костной связи зуба с телом осевого позвонка при травме легко приводит к трансдентальному вывиху атланта (см. ниже Повреждения). Очень редко наблюдается отсутствие зуба.

Рис. 18. Переднезадняя рентгенограмма верхних шейных позвонков (сделана через открытый рот): перелом зуба II шейного позвонка со смещением вправо (указан стрелкой — типичный перелом ныряльщика.

Шейные ребра — редко встречающийся порок развития. Обычно они сочетаются с другими пороками развития. Чаще они связаны с VII шейным позвонком. Могут быть размером от мало выраженного рудиментарного образования до сформировавшихся ребер, доходящих до грудины или спаянных своими передними концами с I ребрами.

У детей шейные ребра обычно не проявляют себя, у взрослых могут появляться симптомы раздражения плечевого сплетения и сдавления подключичной артерии — боли, парестезии, гипотрофия мышц конечности, ослабляется пульсация артерий на соответствующей руке. При стойких нервно-сосудистых расстройствах показано удаление ребра обязательно вместе с надкостницей.

При бессимптомном течении аномалий развития П. лечения не требуется. При развитии деформации П. или осложнений пороков развития (напр., спондилоартроза) применяют различные виды консервативного и оперативного лечения.

Повреждения

Повреждения возникают при различном механизме действия травмирующей силы на П. В основном это сгибание, сгибание в сочетании с вращением, разгибание и компрессия. Возможны изолированные повреждения связок, чаще всего межостистых и надостистой, переломы тел, дуг, отростков позвонков, повреждения межпозвоночных дисков, вывихи или переломовывихи позвонков.

Повреждение межостистых и надостистой связок нередко наблюдается в сочетании с переломом П. Чаще всего оно наблюдается в шейном, затем в средне- и нижнегрудном отделах.

При изолированном повреждении межостистых или надостистой связок П. наблюдается локализованная боль, при комбинации его с переломом позвонка, особенно дуги или остистого отростка, боль имеет иррадиирующий характер. При этом отмечается рефлекторное сокращение мышцы, выпрямляющей позвоночник, с резким ограничением подвижности травмированного отдела П.

Рис. 19. Схематическое изображение типичных (сгибательных) переломов позвонков: а — компрессионный перелом I степени с деформацией тела среднего (на рисунке) позвонка, б — многооскольчатый перелом тела позвонка, в — перелом тела и суставных отростков позвонка с подвывихом его — нестабильный переломовывих (стрелками показаны направления травмирующей силы).

, в поясничном отделе иногда четко выявляется «симптом вожжей» — напряжение этой мышцы, определяемое глазом в виде валиков по бокам остистых отростков. При пальпации в области разрыва межостистой связки боль определяется в межостистом промежутке, пальпация остистых отростков мало болезненна. При разрыве надостистой связки при пальпации часто определяется западение в области межостистого промежутка и расхождение остистых отростков, что хорошо видно на боковой рентгенограмме.

При сомнениях в наличии разрыва межостистых связок П. и при условии, что на рентгенограммах другие повреждения П. не определяются, можно с большой осторожностью прибегнуть к функциональной рентгенографии (боковые рентгенограммы в положении сгибания и разгибания П.). Для диагностики свежих повреждений межостистых связок может быть применен метод лигаментографии (см.).

Лечение изолированных повреждений межостистых и надостистой связок П. консервативное: новокаиновая блокада (по сторонам от остистых отростков) области повреждения, постельный режим на кровати со щитом. Иммобилизацию шейного отдела П. осуществляют валиками с песком или петлей Глиссона с грузом до 2 кг.

Операции

Рис. 26. Передний оперативный доступ к шейным позвонкам по Розанову: а — этап операции до рассечения превертебральной фасции, б — этап операции после рассечения превертебральной фасции; 1 — блуждающий нерв, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — общая сонная артерия, 4 — лопаточно-подъязычная мышца, 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6 — симпатический ствол, 7 — передняя продольная связка.

Рис. 26. Передний оперативный доступ к шейным позвонкам по Розанову: а — этап операции до рассечения превертебральной фасции, б — этап операции после рассечения превертебральной фасции; 1 — блуждающий нерв, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — общая сонная артерия, 4 — лопаточно-подъязычная мышца, 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6 — симпатический ствол, 7 — передняя продольная связка.

Рис. 27. Переднебоковой Чресплевральный доступ через седьмое межреберье к телам грудных позвонков: 1 — диафрагма, 2 — легкое, 3 — аорта, 4 — тела грудных позвонков , 5 — полунепарная вена, 6 — медиастинальная плевра (рассечена).

Рис. 27. Переднебоковой Чресплевральный доступ через седьмое межреберье к телам грудных позвонков: 1 — диафрагма, 2 — легкое, 3 — аорта, 4 — тела грудных позвонков , 5 — полунепарная вена, 6 — медиастинальная плевра (рассечена).

Рис. 28. Передний чрезбрюшной доступ к нижним поясничным позвонкам: а — этап операции: 1 — нижняя полая вена, 2 — аорта, 3 — III поясничный позвонок, 4 — брюшина; б — схема доступа к III и V поясничным позвонкам и углы обзора.

Рис. 28. Передний чрезбрюшной доступ к нижним поясничным позвонкам: а — этап операции: 1 — нижняя полая вена, 2 — аорта, 3 — III поясничный позвонок, 4 — брюшина; б — схема доступа к III и V поясничным позвонкам и углы обзора.

Операции на П. характеризуются сравнительно большой травматичностью, значительной кровопотерей, повышенной опасностью шока. Обезболивание осуществляется обычно с помощью эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием, обеспечивающего достаточную релаксацию мышц. Доступы к П. подразделяются на задние, заднебоковые, переднебоковые и передние.

Задние доступы применяют обычно для подхода к остистым отросткам и дугам позвонков и осуществляют путем линейного разреза по средней линии. Из этого же доступа после предварительной ламинэктомии (см.) могут быть выполнены некоторые вмешательства на задних отделах тел позвонков и межпозвоночных дисках.

Заднебоковые доступы выполняют чаще всего в грудном отделе в виде костотрансверзэктомии (см.) и в поясничном отделе — в виде люмбо-вертебротомии. Переднебоковые и передние доступы обеспечивают наилучший обзор при большинстве операций на телах позвонков и межпозвоночных дисках. В шейном отделе с этой целью обычно используют доступы Бургхардта и Розанова (рис.

26), различающиеся отношением к мышцам и сосудисто-нервному пучку шеи. В грудном отделе применяют торакотомию (см.), обычно правостороннюю, на уровне пятого — седьмого межреберий с транс- или экстраплевральным (так наз. экстраплевральный пневмолиз) обнажением тел позвонков и межпозвоночных дисков (рис. 27).

В поясничном отделе переднебоковые доступы обеспечиваются различными вариантами люмботомии (см.), из к-рых чаще других применяют доступы по Саутвику—Робинсону, Чаклину, Митбрейту. Пояснично-крестцовый отдел обнажают спереди с помощью доступа Мюллера — нижнесрединной лапаротомии (см.) — с рассечением париетальной брюшины под мысом и обнажением пораженных позвонков Lv — ST (рис. 28).

Рис. 29. Схематическое изображение резекции тел позвонков при туберкулезном спондилите с последующим передним спондилодезом: а — пораженный сегмент, состоящий из двух тел позвонков (пунктирной линией обозначена граница резекции); б — трансплантат внедрен в послеоперационный дефект, блокирует пораженный участок позвоночника (окантован сплошной линией).

Рис. 29. Схематическое изображение резекции тел позвонков при туберкулезном спондилите с последующим передним спондилодезом: а — пораженный сегмент, состоящий из двух тел позвонков (пунктирной линией обозначена граница резекции); б — трансплантат внедрен в послеоперационный дефект, блокирует пораженный участок позвоночника (окантован сплошной линией).

Общепринятой классификации операций на П. нет. Они могут быть условно разделены, соответственно целям и техническим особенностям, на радикальные, декомпрессивные, корригирующие, стабилизирующие, вспомогательные (паллиативные). Показанием для радикальных операций являются некоторые воспалительные процессы (спондилит), опухолевые и паразитарные поражения (эхинококк).

Радикальные операции выполняют в виде некрэктомии (см.) или резекций тел позвонков, при к-рых удаляют не только некротические массы, но и иссекают соседние с ней условно интактные ткани, резецируют межпозвоночные диски (рис. 29). Возможна также резекция отростков позвонков при их поражении, напр, остеомиелитом.

Резекции более радикальны, чем некрэктомии, но нередко они усугубляют нарушение опороспособности позвоночника, без того нарушенной патол, процессом. Поэтому их обычно дополняют стабилизирующими операциями. Операции, по технике аналогичные радикальным, могут выполняться при нек-рых переломах П. Они заключаются в удалении свободных отломков тел позвонков и разрушенных межпозвоночных дисков.

Декомпрессивные операции предназначены для устранения сдавления спинного мозга и его элементов. Наиболее типичные декомпрессивные операции — ламинэктомия и ее производная — гемиламинэктомия (удаление половины дуги позвонка). Последняя в сочетании с радикальным вмешательством на телах позвонков носит название «антерогемиламинэктомия» или «рахиотомия по Седдону».

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

В качестве декомпрессивной операции иногда используют транспозицию спинного мозга. Напр, при сколиозе, осложненном парезом или параличом, могут быть резецированы половины дуг с вогнутой стороны. Спинной мозг при этом перемещают в более прямое ложе, для уменьшения его натяжения и устранения неврол, нарушений.

Рис. 30. Задняя клиновидная вертебротомия (стрелками указаны проекции плоскостей, о граничивающие резецируемый участок).

Рис. 30. Задняя клиновидная вертебротомия (стрелками указаны проекции плоскостей, о граничивающие резецируемый участок).

Корригирующие операции имеют целью исправление деформаций П. и сводятся к нарушению его непрерывности (полному или частичному) с помощью соответственно вертебрэктомии (удаление всего позвонка), вертебротомии (рассечение или иссечение части позвонка, рис. 30) или дискотомии (рассечение диска). В последующем производят одномоментную или постепенную коррекцию искривления (реклинацию) с одновременной или отсроченной стабилизацией П. Реклинацию осуществляют с помощью этапных гипсовых повязок (см. Редрессация) либо специальных дистракторов (см. Ортопедический инструментарий).

Рис. 31. Фиксация позвоночника при переломе тела позвонка с помощью фиксатора-стяжки Цивьяна — Рамиха.

Рис. 31. Фиксация позвоночника при переломе тела позвонка с помощью фиксатора-стяжки Цивьяна — Рамиха.

Для стабилизации применяют костно-пластические операции, в частности спондилодез (см.), или специальные металлические фиксаторы. При нек-рых переломах П. для стабилизации используют лавсановую ленту, фиксатор-стяжку Цивьяна — Рамиха (рис. 31), а также различные пластины, пружины и другие устройства.

Паллиативные операции имеют целью ликвидировать какие-либо неблагоприятные последствия патол, процесса без вмешательства на основном очаге, напр, удаление межпозвоночного диска (см. Дискэктомия), выпавшего в просвет позвоночного канала, при остеохондрозе, задний спондилодез при консервативном лечении туберкулезного спондилита.

Актуальные проблемы лечения осложненных повреждений позвоночника, под ред. Н. И. Хвисюка, с. 55, М., 1979;

Андрианов В. Л. и Волков М. В. Опухоли и опухолеподобные диспластические процессы в позвоночнике у детей, Ташкент, 1977; Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Богданов Ф. Р., Рокитянский В. И. и Финогенов С. Н. Физические методы лечения в травматологии и ортопедии, с.

142, Киев, 1970; Булдакова Г. Е. Физиотерапия и лечебная гимнастика в комплексном лечении повреждений позвоночника, в кн.: Травмат, и ортоп., под ред. Л. П. Сокова и др., с. 57, Барнаул, 1972; Дьяченко В. А. Аномалии развития позвоночника в рентгено-анатомическом освещении, М., 1949; он же, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, М., 1958; Жеденов В. Н.

Сравнительная анатомия приматов (включая человека), с. 65, М., 1962; Зацепин С. Т. и Бурдыгин В. Н. Остеоидная остеома позвоночника, Ортоп, и травмат., № 12, с. 4, 1979; Илизаров Г. А. и Мархашов А. М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки: клиническое и анатомо-экспериментальное исследование, Челябинск, 1981; Каплан А. В.

Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Кныш И. Т. и Волох Г. С. Диагностика и лечение первичных костных опухолей крестцово-копчиковой области, Вестн, хир., т. 110, № 5, с. 50, 1973; Коларж Я. и др.

Рис. 20. Головодержатель по Виленскому (из вспененного полиэтилена).

Первичные опухоли позвоночника, Вестн, рентгенол, и радиол., No 3, с. 12, 1980; Корж А. А., Талышинский Р. Р. и Хвисюк Н. И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам, М., 1968; Корнев П. Г. Костно-суставной туберкулез, М., 1953; Майкова-Строганова В. В. и Финкельштейн М. А. Кости и суставы в рентгеновском изображении, т. 2, Л., 1952; Маркс В. О.

Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; Митбрейт И. М. Спондилолистез, М., 1978; Мовшович И. А. Сколиоз, М., 1964; Мовшович И. А. и Виленский В.Н. Полимеры в травматологии и ортопедии, с. 115, М., 1978; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Рохлин Д. Г.

Рентгенодиагностика заболеваний суставов, ч. 1—2, Л., 1939 — 1940; Селиванов В. П. и Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков, М.,1971; Старикова М. Н. и др. Наш опыт комплексного лечения больных компрессионными неосложненными переломами позвоночника, в кн.: Патология позвоночника, под ред. М. Прейсаса, с.

230, Вильнюс, 1971; Тагер И. Л. и Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, М., 1971, библиогр.; Тагер И. Л. и Мазо И. С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков, М., 1979, библиогр.; Умяров Г. А. и Андрианов В. Л. Остеобластокластома позвоночника у детей, Ортоп, и травмат., № 6, с. 47, 1968;

Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Хрисанфова E. Н. Эволюционная морфология скелета человека, с. 5, М., 1978; Цивьян Я. Л. Хирургия позвоночника, М., 1966; он же, Повреждения позвоночника, М., 1971; он же, Оперативное лечение горбов, М., 1973; Цывкин М. В.

Аневризматическая костная киста позвоночника, Вопр, нейрохир., № 6, с. 43, 1974; он же, Хирургическое лечение гемангиом позвоночника, в кн.: Вопр, костной онкол., под ред. М. В. Волкова и С. Т. Зацепина, ч. 1, с. 139, М., 1977; Чепой В. М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника, М., 1978; Юмашев Г. С. и Дмитриев А. Е.

О диагностике повреждений связочного аппарата позвоночника, Вестн. хир., т. 106, № 5, с. 77, 1971; Brocher J. E. W. Die Wirbelsaulenleiden und ihre Differentialdiagnose, Stuttgart, 1962; Griffin J. B. Benign osteoblastoma of thoracic spine, J. Bone Jt Surg., v. 60-A, p. 833, 1978; Jeddi M. Contribution h l’6tude clinique et radiologique des tumeurs malignes primitives du rachis chez l’enfant, Lyon, 1969; Kohler R.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Contrast examination of the lumbar interspi-nous ligaments, Acta radiol. (Stockh.), v. 52, p. 21, 1959; Raycroft J. F., Hockman R. P. a. Southwick W. O. Metastatic tumors involving the cervical vertebral, surgical palliation, J. Bone Jt Surg., v. 60-A, p. 763, 1978; Rissanen P. M. The surgical anatomy and pathology of the supraspinous and interspinous ligaments of the lumbar spine with special reference to ligament ruptures, Copenhagen, 1960; SchmorlG. u. Junghanns H.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector