Стероидный Вторичный остеопороз.Актуальные проблемы

Препараты кальция

В настоящее время остеопороз рассматривается как кальципеническое состояние. Поэтому кальций и сегодня — наиболее распространенное вещество для профилактики и лечения остеопороза.

При обследовании более 3000 пациентов, получавших остеопротекторы по поводу лечения остеопороза в Пензе, отмечено, что больные получали самые различные препараты, но чаще: карбонат Са, цитрат Са, фосфат Са, аскорбат Са и др. Широко используется как моно, так и комбинированная терапия препаратами («Идеос», «Кальцемин АДВАНС», «Кальций Dз НИКОМЕД», «Альфадол кальция», «Карбонат кальция», «Цитракал» и др.).

Са необходим для минерализации костей, способствует увеличению пиковой массы костной ткани, обладает антирезорбтивным потенциалом, способствуя увеличению уровня ионизированного кальция. Регулярный длительный прием препаратов кальция в достаточной дозе не только тормозит костную резорбцию, но и снижает риск переломов костей.

Однако доказано, что эффективность данных препаратов минимальна, если уровень половых гормонов остается пониженным, так как именно они обеспечивают должное усвоение препаратов, направленных на восстановление минеральной плотности костей.

Недостаток препаратов кальция:

    1. Все препараты кальция в изолированном виде обладают малой терапевтической активностью при лечении и профилактике остеопороза.
    2. Для получения клинического эффекта необходимо длительно назначать большие дозы препарата. При этом Са совсем не обязательно откладывается в остеопоротические участки костной ткани.
    3. При длительном приеме этих препаратов кальций может поступать не только в кости, но и в другие органы и системы, может кальцифицировать мелкие и крупные сосуды, образовывать камни в почках и др. органах.

Препараты, стимулирующие костеобразование

  • Фториды (натрия фторид, монофлуорофосфат)
  • Анаболические стероиды
  • Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
  • Пептид (1-34) ПТГ
  • Простагландин Е2
  • Соматотропный гормон

Препараты, ингибирующие резорбцию кости (антирезорбенты)

  • Кальций
  • Витамин D и его активные метаболиты
  • Тиазидные диуретики
  • Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
  • Кальцитонин
  • Бисфосфонаты (кислота этидроновая, клодроновая, памидроновая, алендроновая, тилудроновая)
  • Анаболические стероиды (нандролон, станозолол, оксандролон и др.)
  • ЗГТ (эстрогены, прогестагены, комбинированные препараты и др.)
[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Первичная профилактика остеопороза

М.Ю. Сергеева-Кондраченко, О.В. Струкова-Джоунс

Немного глюкокортикоидов, как стакан вина,

Могут быть полезными многим (пациентам).

Много глюкокортикоидов, как бутылка вина, – вредны всем.Т. Пинкус

Стероидный (глюкокортикостероидный) остеопороз вызывается патологическим повышением эндогенной продукции глюкокортикоидов (ГК) надпочечниками или возникает при введении синтетических аналогов ГК, широко применяемых при многих заболеваниях и состояниях чаще всего в качестве иммунодепрессантов и противовоспалительных средств.

trusted-source

При экзогенном гиперкортицизме (в результате терапевтического применения ГК) остеопороз развивается у 30-50% больных, его частота и выраженность зависят от длительности ГК-терапии и суммарной дозы препарата, а также возраста и массы тела больного, но мало зависят от способа введения (перорально, внутримышечно, путем ингаляции или внутрисуставно).

При эндогенном гиперкортицизме (синдром или болезнь Иценко-Кушинга) остеопороз выявляют у 50-95% больных. При этих заболеваниях эндогенная продукция кортикостероидов увеличивается в 4-10 раз по сравнению с нормой. Хроническое действие высоких концентраций эндогенного кортизола ведет к остеопении, остеопорозу, переломам.

Кроме того, ГК применяются в клинике при лечении многих заболеваний. Полагают, что осложнения при стероидной терапии развиваются в 20-100% случаев и зависят от длительности, вида, гормонотерапии и индивидуальной чувствительности к ГК. Наиболее серьезным в плане инвалидизации и смертности считают стероидный ОП, возникающий, по разным данным, в 5-10 % случаев (Смаков Г. М.).

Частота возникновения патологических переломов у больных, получающих системные ГК, 30-50% (Aurdan M. D., Скрипникова И. А.). До сих пор дискутируется минимальная доза ГК, вызывающая изменения в костной ткани (см. рис. 5). Некоторые авторы (Rondier J., Скрипникова И. А., Дженнари К.) полагают, что клинически выраженный ОП развивается при приеме надфизиологических доз ГК, превышающих 7,5 мг эквивалента преднизолона в сутки. Eastell D.

утверждает, что риск переломов у лиц, получающих 7,5 мг преднизолона в сутки, вдвое выше по сравнению с контрольной группой лиц, не получавших ГК. Относительно дозы в 2,5-5 мг существуют статистически недостоверные и противоречивые данные (Скрипникова И. А.) Не существует единого мнения относительно длительности ГК терапии, приводящей к развитию клинически выраженного ОП. Eastell D.

Стероидный Вторичный остеопороз.Актуальные проблемы

Для стероидного остеопороза прежде всего характерно поражение костей осевого скелета – тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа, развитие асептического некроза головки бедренной кости. Последний чаще встречается при экзогенном гиперкортицизме.

Рис. 5. Риск переломов при лечении глюкокортикоидами

Факторы риска стероидного остеопороза. Существуют определенные факторы риска, усугубляющие развитие стероидного ОП. Полагают, что изящные, небольшого роста женщины со светлой кожей (особенно из стран Азии и Северной Европы), бездетные или имеющие только одного или двух детей, с семейным анамнезом переломов позвоночника и шейки бедра и курящие, имеют более высокий риск развития остеопоротических переломов (Деквайкер Я.).

ГК индуцированный ОП чаще развивается у женщин постменопаузального возраста со сниженным эстрогеновым фоном. Стероидному ОП чаще подвержены дети, поскольку в связи с ускоренными метаболическими процессами детский организм раньше реагирует на гормональное вмешательство, и лица старше 50 лет. Гипогонадизм, ранняя длительная менопауза утяжеляют течение стероидного ОП (Raid I.R.).

Курение, способствуя развитию ранней менопаузы женщин, увеличивает риск развития ГК индуцированого ОП. Низкая физическая активность больных, получающих ГК, может быть следствием стероидной миопатии или тяжести общего состояния — в любом случае ограничение подвижности усугубляет патологический процесс в кости . Eastell D. полагает, что астеническое телосложение является фактором риска развития стероидного ОП.

Патогенез стероидного остеопороза является сложным и зависит от различных эффектов ГК на костный метаболизм и фосфорно-кальциевый обмен. ГК угнетают костеобразование, способствуют потере кальция с мочой и снижению абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте, уменьшают продукцию половых стероидов, тем самым снижая их анаболический эффект на кость.

Большинство авторов склоняются к мнению, что ГК вызывают отрицательный баланс кальция в организме, влияя на кальцийрегулирующую систему, главными представителями которой являются «кальцитропные гормоны»: кальцитонин, 1,25 дигидроксивитамин D и паратгормон (Jones G.D.), в чем проявляется системное действие ГК.

Рис. 6. Схема патогенеза стероидного остеопороза

ГК вызывают распад в кишечной клетке 1,25(ОН)2 витамина D3 до неактивных метаболитов, к которым энтероциты нечувствительны, или способствуют ускоренному катаболизму активных метаболитов витамина D3. Кроме энтероцитов, клетками-мишенями для активных метаболитов витамина D является эпителий почечных канальцев, в которых под его влиянием увеличивается реабсорбция ионов кальция и фосфора.

Мальабсорбция солей кальция запускает «вторичный гиперпаратиреоидизм», действие ПТГ направлено в этом случае на нормализацию ионного состава крови и предупреждение развития гипокальциемии (Auran M. D., Adami S. D., Hosking D. J.). ПТГ посредством специфических рецепторов на остеобластах вызывает их активацию.

Запуск деятельности остеокластов происходит вторично под влиянием особого водорастворимого фактора, вырабатываемого остеобластами. Показано, что уже через 30 минут после введения ПТГ наблюдается увеличение активности и количества остеобластов в костной ткани, но при обязательном присутствии культуры остеобластов.

Действие ПТГ на костную ткань проявляется мобилизацией ионизированного кальция и переходом его из кости во внеклеточную жидкость. При достаточно длительном воздействии повышенной концентрации ПТГ наряду с деминирализацией костной ткани наблюдается деструкция органического матрикса кости, в связи с чем возрастает экскреция оксипролина (маркер коллагенолиза) с мочей (Ковалев Д.И.).

Возможна прямая стимуляция синтеза ПТГ глюкокортикоидами, что показано в опытах с культурой ткани железы при добавлении кортизола (Бабарыкин Д. А.).

Кальцитонин является главным функциональным антагонистом ПТГ. Вопрос о влиянии ГК на секрецию кальцитонина парафолликулярными клетками щитовидной железы у больных изучен мало (Бабарыкин Д. А.)

К системным эффектам ГК относят также их угнетающее действие на выработку половых гормонов, синтез которых контролируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. Повышение содержания ГК в крови приводит к снижению выработки кортиколиберинов и АКТГ, опосредующих синтез эстрогенов и андрогенов, оказывающих протективное действие на кость.

Таким образом, ГК вмешиваются в кальцийрегулирующую систему, приводя к сдвигам метаболических процессов в костной ткани в сторону резорбции.

Необходимо отметить и двухфазность местного влияния ГК на обменные процессы в костной ткани: в физиологических концентрациях стероиды обладают анаболическим эффектом, а при длительном воздействии надфизиологических доз вызывают катаболические процессы.

Не существует однозначного мнения о способности разных препаратов ГК индуцированного ОП. Rondier J. полагает, что все системные ГК в эквивалентных дозах способны вызывать ОП в одинаковой степени, отличается лишь индивидуальная чувствительность клеток костной ткани к гормонам, Chen T. J. распределяет ГК по их способности вызывать ОП следующим образом триамсинолон {amp}gt;

По поводу действия ИГК на костный метаболизм на страницах современной научной литературы развернута живая дискуссия (см. рис. 7). Трудность оценки влияния ИГК на кость заключается в том, что большинство пациентов, получающих эти препараты, уже так или иначе принимали короткие или длинные курсы гормонотерапии, которые должны были отразиться на костной ткани.

Рис. 7. Механизм системной биодоступности ИГКС по D. Allen

Клиника. У взрослых больных со стероидным остеопорозом наблюдается уменьшение роста на 2-10 см, а при большей длительности заболевания – на 10-15 см; одновременно увеличивается грудной кифоз и происходит наклон таза спереди. Если болезнь начинается в детском возрасте, то отмечается значительное замедление темпов роста.

Развитие стероидного остеопороза характеризуется медленным нарастанием потери костной массы и деформацией позвонков и длительное время может протекать бессимптомно. Для стероидного остеопороза характерны переломы ребер, проявляющиеся болями в грудной клетке. Болевой синдром объясняют костными микропереломами и раздражением периоста. При развитии асептического некроза головок бедренных костей у больных нарушается походка – она становится «утиной».

Диагностика. Стандартная рентгенография является наиболее доступным рентгенологическим методом диагностики стероидного ОП. Наиболее информативными для диагностических исследований считают снимки области таза, позвоночника, лучезапястного и голеностопных суставов, кисти, черепа, при этом учитывают изменение соотношения между диаметром кости и толщиной расширения костномозгового канала, повышение прозрачности костей, истончение костных трабекул и замыкательных пластинок суставных впадин.

В телах позвонков выявляют повышенную контрастность замыкательных пластинок и вертикальную исчерченность за счет утолщения остаточных, наиболее загруженных трабекул. В тяжелых случаях остеопороз выдают его осложнения: изменение высоты и формы тел позвоночника за счет компрессии и даже переломов. Считают (Родионова С. С.

), что для стероидного ОП характерна деформация позвонков по типу «рыбьих», а клиновидное изменение встречается реже. При стероидном ОП на рентгенограммах также встречаются зернистые очаги просветления в костях черепа и кистей рук. Обзорная рентгенограмма позволяет выявить стероидный ОП при потере костного вещества на 30-40% (Лепарский Е. А., 1996 г.), что, конечно же, указывает на невозможность ранней диагностики при помощи этого метода.

Комбинированное лечение остеопороза

Стероидный Вторичный остеопороз.Актуальные проблемы

Экспериментальные препараты (антагонисты интегрина, ингибиторы протонного насоса, амилин).

«Идеальным» можно считать препарат, отвечающий следующим требованиям:

  • повышает МПК различных участков скелета независимо от возраста больных (как мужчин, так и женщин);
  • снижает риск развития и частоту переломов костей скелета (в первую очередь шейки бедренной кости и компрессионных переломов тел позвонков);
  • не нарушает нормальной структуры костей;
  • не вызывает серьезных побочных явлений;
  • хорошо переносится больными;
  • имеет удобный способ применения и дозирования;
  • экономически выгоден;
  • хорошо комбинируется с другими лекарственными препаратами;
  • позитивно влияет на сопутствующую патологию (атеросклероз и др.).

Стандартная оценка эффективности каждого антиостеопоретического препарата у больного ревматологического профиля (на фоне комплексной терапии с помощью НПВП, базисных средств, ГКС и др.) должна включать:

  • эффективность препарата в устранении болевого синдрома (характеризовалась динамикой болевого синдрома, выражаемого болевым индексом);
  • эффективность препарата в восстановлении функционального статуса больных (динамика показателей суставного индекса, Стэнфордской анкеты состояния здоровья, индексов кистевой силы, скорости прохождения 15 м);
  • вероятность возникновения новых переломов (выражаемая в %);
  • вероятность возникновения побочных эффектов с анализом их влияния на органы и системы, показаниями для прекращения лечения (%), а также негативным влиянием на стандартные схемы терапии ревматических болезней суставов.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Восстановление нарушенного кальциевого баланса

Универсальным подходом к профилактике остеопороза является восстановление нарушенного кальциевого баланса в сторону повышения всасывания в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Диета с повышенным содержанием кальция – необходимый компонент комплексного лечения. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр, в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные орехи, грецкие орехи и т.д.

Наряду с диетой при наличии факторов риска развития остеопороза необходим дополнительный прием препаратов кальция, которые смогут компенсировать его дефицит. У больных с диагностированным остеопорозом суточные дозы кальция, принимаемого дополнительно к пище, должны составлять 1500-2000 мг; для профилактики остеопении у больных, принимавших ГКС, – 1000-1500 мг, причем дозы могут варьировать в зависимости от ряда факторов.

Наиболее часто применяют следующие препараты кальция.

Содержание элементарного кальция в его некоторых солях

Соль кальция

Содержание элементарного кальция, мг/1000 мг соли

Глицерофосфат

191

Гпюконат

90

Карбонат

400

Лактат

130

Хлорид

270

Цитрат

211

Эффективность кальциевых препаратов зависит от их биоусвояемости (самая низкая – у хлорида и глюконата кальция, выше – у карбоната и фосфата, наиболее высокая – лактата и цитрата кальция).

Поскольку в ночное время потеря минеральных компонентов костью ускорена (циркадное ускорение резорбтивных процессов в кости), целесообразно принимать препараты кальция вечером, что предотвратит этот процесс во второй половине ночи.

Суточные дозы кальция, рекомендуемые больным, принимавшим ГКС, при угрозе развития остеолений

 Возраст Дозы, мг
Дети:

1 год-10 лет
11-18 лет

600-800
1200-1500

Взрослые:

мужчины
женщины
получающие эстрогены
получающие витамин D

1000-1500
1500-2000
1000-1200
800-1200

Необходимо помнить, что при повышенном потреблении кальция имеется определенный риск развития мочекаменной болезни, коррелирующий с повышением дозы препарата (особенно при использовании доз выше 2000 мг/сут). Практическим врачам следует рекомендовать таким пациентам увеличить прием жидкости (1,2-1,5 л/сут).

Усвоению кальция способствуют лактоза, лимонная кислота, белковый рацион, фосфор, магний. Ухудшают усвоение кальция избыточное количество жиров, недостаток белков, голодание, строгое вегетарианство, недостаток магния, фосфора и витамина D, продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шавель, ревень, шпинат, свекла, шоколад), заболевания органов пищеварения (гастрит, энтерит, колит, пеп-тическая язва), заболевания поджелудочной железы (сахарный диабет, панкреатит), желчного пузыря и желчных путей, щитовидной железы (зоб, тиреотоксикоз, тиреоидит), гинекологические заболевания, особенно связанные с эндокринной патологией, некоторые препараты, особенно ГКС (преднизолон, бетаметазон, дексаметазон), левотироксин и др.

Стероидный Вторичный остеопороз.Актуальные проблемы

Важную роль в оптимизации ведения больных с остеоартрозом с угрозой развития или уже развившимся остеопеническим синдромом играют витамины.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

4.3. Остеопатии эндокринного генеза

М.Ю. Сергеева-Кондраченко

Остеопороз при нарушениях функции щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы участвуют в физиологической регуляции процессов роста, включая рост костей в пубертатном периоде и процесс костного ремоделирования в последующей жизни. Накоплено значительное число данных, демонстрирующих прямое действие тиреоидных гормонов – тироксина и трийодтиронина — на костную ткань. Во всех участках костной и хрящевой ткани обнаружена экспрессия их рецепторов как в остеобластах, так и в остеокластах.

Остеопороз при гипертиреозе. Гипертиреоз ведет к повышению костного обмена за счет увеличения количества остеокластов и резорбционных поверхностей, а также нарушения соотношения резорбционных и костеобразующих пространств. Увеличение резорбции костной ткани, вероятно, является причиной гиперкальциемии, которая встречается почти у 50% больных тиреотоксикозом, в то время как уровни ПТГ и 1,25(ОН)2D3 снижены и уменьшена кишечная абсорбция кальция.

Гипертиреоз обуславливает усиление остеобластической функции, что выражается в увеличении в крови содержания остеокальцина и повышении активности ЩФ. Однако усиление костеобразования при этом не компенсирует резкого повышения костной резорбции. В результате уменьшается костная масса и МПКТ в проксимальных отделах бедренной кости и позвоночнике (особенно у женщин).

Остеопенический синдром развивается у больных с диффузным и смешанным токсическим зобом и токсической аденомой вследствие значительного повышения секреции тиреоидных гормонов. Не меньшее влияние могут оказать и синтетические аналоги тиреоидных гормонов, применяемые при клинической картине гипотиреоза, к частым причинам которого относятся аутоиммунный тиреоидит и тиреоидэктомия.

Стероидный Вторичный остеопороз.Актуальные проблемы

При избытке тиреоидных гормонов наиболее подвержены остеопорозу женщины в период менопаузы, больные с длительно нелечившимся эндогенным тиреотоксикозом и лица, получающие тиреоидные гормоны в супрессивных дозах (более 150 мкг тироксина в день после операции по поводу рака щитовидной железы).

Диагностика. У пациентов с декомпенсированным тиреотоксикозом, особенно у пожилых женщин, обнаруживается гиперкальциемия, возникающая, по-видимому, в результате повышения резорбции костной ткани, хотя одновременно под действием тиреоидных гормонов происходит увеличение почечного клиренса кальция, и нарушается его всасывание в кишечнике.

Длительный избыток в организме тиреоидных гормонов влияет на уровень кальцийрегулирующих гормонов: показано снижение секреции ПТГ и кальцитонина, имеются указания на недостаточность кальцитриола, связанную со снижением его образования в почках. При анализе показателей костного обмена у больных с гипертиреозом выявлено повышение активности щелочной фосфатазы и остеокальцина.

По данным измерения МПКТ (методом DEXA), остеопения у больных тиреотоксикозом выявляется в проксимальных отделах бедренной кости, но не в позвоночнике. Степень ее выраженности достоверно отрицательно коррелировала с длительностью заболевания. Показатели МПКТ у больных тиреотоксикозом представлены на рис. 8.

Рис. 8. Показатели МПКТ у больных тиреотоксикозом

Пациенты с избыточной продукцией тиреоидных гормонов относятся к группе риска по возникновению переломов, особенно шейки бедра. Наиболее подвержены переломам женщины в постменопаузе с рецидивирующим течением тиреотоксикоза. Исследования показали, что наличие тиреотоксикоза в анамнезе повышает риск возникновения переломов в постменопаузе у женщин в 2,4 раза по сравнению с теми, кто не перенес этого заболевания.

Лечение. Прогноз в отношении остеопенического синдрома зависит от успеха терапии основного заболевания, которая должна быть направлена на полное его излечение. Длительная неполная ремиссия тиреотоксикоза, рецидивирующее течение приводят к дальнейшему снижению костной массы и прочности кости и, как правило, к переломам.

Сниженная МПКТ у больных тиреотоксикозом может восстанавливаться после достижения стойкого эутиреоидного статуса, но остается открытым вопрос о сроках восстановления. Во многих работах показано, что у молодых женщин и мужчин, а также у женщин в пре- и постменопаузе с ремиссией тиреотоксикоза сохраняются явления остеопении в течение 3-5 лет, в связи с чем рекомендуется назначение пациентам препаратов остеотропного ряда: препаратов кальция, активных метаболитов витамина D, кальцитонина и бисфосфонатов.

Остеопороз при гипотиреозе. Снижение функции щитовидной железы влияет на костный метаболизм. Частота гипотиреоза увеличивается с возрастом. По некоторым данным, заболеванию подвержено 2,7% мужчин и 7,1% женщин старше 60 лет.

У больных с гипотиреозом без лечения выявляются нарушения кальциевого метаболизма: отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреции его с мочой. Повышен уровень ПТГ и 1,25(ОН)2D3. У пациентов с гипотиреозом замедлено костное ремоделирование – в 2-3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла – костной резорбции и костного формирования. Изменения опорно-двигательной системы у больных гипотиреозом представлены на рис. 9.

Рис. 9. Изменения опорно-двигательной системы при гипотиреозе

При оценке МПКТ наиболее существенные изменения обнаруживаются у больных с врожденным гипотиреозом и в случаях послеоперационного гипотиреоза. Показатели МПКТ у больных гипотиреозом представлены на рис. 10.

Рис. 10. Показатели МПКТ у больных тиреотоксикозом

На развитие остеопении при гипотиреозе в пременопаузальном возрасте у женщин оказывает влияние длительность тиреоидной терапии и ранний возраст ее начала, а также перенесенный тиреотоксикоз в анамнезе.

Таким образом, при заболеваниях щитовидной железы, характеризующихся избытком или недостатком продукции тиреоидных гормонов, происходит нарушение процессов ремоделирования костной ткани, в первом случае с усилением костного обмена, во втором – с его снижением, но в обоих случаях возможно развитие остеопенического синдрома.

Среди пациентов с заболеваниями щитовидной железы следует выделять группы повышенного риска тиреоидного остеопороза. К ним относятся больные с тиреотоксикозом в стадии декомпенсации и с рецидивирующим течением болезни, а также пациенты с первичным послеоперационным или врожденным гипотиреозом, длительное время находящиеся на заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндогенное заболевание, связанное с развитием автономно функционирующих аденом и, реже, карцином паращитовидных желез. Иногда гиперпластический процесс формируется в нескольких железах. По данным американских исследователей, первичный гиперпаратиреоз является третьим по частоте эндокринным заболеванием. Обнаружен рост частоты гиперпаратиреоза с 25 случаев на 100 тыс. населения до 100 случаев.

В патогенезе заболевания главную роль играет избыточная секреция ПТГ аденомой или гиперплазированной тканью околощитовидных желез, что приводит к нарушению гомеостаза кальция, поражению костной системы, нарушению функциональной активности почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

Гиперсекреция ПТГ ведет к резкой активизации костного метаболизма с преобладанием костной резорбции, создается отрицательный костный баланс, рассасывание кости опережает образование новой кости. Возникает генерализованный остеопороз, происходит вымывание кальция из депо и возникает гиперкальциемия.

Зависимость концентрации ПТГ от концентрации кальция представлена на рис. 11. Влияние ПТГ на почки проявляется его фосфатурическим эффектом, обусловленным снижением реабсорбции фосфата в проксимальных канальцах, что приводит к гиперфосфатемии, а также гиперкальциурическим действием на уровне дистальных канальцев.

Одним из основных проявлений заболевания служит прогрессирующая остеопения и патологические переломы костей. Поражение костной системы проявляется болями в стопах, трубчатых костях, усиливающимися при движении, болезненностью при пальпации костей. Позже возникают деформации скелета, так называемая «утиная» походка, переломы костей конечностей при малейшей травме, а иногда спонтанные.

Денситометрическое исследование позволяет объективно оценить потерю костной ткани. Наибольшие изменения обнаруживаются в костях кортикального строения: в проксимальной трети дистального отдела лучевой кости, проксимальных отделах бедра (большой вертел, диафиз бедра). В то же время в тяжелых случаях гиперпаратиреоидной остеодистрофии выявляется значительное снижение костной массы и в трабекулярных костях.

Своевременно поставленный диагноз и адекватно проведенное хирургическое лечение способствуют выздоровлению больного, но выраженная остеопения требует его дальнейшей реабилитации и контроля за состоянием костной системы и почечной функции.

Рис. 11. Зависимость концентрации ПТГ от концентрации кальция

После удаления парааденомы и приема в течение года препаратов кальция и витамина D у трети больных МПКТ восстанавливается, достигая нормальных значений в поясничном отделе позвоночника, шейке и диафизе бедра. У части больных, имевших остеопороз, МПКТ повышается до уровня остеопении. Повышение МПКТ на 19-20% после удаления парааденомы происходит как в трабекулярных, так и в кортикальных костях, что указывает на обратимость нарушений костной структуры при этом заболевании.

Успех реабилитации больных зависит от возраста пациентов, выраженности нарушений в костной ткани, длительности заболевания.

Гипогонадальный остеопороз

Остеопороз у мужчин с гипогонадизмом

Гипогонадизм – одна из главных причин потери костной массы у мужчин. У каждого мужчины, имеющего остеопению или остеопороз, необходимо исследовать в крови уровень тестостерона, ЛГ и тестостерон-эстрадиол-связывающего глобулина для исключения гипогонадизма. Гипогонадизм выявляется примерно у 20-30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с переломами шейки бедра (несмотря на то, что недостаточность тестостерона не всегда бывает выражена клинически).

Андрогены играют важную роль в костном обмене как у женщин, так и у мужчин. Механизм действия андрогенов на костную ткань не вполне ясен. Имеются сообщения, что они стимулируют пролиферацию костных клеток. Было продемонстрировано наличие андрогенных рецепторов в остеобластоподобных клетках человека.

По некоторым данным, андрогены увеличивают пролиферацию остеобластов и выработку ими ЩФ в дозозависимом режиме, а также усиливают синтез коллагена III типа. Предполагают, что, превращаясь в жировой ткани в эстрон, андрогены усиливают продукцию гормона роста и ИФР-I, тем самым оказывая дополнительное влияние на образование кости.

Витамин D (кальциферолы)

При длительном лечении эргокальциферолом или холекальциферолом гиперкальциемия обычно обусловлена накоплением 25(ОН)Dз, что может быть вызвано одновременным избыточным потреблением пищевых продуктов, содержащих много кальция, например, молочных продуктов. Гипервитаминоз D описан даже при употреблении молочных продуктов, обогащенных витамином D.

При гипервитаминозе D уровень 25(ОН)Dз в сыворотке может в 5-10 раз превышать норму, а уровень 1,25(ОН)2Dз обычно нормальный или слегка повышен. Гиперкальциемия и гиперкальциурия возникают вследствие действия 25(ОН)Dз на рецепторы витамина D в тонкой кишке и, возможно, в костной ткани. Из-за накопления 25(ОН)Dз в мышцах и жировой ткани и медленного его высвобождения высокий уровень 25(ОН)Dз в сыворотке и проявления гипервитаминоза сохраняются на протяжении недель и месяцев после прекращения приема витамина D.

Рис.23. Основные патогеетические механизмы развития гиперкальциемии

Риск гиперкальциемии повышен при приеме препаратов, более активных, чем эргокальциферол и холекальциферол. К ним относятся кальцифедиол, кальцитриол и синтетические препараты дигидротахистерол и альфакальцидол. В печени дигидротахистерол и альфакальцидол превращаются в гормонально активные вещества — 25(ОН)Dз дигидротахистерол и 1,25(ОН)2D3 соответственно.

Нами обследовано более 1000 пациентов, получавших длительно (от года до 3 и более лет) препараты витамина D по поводу остеопороза. Из них у 86 чел. была выявлена гиперминерализация I–III степеней тяжести. Однако клинические проявления D-витаминной интоксикации достоверно были выявлены только у 9 пациентов (снижение аппетита, полидипсия, учащенные мочеиспускания), гиперкальциемия, гиперкальциурия, резко положительная проба Сулковича).

Лечение. Отмена препаратов витамина D и ограничение потребления кальция с пищей. При тяжелой гиперкальциемии главным препаратом является кальцитонин, на несколько дней или недель назначают глюкокортикоиды, например, «Преднизон» внутрь или в/в. (см. таблицу 27). Кортикостероиды блокируют действие витамина D на тонкую кишку и кости.

Таблица 27

Медикаментозное лечение гиперкальциемии у взрослых

ЛЕЧЕНИЕ ДОЗА СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬ/ПРИМЕЧАНИЕ
Кальцитонин лосося 4-8 МЕ/кг каждые 6-12 часов в/м или п/к М.б. аллергическая реакция. Перед лечением проведите пробу с введением 1 ME внутрикожно
Преднизон/метилпред-Низолон 20 мг 2-3 раза в день внутрь или в/в Эффективен при гиперкальциемии, связанной с 1,25-дигидроксивитамином D
Нейтральный фосфат 500-1000 мг 3 раза в день внутрь Как вспомогательное средство к другой терапии. Избегайте, если уровень PO4 в сыворотке {amp}gt; 3,5 мг/дл
Диализ Диализат с низким содержанием кальция или без кальция ГД/ПД НАВГД Гиперкальциемический криз. Рефрактерная гиперкальциемия. При почечной недостаточности — консультация нефролога
Изотонический раствор NaCI 0,9% 250-1000 мл/ч в/в При токсикозе. Исследованием ЦВД/ДЗЛК, Ro-графия грудной клетки
Фуросемид 20-80 г каждые 2-4 часа или 40 мг/ч НВ в/в Восполнитель К , Мg2 и PO4 — на основе сывороточных концентраций и потерь с мочой

В связи с изложенным при длительном применении витамина D и его метаболитов необходим контроль. Обратите внимание  на то, что симптомы гипо — и гиперкальциемии очень похожи, что  может быть причиной неверной диагностики и назначения не адекватной терапии. Это еще раз указывает на то, что оба состояния отражают общую проблему нарушения Са/Р обмена со снижением Са в костях и на клеточном уровне. В диагностике нарушений Са/Р обмена имеет значение определение содержания внутриклеточного и ионизированного Са.

Тактика ведения пациентов, получающих терапию препаратами витамина D и его активными метаболитами:

  • контроль Са, Р,  креатинина в крови — 1 раз в 3 мес.;
  • контроль трансаминаз и щелочной фосфатазы — 1 раз в 4-6 мес.

Большую помощь в диагностике нарушения Са/Р обмена оказывает ЭКГ.

ЭКГ-критерии гипокальциемии:

  • удлинение интервала QT;
  • расширение QRS комплекса;
  • удлинение сегмента ST.

ЭКГ-критерии гиперкальциемии:

  • укорочение QRS комплекса;
  • укорочение интервала QT;
  • удлинение интервала PQ до развития АВ — блокад различной степени;
  • снижение или инверсия Т в V2, V3;
  • увеличение амплитуды U-волны.

Основные рекомендации по ведению остеопороза у женщин  постменопаузального возраста и мужчин старше 50 лет:

  1. Установить факторы риска остеопороза и возможность костных  переломов.
  2. Выявить две основные причины (фактора риска) остеопороза.
  3. Рекомендовать кальций не менее 1200 мг в день, включая добавки и витамин D (800–1000МЕ) для лиц старше 50 лет.
  4. Рекомендовать упражнения, включающие поднятие тяжестей, для укрепления мышц, для снижения риска падений.
  5. Исключить курение, снизить избыточное употребление алкоголя и алкогольсодержащих напитков.
  6. Женщинам в постменопаузальном периоде и мужчинам 50–69 лет рекомендуется измерение BMD, если имеются факторы риска переломов.
  7. Рекомендуется определение BMD лицам, имевшим переломы, что необходимо для определения степени тяжести заболевания.
  8. Начать лечение в первую очередь тем пациентам, у кого имеется перелом шейки бедра и тел позвонков.
  9. Начать лечение тем, у кого ВМД по T-score = или {amp}lt;2,5 С0 в шейке бедра или в позвоночнике.

Необходимо приступать к лечению женщин постменопаузного возраста и мужчин 50 лет и старше, если минеральная плотности костной ткани понижена (по T-score  от -1 до -2,5 СО в шейке бедра или тел позвонков); если 10-летний риск перелома шейки бедра составляет более 3% или по специальной шкале (ФРАКС) более 20%).

Современное лечение апробировано FRAX  fnd NOF федеральным управлением по лекарственным препаратам при правительстве США. Рекомендован ограниченный круг препаратов для лечения остеопороза: бисфосфонаты (alendronate, ibandronate, risedronate and zoledronic acid), calcytonin, заместительная гормональная терапия, паратиреоидный гормон и «Ралоксифин», витамин D и его активные метаболиты, препараты кальция).

1 этап – активация остеокластов.  А – период.2 этап – депрессия остеокластов. D – период.3 этап – свободный от приема препарата. F – период.4 этап – повторение терапии. R – период.

Продолжительность A и D этапов составляет от 1 до 4 недель, F период – 2-3 месяца. Общая продолжительность АDFR-терапии составляет от 2-3 лет и более.

Определение эффективности лечения проводят в центрах остеометрии. Лиц, получающих лечение, сканируют спустя 2 года с последующим контролем каждые два года. При необходимости остеометрию можно проводить чаще (1 раз в 10-12 мес.).

Рекомендации для пациентов по молоку, витамину D и кальцию

Рекомендации для населения должны включать в себя оптимальный прием кальция и витамина D, пожизненные занятия физическими нагрузками, включающими силовые упражнения, воздержание от курения, выявление и лечение алкоголизма и модификация других факторов риска переломов, таких как, например, нарушение зрения.

Контролируемыми исследованиями показано, что прием препаратов кальция и витамина D снижают риск переломов. Суточное количество кальция, включая добавки, должно составлять 1200 мг день.  Пожизненное употребление кальция необходимо для достижения пика костной массы и последующего поддержания здоровья кости.

В скелете содержится 99% всего кальция всего организма. Когда снижается поступление кальция из вне, костная ткань подвергается резорбции для поддержания достаточного уровня кальция в сыворотке крови. NOF (Национальная ассоциация остеопороза) поддержал рекомендации National Аcademy of Sciences (NAS), что женщины старше 50 лет должны получать 1200 мг элементарного кальция.

Во многих странах Европы и Америке потребность в кальции покрывают за счет молока. В Китае КПК принята программа – каждому гражданину 1 литр натурального молока. Безопасности молочного питания уделяется большое внимание. В Китае молоко — это стратегический ресурс. В таблице 28 приведена простая методика расчета содержания кальция в диете пациента.

В нашей стране зависимость от экспорта молочных продуктов не решена. Особенно это касается молочного питания детей первого года и первых лет жизни. Важно наладить производство натурального молока в каждом регионе нашей страны, что обеспечит население этим ценным продуктом, реально снизит заболеваемость остеопорозом и частоту костных переломов. Экономический эффект при этом составит астрономические цифры, повысит стратегический и оборонный потенциал страны.

Зачем необходим  витамин D? Пациент должен знать, что витамин D играет главную роль в абсорбции кальция, нормальной минерализации костей, мышечного тонуса и равновесии, предупреждении падений. Доза витамина D для женщин в возрасте старше 50 лет должна составлять от 800 до 1000 МЕ в день. Такая доза витамина  поддерживает концентрацию 25(ОН)D в сыворотке крови на достаточном уровне (75 nmol/L) или выше.

В группу риска по недостатку витамина D включают пожилых пациентов с мальабсорбцией (целиакией) и ХПН, пациентов, сидящие дома, больных с хроническими заболеваниями и лица с недостаточным пребыванием на солнце. У этих пациентов необходимо измерить 25(ОН) вит. D в сыворотке крови для установления дефицита витамина D.

4.4.Остеопороз при желудочно-кишечной патологии

Р. Т. Галеева

АЛС – антацидные лекарственные средстваОЩФ – общая щелочная фосфатазаПФК – площадь под фармакокинетической кривойЩФ – щелочная фосфатазаЭГДС – эзофагогастродуоденоскопияЯБЖ – язвенная болезнь желудкаЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишкиHP – Helicobaсter pylori

Остеопороз часто наблюдается у лиц с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта во всех возрастных группах. В большинстве случаев клинические признаки первичной патологии умеренно выражены, однако иногда первым проявлением является остеопороз или остеомаляция. Дифференцировать остеопороз и остеомаляцию у таких пациентов довольно трудно, так как возможно сочетание этих двух нарушений.

Поскольку ныне большое внимание уделяется нормальному питанию, особенно употреблению витамина D, вероятность развития остеомаляции у таких больных ниже, чем развитие остеопороза. Небольшое снижение уровня кальция и существенное снижение фосфата в сыворотке крови, повышение уровня общей или костноспецифической щелочной фосфатазы служат диагностическими признаками для выявления остеомаляции.

Основные причины остеопороза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта:

  • Все обычные факторы риска (возраст, пол, курение, употребление алкоголя).
  • Воспалительные заболевания кишечника.
  • Хронические заболевания печени.
  • Целиакия.
  • Употребление глюкокортикостероидов в лечении желудочно-кишечной патологии.
  • Недостаточность поджелудочной железы.
  • Мальабсорбция.
  • Резекция желудка/кишечника.

При большинстве заболеваний ЖКТ, печени и поджелудочной железы нарушаются всасывание и обмен витамина D и его метаболитов, а также имеет место мальабсорбция кальция. Преобладание того или иного типа метаболической остеопатии определяется длительностью, характером патологического процесса, выраженностью синдрома мальабсорбции.

Так, остеопения реже встречается при заболеваниях поджелудочной железы и достигает 50-70% у пациентов с энтеропатиями, резецированным желудком, после операций обводного анастомозирования при хирургическом лечении ожирения. Костные нарушения при алкоголизме прежде всего можно связать с прямым подавляющим действием этанола на костеобразование, а также с развитием анорексии при алкоголизме, панкреатита и в ряде случаев с циррозом печени. Также может иметь значение нарушение метаболизма кортизола в печени и развитие метаболического гиперкортицизма и гипогонадизма.

Остеопороз при воспалительных заболеваниях кишечника

Распространенность снижения плотности минералов кости у пациентов с болезнью Крона и хроническим язвенным колитом, по данным Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-ОМGE), варьирует в широких пределах, но обычно поражает около 25% пациентов. Использование глюкокортикостероидов (ГКС) в лечении воспалительных заболеваний кишечника играют важную роль в формировании остеопении/остеопороза.

Кроме того, ряд авторов в качестве механизмов потери костной ткани предлагают рассматривать кишечную мальабсорбцию кальция, недостаточное питание, дефицит витамина D и высокие циркулирующие уровни провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли [Robinson R. J., al-Azzawi F., 1998; Scott E. M., Gaywood I., Scott B. B., 2000].

Снижение минеральной плотности костной ткани при указанной патологии представляет собой клиническую проблему, поскольку у данных пациентов на 40% увеличивается количество переломов. Потеря костной массы составляет 3% в год у пациентов с заболеваниями кишечника, не принимающих ГКС, и 6% в год у тех пациентов, которые получают ГКС (при равном риске для мужчин и женщин).

У 30-40% больных с заболеваниями кишечника, постоянно принимающих ГКС, имеются переломы. При этом распространенность и выраженность остеопении/остеопороза у пациентов с язвенным колитом меньше, чем у пациентов с болезнью Крона (данные ВОГ-ОМGE). Наиболее быстрая потеря костной массы происходит в первый год регулярного приема ГКС в одинаковой степени в поясничных позвонках и шейке бедра.

Остеопороз при болезни печени

При заболеваниях печени и желчных путей случаи нарушения костного метаболизма достаточно редки, так как печень обладает огромными резервными возможностями. Костные нарушения при алкогольном поражении печени скорее можно связать с прямым воздействием этанола на кость, чем с поражением печени. Тем не менее, при тяжелых заболеваниях печени, таких как первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, трансплантация печени (в том числе вследствие применения ГКС, цитостатиков), остеопения имеет место [Eastell R., Dickson E. R., Hodgson S., Wiesner R. H., 1991].

Факторами, способствующими нарушению минерального и костного обмена, являются: анорексия, нарушение абсорбции поступающего с пищей витамина D и его метаболитов; потери витамина D с калом и мочой; связывание витамина D и его метаболитов желчными кислотами; нарушение 25-гидроксилирования витамина D в печени [Hay J. E., 1995; Rouillard S., Lane N. E., 2001]. Остеопения и остеопороз с низким уровнем костного метаболизма встречается у таких больных несколько чаще, чем остеомаляция.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза. С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Появляются хрупкость тел позвонков, кифозы и патологические переломы.

Остеопороз при целиакии

Целиакия (глютеновая энтеропатия, нетропическая спру) — заболевание, которое характеризуется атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок некоторых злаков — глиадин — и проявляется синдромом мальабсорбции различной степени выраженности. Остеопороз выявляется у 50% пациентов с целиакией, поэтому данное заболевание всегда надо иметь в виду при объяснении причины остеопороза даже в отсутствие кишечных проявлений.

Большинство пациентов, страдающих той или иной формой целиакии, имеют синдром мальабсорбции, который приводит к развитию гипотрофии и многих других метаболических расстройств. Страдают все виды обмена, в первую очередь белковый обмен. С одной стороны, мальабсорбция сама по себе может привести к значительной белковой недостаточности, с другой стороны, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки нередко приводит к развитию вторичной экссудативной энтеропатии.

В результате выраженной гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются безбелковые отеки. Формируется полигиповитаминоз. Иногда, при поражении только двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки, целиакия может проявляться лишь изолированным дефицитом железа или фолиевой кислоты (без желудочно-кишечных симптомов).

Витаминная и минеральная недостаточности могут привести к остеомаляции и хондропатии. Нарушение всасывания кальция и витамина D приводит к развитию остеопороза и формированию рахитоподобных деформаций костной системы. В группах больных целиакией могут быть представлены компрессия позвонков с бессимптомными переломами, кифосколиоз, межпозвонковые грыжи и другие признаки заболеваний костей и хрящей.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить в случае нарушения фосфорно-кальциевого обмена с развитием тяжелого рахитоподобного синдрома, деформацией костей и низкорослостью. Известны случаи тяжелой гипокальциемии с развитием судорожного синдрома, в связи с чем возникали подозрения на эпилепсию. Лица с гипокальциурией или гиперпаратиреозом при нормальном уровне кальция в крови и поражениях костей, а также лица с необъяснимой гипокальциемией и вторичным гипертиреозом должны быть обследованы на наличие мальабсорбции и целиакии.

Остеопороз при синдроме мальабсорбции

диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея. В итоге имеет место нарушение белкового, углеводного, жирового, витаминного, минерального и водно-солевого обмена веществ. Синдром мальабсорбции – это в том числе нарушение переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов.

Причем наблюдается либо отсутствие синтеза одного или нескольких ферментов, либо снижение их активности, либо изменение биохимических реакций, влияющих на ферментативную активность. Среди врожденных ферментопатий наиболее часто встречается недостаточность дисахаридаз (лактазы, сахаразы, изомальтазы и др.

), пептидаз (глютеновая энтеропатия), энтерокиназы. Приобретенные ферментопатии наблюдаются при хроническом энтерите, болезни Крона, дивертикулезе с дивертикулитом, резекции тонкой кишки, заболеваниях других органов пищеварения (панкреатит, гепатит, цирроз печени) и органов эндокринной системы (диабет, гипертиреоз), а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики и др.), облучении.

Патологические изменения тонкой кишки являются важным фактором нарушения метаболизма кальция и развития остеопенического синдрома у детей и подростков. Дефицит кальция нарушает минерализацию скелета, снижает толерантность к воздействию травмы, повышает риск развития остеопороза и особенно опасен в период интенсивного роста, когда происходит формирование костной ткани.

Костные нарушения у больных с хроническими заболеваниями тонкой кишки нередко протекают скрыто, без отчетливой симптоматики. Однако у ряда больных при синдроме мальабсорбции отмечаются боли в костях, усиливающиеся при физической нагрузке; мышечная слабость, скованность движений по утрам, деформация костей и спонтанные переломы трубчатых костей, потливость, быстрая утомляемость, нарушение трофики зубной эмали. Запоздалая диагностика приводит к различным осложнениям, самыми серьезными из которых являются деформация костей, спонтанные переломы, субнанизм.

Мониторинг антиостеопоретической терапии остеопороза

R. Civitelly и соавторы (1988) отметили значительное повышение МПК позвоночника после терапии кальцитонином в течение 1 года, тогда как у лиц с низким костным метаболизмом аналогичная терапия не приводила к повышению костной массы. Авторы предположили, что больные с повышенным костным метаболизмом, характеризующимся повышением уровней остеокальцина и гидроксипролина, имеют более благоприятный прогноз относительно терапии кальцитонином.

Антирезорбтивные агенты типа эстрогензамещающей терапии и бисфосфонатов индуцируют значительное, но обратимое снижение маркеров резорбции и формирования кости. Опираясь на точное измерение костной массы денситометрическим методом и ожидаемый уровень изменения костной массы, индуцированного антирезорбтивной терапией, лишь через 2 года можно определить, эффективно ли лечение у конкретного больного, т.е.

возрастает ли достоверно костная масса. Во многих исследованиях показана значительная корреляция между ранними изменениями (после 3-6 мес) показателей маркеров формирования и/или резорбции кости и отсроченными (более 1 года – 2 лет) изменениями костной массы по данным денситометрических исследований (в лучевой кости, позвоночнике или во всем скелете) у больных, леченных антирезорбтивными агентами типа эстрогенов или бисфосфонатов.

Коэффициенты корреляции в этих исследованиях постоянно составляли около -0,5. Это позволило авторам предположить, что на индивидуальном уровне маркеры костного метаболизма могут быть неспособны точно предсказывать отсроченные изменения костной массы. Однако, вводя лимитирующий порог достоверного снижения костных маркеров после 6 мес (30-60% или более в зависимости от точности измерения), можно идентифицировать сразу после начала лечения большинство больных, которые будут реагировать повышением костной массы спустя 2 года с очень низкой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Таким образом, повторные измерения чувствительных и специфических маркеров (формирования или резорбции) через 3-6 мес после начала антиостеопоретической терапии, вероятно, приемлемы для мониторинга больных ревматологического профиля с остеопорозом, тем более что эффекты подобного лечения могут быть обнаружены еще до появления изменений МПК.

Приведенные выше данные литературы, а также результаты наших исследований подтверждают актуальность проблемы остеопенического синдрома при остеоартроз. Сочетанное развитие остеопороза и остеоартроза существенно ухудшает качество жизни, и, вероятно, продолжительность жизни больных, особенно пожилого и старческого возраста.

Подчеркнем важность проведения денситометрического и биохимического мониторинга состояния костной кани для оценки динамики, а также эффективности применяемых препаратов, в первую очередь НПВП.

[34], [35], [36], [37]

4.5. Остеопороз при ювенильном ревматоидном артрите

М. Н. Гербель

В последнее десятилетие во всех странах мира отмечен значительный рост заболеваемости опорно-двигательного аппарата у детей. Особая роль принадлежит ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА), который занимает одно из ведущих мест в структуре неинфекционных заболеваний с хронизацией процесса, прогрессирующим характером течения, приводящим к ранней инвалидизации больных.

Диагностика ЮРА сопряжена с определенными трудностями в связи с атипичностью суставного синдрома, пестротой клинических симптомов, недостаточностью диагностических критериев и большой вариабельностью течения заболевания. Установлено, что ювенильный ревматоидный артрит у детей негативно влияет на метаболизм костной ткани, особенно в период интенсивного роста, и является причиной развития вторичного остеопороза.

Последний в свою очередь ухудшает прогноз ювенильного ревматоидного артрита, качество жизни больных и увеличивает риск переломов костей (Лила А. М., 2000 г., Марусенко И. М., 2003 г.). Немаловажную роль играет и противоревматическая терапия ЮРА, особенно длительное лечение глкокортикоидами и иммуносупрессорами, что способствует прогрессирующему снижению минеральной плотности кости (МПК) у данной категории больных (Bone mass in).

Факторы риска вторичного остеопороза при ЮРА

  • Системные проявления (или осложнения) заболеваний:
    • активация клеточного иммунитета;
    • воспаление;
    • снижение физической активности;
    • гормональные нарушения.
  • Осложнение терапии:
    • глюкокортикоиды;
    • метотрексат;
    • циклоспорин А;
    • прямые антикоагулянты.

Остеопороз при ревматоидном артрите рассматривается как своеобразный показатель «тяжести» заболевания и активности воспаления, а также как одна из причин низкой толерантности кости к травматическому воздействию (Рожинская Л. Я., 2000 г., Насонов Е. Л., 2001 г., Беневоленская Л. И., 2004 г.). Минеральные потери имеют характер «скрытой эпидемии», долгое время не проявляются клинически, с чем и связано недостаточное освещение данной проблемы.

При воспалительных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит) прогрессирование деструкции суставов и костной резорбции находятся в тесной патогенетической взаимосвязи, поскольку в основе этих процессов лежат нарушения в системе иммунитета (Hofbauer L. C., Heufelder A. E.,2001, Horowitz M. C., Xi Y., Wilson K., 2001).

Таким образом, изучение нарушений метаболизма костной ткани может способствовать расшифровке фундаментальных механизмов иммунопатогенеза ревматических заболеваний и на этой основе разработке новых методов профилактики и лечения.

Патогенетические механизмы костной резорбции и остеопороза при ревматических заболеваниях

Основу воспаления составляет каскад биохимических и иммунологических процессов, регуляция которых осуществляется очень большим числом гуморальных медиаторов (Насонов Е. Л., Скрипникова И. А., 1997 г.; Насонов Е. Л., Самсонов М. Ю.,2001 г.). Среди них особое место занимают цитокины — небольшие белковые молекулы, обеспечивающие межклеточные коммуникации в процессе иммунного ответа и воспаления.

Особенности нарушений иммунного ответа при различных заболеваниях человека во многом определяются активацией субпопуляций Т-лимфоцитов (главным образом СD4 клеток), способных синтезировать цитокины различных типов. Условно выделяют 2 субпопуляции Т-лимфоцитов, которые обозначаются как Th1- и Th2-клетки.

К цитокинам Th1 типа относят интерлейкин (ИЛ)-2, ИЛ-12, интерферон (ИФН) -γ, ИЛ-17, фактор некроза опухоли (ФНО)-α. К цитокинам Th2 типа — ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-13. Цитокины Th1 типа принимают участие в реакциях клеточного иммунитета и определяются как «провоспалительные». Цитокины Th2 типа обеспечивают вспомогательный («хелперный») сигнал для синтеза антител (или аутоантител) и при определенных условиях тормозят синтез «провоспалительных» цитокинов, проявляя, таким образом, антивоспалительную активность (рис. 16, 17)

Рис. 16. Схема патогенеза ювенильного ревматоидного артрита (Мазуров В. И., 2000 г.)

В норме Т-лимфоциты не играют существенной роли в регуляции костного обмена. Однако «патологическая» активация Т-лимфоцитов, для которой характерно нарушение баланса между продукцией «провоспалительных» и «антивоспалительных» цитокинов (Корнилов Н. В., Аврунин А. С., 2000 г.), может индуцировать нарушение обмена костной ткани.

Рис. 17 Схема взаимосвязи между остеопорозом и воспалением

Таблица 11Медиаторы воспаления и остеопороза при РА

Медиаторы Влияние на воспаление Влияние на костную резорбцию
Стимуляция Подавление Стимуляция Подавление
ИЛ-1
ФНО-α
ИЛ-6
ИЛ-8
ГМ-КСФ
ИЛ- 11
ИЛ- 17
Онкостатин М
ИЛ-4
ИФН-γ
ИЛ-10
ИЛ-13
Антагонисты рецептора ИЛ-1
Растворимый рецептор фактора некроза опухоли

В развитии остеопороза при ювенильном ревматоидном артрите играют роль различные факторы риска (табл. 12)

Таблица 12Основные факторы риска остеопороза при ЮРА

Не связанные с болезнью Связанные с болезнью
— Возраст
— Женский пол
— Низкая масса тела
— Генетическая предрасположенность
— Низкое потребление кальция и фосфора
— Активность воспаления
— Снижение физической активности
— Лекарственная терапия (глюкокортикоиды, циклоспорин А, метотрексат)

У детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) выделяют два типа остеопороза:

  • Периартикулярный (юкстаартикулярный), затрагивающий участки кости около пораженных суставов и расцениваемый как один из ранних диагностических критериев этого заболевания. Околосуставной остеопороз обычно диагностируется на ранней стадии болезни. Он обусловлен микроциркуляторными расстройствами, возникающими в связи с воспалением и начинающейся структурной перестройкой костной ткани. Степень его выраженности коррелирует с уровнем провоспалительных цитокинов.
  • Генерализованный, характеризующийся системным снижением МПК и угрожаемый по риску переломов кости. У детей, страдающих ЮРА, выявлено существенное уменьшение МПКТ во всех участках скелета, но главным образом в кортикальных костях.

Оба типа остеопороза ассоциируют с длительностью заболевания, активностью воспалительного процесса, тяжестью функциональных нарушений, особенностями проводимой терапии и в разных участках скелета развиваются неравномерно, что отражает разнообразие их патогенеза у детей, страдающих ЮРА. Предполагается, что максимально интенсивное снижение МПК происходит в первые годы болезни, причем в это время пол не имеет значения, так как остеопороз одинаково часто диагностируется и у мальчиков, и у девочек.

Анализ причин, способствующих развитию остеопороза у детей с ЮРА, позволяет считать, что нарушение физической активности ребенка играет в этом не последнюю роль, так как выявлена отрицательная связь между степенью инвалидизации и уровнем снижения МПК. Установлена также прямая связь между активностью воспалительного процесса и степенью выраженности остеопороза.

В настоящее время показано, что уровень СРБ — наиболее чувствительный и специфичный лабораторный параметр активности ЮРА. Напомним, что СРБ является классическим острофазовым белком, синтезирующимся в организме человека в ответ на воспаление и тканевое повреждение. В норме в сыворотке СРБ присутствует в следовых количествах (0,2-0,8 мг%), однако на фоне воспаления его концентрация может увеличиваться в 100-1000 раз.

Повышение концентрации СРБ наблюдается уже через 4-6 ч. после повреждения ткани, а максимальная концентрация — через 24-72 ч. Синтез СРБ происходит в печени и регулируется провоспалительными цитокинами, в первую очередь ИЛ-6. Повышение уровня СРБ при РА связано только с активацией его синтеза. ИЛ-6 является маркером воспалительного процесса ревматоидного артрита у детей и одним из медиаторов, участвующим в нарушении ремоделирования костной ткани. При ЮРА наблюдается корреляция между концентрацией СРБ и уровнем ИЛ-6 в синовиальной жидкости и в сыворотке.

Таким образом, уровень СРБ адекватно отражает активность системного иммуновоспалительного процесса при ювенильном ревматоидном артрите.

Рентгенологические изменения в кистях коррелируют с тяжестью и скоростью прогрессирования патологического процесса при ревматоидном артрите. По литературным данным, у больных РА уровень СРБ коррелирует с наличием эрозий в суставах, прогрессированием эрозивного процесса.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что скорость потери МПК у пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, является индикатором системного катаболического процесса, отражающего активность воспаления, исследование которого в динамике может иметь важное клиническое и прогностическое значение.

Нами проведена оценка минерализации костной ткани у детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом в зависимости от клинического варианта и проводимой терапии.

Под наблюдением находились 130 детей в возрасте от 10 до 17 лет, которые были выделены в три группы: I группа – 75 больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) — составили основной контингент; II группа – 30 — с реактивным артритом (РеА); III группа – 25 условно здоровых детей (контрольная группа).

Цель исследования. Разработать новые подходы к ранней диагностике и лечению детей с ювенильным ревматоидным артритом на основании исследования минерализации костной ткани в различных участках костей предплечья.

Для диагностики остеопенического синдрома проводилось денситометрическое обследование рентгенабсорбционным методом в различных участках костей предплечья (ультрадистальном, дистальном, 1/4 дистальном). Показатели минерального содержания и минеральной плотности кости представлялись в виде абсолютных и относительных величин. Расчет производился в автоматическом режиме.

Для профилактики и лечения остеопенического синдрома детям с ЮРА назначались остеопротекторы: субстрат витамина D3 (аквадетрим) и активный его метаболит – оксидевит (25,OH-холекальциферол).

Особенности развития остеопороза у больных с остеоартрозом

Большинством исследователей признается роль гормонов в контроле метаболизма и гомеостаза костной ткани. Известно, что гормоны анаболического действия (эстрогены, андрогены) стимулируют костеобразование, а антианаболические гормоны (например, ГКС) усиливают резорбцию кости. По мнению ряда исследователей, такие гормоны, как ПТГ, кальцитонин и витамин D, в большей степени принимают участие в регуляции кальциевого гомеостаза, чем непосредственно влияют на функциональную активность остеобластов и остеокластов.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

  • Способствуют абсорбции кальция в кишечнике, повышая чувствительность к витамину D;
  • стимулируют клеточное и гуморальное звенья иммунитета;
  • оказывают антирезорбтивное действие (влияют на процессы активирования остеокластов);
  • стимулируют эндохондральную оссификацию хрящевой ткани, действуя непосредственно на рецепторы хондроцитов;
  • стимулируют выделение остеобластами остеокластподавляющих факторов;
  • снижают активность ПТГ и чувствительность к нему клеток костной ткани;
  • стимулируют синтез и секрецию кальцитонина;
  • модулируют активность и синтез цитокинов (особенно ИЛ-6), стимулируют синтез ИФР и ТФР-бета.

Обнаружение на остеобластоподобных клетках специфических высокоаффинных рецепторов свидетельствует о прямом действии эстрогенов на скелет. Секреция остеобластами факторов роста и регуляция эстрогенами продукции ИЛ-6 и кальцитонина указывают на возможность паракринных влияний эстрогенов на костную ткань.

Важное значение имеют и опосредованные эффекты эстрогенов, в частности их влияние на гемостаз. Так, известно, что высокие дозы этих препаратов снижают активность антитромбина III, а низкие дозы (особенно трансдермальных форм) ускоряют запуск фибринолитической системы приблизительно в 8 раз. Это имеет важное значение при ряде РЗС, когда система гемостаза склонна югиперкоагуляции.

Кроме того, эстрогены снижают риск возникновения ИБС и риск рецидивов инфаркта миокарда (на 50-80%), климактерических нарушений (у 90-95% женщин), улучшают состояние мышечного тонуса, кожи, снижают вероятность возникновения гиперпластических процессов в матке и молочных железах, урогенитальных нарушений и др.

  • Более значительная потеря костной массы у женщин в постменопаузальный период.
  • Выработка анаболических стероидов у женщин в постменопаузальный период уменьшается на 80% (у мужчин – на 50%), в то время как выработка кортикостероидов – только на 10%.
  • Среди больных с пресенильным остеопорозом женщин в 6-7 раз больше, чем мужчин.
  • Женщины с ранней (в том числе искусственно вызванной) менопаузой теряют костную массу быстрее, чем женщины того же возраста с физиологической менопаузой.
  • Остеопороз или гипостоз – часто отмечаемые признаки гипогонадизма.
  • Заместительная терапия эстрогенами привела за последние 10 лет к уменьшению постменопаузальной потери КТк и как следствие – к сокращению количества переломов.

Так как дефицит эстрогенов приводит к местному дисбалансу в единицах ремоделирования, то метаболические изменения, повышающие скорость ремоделирования кости, будут способствовать ускорению потери костной массы в дальнейшем.

Учитывая то, что одним из основных патогенетических механизмов развития первичного остеопороза является дефицит эстрогенов, к числу наиболее эффективных методов профилактики и лечения заболевания относится заместительная гормональная терапия – ЗГТ.

Еще в начале 20-х годов R. Cecil и В. Archer (1926) обнаружили, что в течение первых 2 лет после менопаузы в 25% случаев у женщин развиваются симптомы дегенеративного артрита. В дальнейшем было установлено, что если до 50 лет остеоартроз (как и остеопороз) регистрируется у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой, то после 50 лет частота развития остеоартроза (так называемый менопаузальный артрит) резко возрастает у женщин, но не у мужчин.

Более того, по последним данным, ЗГТ способствует снижению частоты развития коксартроза и гонартроза, причем длительная ЗГТ влияет на прогрессирование дегенеративных изменений в суставах в большей степени, чем короткий курс ЗГТ. Все перечисленное свидетельствует о том, что дефицит эстрогенов играет важную роль в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза, ЗГТ оказывает благоприятный эффект в отношении прогрессирования обоих заболеваний.

К гормонам, оказывающим положительное влияние на костную ткань, относят андрогены, особенно у женщин сразу после наступления менопаузы, когда происходит резкое (в среднем на 80%) снижение выработки анаболических стероидов (у мужчин тех же возрастных групп в среднем на 50%). Они увеличивают минеральную массу кости, действуя непосредственно на рецепторы костных клеток, и стимулируют биосинтез белка в остеобластах, способствуют включению кальция, фосфора.

Важным свойством вышеуказанных гормонов является их влияние на кортикостероидные рецепторы в костной ткани, составляющее конкуренцию экзогенным кортикостероидам (см. ниже). Они также стимулируют синтез белка в остеобластах и интрамембранную оссификацию.

[46], [47], [48], [49]

ГКС, являясь в настоящее время самыми мощными из имеющихся противовоспалительных препаратов, используются для лечения широкого спектра заболеваний уже более 40 лет. При остеоартрозе речь идет в первую очередь о местном (внутрисуставном или периартикулярном) применении этих гормонов. Однако не следует умалять и системный эффект ГКС на организм, проявляющийся даже при локальном их использовании, и в некоторых случаях достаточно выраженный.

Скелет, являясь органом-мишенью для ГКС, поражается наиболее часто. Клинически ГКС-индуцированное нарушение обмена кальция проявляется остеопенией, ОП, асептическим некрозом костей, гиперпаратиреозом, миопатией, кальцификацией тканей и другими нарушениями.

Разобщая процессы костеобразования и резорбции, ГКС вызывают быструю потерю костной массы, прямо ингибируя формирование кости и тем самым снижая синтез главных компонентов матрикса, включая коллаген и протеогликаны. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора относятся к наиболее распространенным следствиям терапии ГКС.

Индуцированное последними нарушение фосфорно-кальциевого обмена связано как с прямым действием препаратов на ткани и органы, так и с расстройством функций кальций-регулирующих гормонов. Ведущим звеном в этом патологическом процессе является угнетение всасывания кальция и фосфора в кишечнике, связанное с нарушением метаболизма или физиологического действия витамина D.

Вторичная кальциевая недостаточность способствует развитию гиперпаратиреоза, усугубляющего деминерализацию скелета и приводящего к изменениям в органическом матриксе КТк и повышению потерь кальция и фосфора с мочой. Кроме того, ГКС снижают секрецию половых гормонов путем ингибирования секреции питуитарного гонадотропина, а также путем прямого отрицательного действия на продукцию эстрогенов и тестостерона.

По мнению S. Benvenuti, M.L. Brandi (1999), влияние ГКС на процессы дифференцировки клеток костной ткани зависит от используемых доз, типа ГКС, длительности применения препарата (экспозиции), специфичности. Так, показано, что после внутрисуставного введения ГКС отмечено снижение уровня пиридинолина и деоксипиридинолина.

[50], [51], [52], [53]

Метаболиты витамина D специфически связываются с рецепторами с высоким сродством в рецепторных участках и появляются в ядрах клеток тканей и органов-мишеней (кость, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Эксперименты in vivo показали, что l,25-(OH)2 D и 25-(ОН) D связываются с изолированными костными клетками и гомогенатами кости.

Исследования с помощью меченного радиоактивной меткой витамина D показали, что последний локализуется в остеобластах, остеоцитах и хондроцитах. Витамин D индуцирует как минерализацию, так и резорбцию костной ткани, поэтому в настоящее время по своему действию на кость он рассматривается как стероидный гормон системного действия.

Кроме того, доказано влияние витамина D на синтез коллагена и протеогликанов, что обусловливает дополнительное его действие на процесс формирования кости. Механизм действия витамина D связан также с усилением транспорта кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбции кальция в почках, поэтому гиповитаминоз D сопровождается существенной деминерализацией костной ткани.

В биоптатах при этом обнаруживают широкие остеоидные прослойки вследствие недостаточного обызвествления. Хронический дефицит витамина D приводит к остеомаляции, которая может осложнять течение остеопороза. Прогрессирующая гипоминерализация кости ухудшает биомеханические свойства последней и повышает риск переломов.

Витамин D действует на резорбцию костной ткани совместно с ПТГ, причем в экспериментах на животных и в клинических наблюдениях было выявлено существование реципрокной связи между ними: 1,25-(ОН)2 D3 осуществляет контроль секреции и синтеза ПТГ (стимулом к усилению его секреции служит снижение уровня кальция в крови), а ПТГ является основным гормональным фактором, регулирующим синтез почечной I-а-гидроксилазы. Возникновение вторичного гиперпаратиреоидизма при наличии дефицита витамина D можно объяснить этим взаимодействием.

Синтез и метаболизм витамина D в организме подвержен инволюционному воздействию за счет следующих факторов:

  • Дефицит эстрогенов (за счет снижения уровня кальцитонина, обладающего способностью непрямой стимуляции образования 1,25-(ОН), D3, а также уровня активности 1-а-гидроксилазы в почках).
  • Снижение с возрастом способности кожи к образованию витамина D (к 70 годам – более чем в 2 раза).
  • Инволюционные изменения в почках (нефросклероз) приводят к снижению активности ферментных систем, принимающих участие в метаболизме витамина D.
  • Уменьшение с возрастом количества рецепторов к кальцитриолу в кишечнике.

4.6. Остеопороз в практике стоматолога

Л. Д. Романовская, Н. В. Еремина, Н. А. Вирясова

Роль остеопороза в развитии стоматологических заболеваний изучена недостаточно, а имеющиеся сведения в литературных источниках довольно противоречивы. Поэтому в задачу исследований нами было включено изучение влияния недостаточной или избыточной минеральной плотности костей на течение и прогноз наиболее актуальных заболеваниий в стоматологии.

Это касалось изучения состояния минеральной плотности костной ткани при флюорозе и очень распространенном заболевании — болезней парадонта. В частности выяснения роли стероидной терапии бронхиальной астмы в развитии заболеваний парадонта. Известно, что остеопороз лицевого скелета может быть причиной атрофии альвеолярных отростков и прогрессированию пародонтита.

Н. В. Еремина, Л. Д. Романовская, Н. А. Вирясова

Флюороз — это системное заболевание человека, которое возникает при избыточном поступлении в организм фтора (более 0,1-0,15мг/кг массы тела в сутки), обусловленное региональными геохимическими особенностями внешней среды, клиническим индикатором которого является поражение зубов.

В отечественной и зарубежной литературе достаточно публикаций об этиологии, клинике, патогенезе и лечении флюороза зубов (Овруцкий Г. Д., 1962 г., Окунев В. И., 1987 г., Гнатюк П. Я., 1989 г., Васюкова О. М., 1997 г., Николишин А. К. 1997 г., Fejerskov 1990, Banting D. W.,1991), однако мало работ, отражающих взаимосвязь дентального и костного флюороза.

Если диагноз флюороз зубов можно поставить после визуального стоматологического осмотра, то единственным доступным методом по выявлению костной патологии до недавнего времени была стандартная рентгенография, позволявшая диагностировать нарушения в костной ткани лишь при выраженных изменениях минерального вещества кости (более 30-40%) (Гюнтер Т., 1995 г., Деквейкер Я., 1995 г.).

Следует отметить, что все имеющиеся в литературе исследования, посвященные диагностике костной патологии развивающейся при избыточном поступлении в организм фтора (Гамиянц С. А., 1991 г., Разумов В. В., 1991 г., Жовтяк Е. М., 2000 г.), были получены при обследовании лиц, страдающих профессиональным флюорозом. Работы по изучению состояния костной ткани у детей и подростков с флюорозом зубов единичны (Жуматов У. Ж., 1996 г.).

Новым подходом к обоснованию выбора диагностики нарушений костного скелета при флюорозе является использование высокоточных рентгеноабсорбционных компьютерных технологий, позволяющих обследовать пациентов в кратчайшие сроки и с минимальной (на уровне естественного радиационного фона) лучевой нагрузкой.

Целью нашего исследования являлось изучение различных клинико-лабораторных аспектов поражения зубов и костной ткани детей школьного возраста при флюорозе, выявление их взаимосвязи и разработка на основе полученных данных практических рекомендаций по профилактике и лечению данной патологии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

  1. Изучить заболеваемость и степень тяжести поражения зубов флюорозом, распространённость и интенсивность кариозного поражения у детей школьного возраста, проживающих в очаге эндемического флюороза.
  2. Исследовать минеральное содержание костной ткани у детей с флюорозом.
  3. Изучить минеральную плотность костной системы у детей с флюорозом в зависимости от тяжести клинических проявлений данного заболевания, а также в зависимости от наличия или отсутствия при этом кариозного процесса.

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое и инструментальное стоматологическое обследование детей подросткового возраста (10-16 лет) согласно требованиям и картам эпидемиологического обследования населения, разработанных экспертами ВОЗ (1995 г.). Всего было осмотрено 469 подростков. Все осмотренные были выделены в две терапевтические группы и шесть подгрупп.

В первую группу — контрольную (КГ) вошли 252 условно здоровых подростка, проживающих в городе Пенза (школа №74), в районе с видимо благополучной экологической обстановкой, употребляющих питьевую воду с содержанием в ней фтора в количестве 0,7-1 мг/л. Возраст осмотренных колебался в диапазоне 10-16 лет.

Во вторую — терапевтическую группу (ТГ) были включены 217 школьников 10-16-летнего возраста, постоянно проживающих в очаге эндемического флюороза (Пензенская область, посёлок Монтажный, школа №45), где содержание фтора в водоисточнике значительно превышает предельно допустимую концентрацию и составляет 4,5-4,6 мг/л.

Подгруппа А состояла из 18 школьников с сомнительной формой флюороза. В подгруппу Б входили 40 подростков с очень слабой формой флюороза. Подгруппа В состояла из 40 детей, имеющих слабую форму флюороза. Подгруппа Г включала в себя 48 школьников со средней (умеренной) формой флюороза. В подгруппу Д вошли 53 подростка, имеющие тяжелую форму флюороза. В подгруппу Е были включены 18 детей, проживающих в данной местности, но не имеющих флюороза зубов.

Из-за отсутствия различий в клинических проявлениях дентального флюороза у мальчиков и девочек деление по половому признаку не проводилось.

По результатам остеометрического исследования все подростки были выделены в три группы: I, II, III. В группу I вошли 44 подростка с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани, в группу II – 29 детей с остеопениями, в группу III – 21 ребенок с увеличенными показателями минеральной плотности костной ткани.

Исследование минерализации костной ткани проводилось на компьютерном рентгеновском денситометре DTX-100 (Дания) в дистальном и ультрадистальном отделах костей предплечья.

Показатели, определяющие минерализацию костной ткани, были представлены в виде абсолютных и относительных величин. Клинически значимым абсолютным показателем являлась минеральная плотность костной ткани, рассчитываемая на диаметр кости и выражаемая в граммах на квадратный сантиметр. Относительные показатели, представляемые в процентах и условных единицах, позволяли соотнести полученные в ходе данного исследования результаты к среднетеоретической норме для пациентов мужского и женского пола определенного возраста (Z-шкала), а также определить разницу между реальной костной массой и пиком костной массы у здоровых мужчин и женщин в возрасте около 40 лет (Т-шкала).

Диагноз остеопений и остеопороза устанавливался по стандартным отклонениям (СО) от среднего уровня пика костной массы: норма – от 1 до -1 СО; остеопения I степени – от -1 до -1,5 СО; остеопения II степени – от -1,5 до -2 СО; остеопения III степени относилась нами к тяжелой остеопении, поскольку снижение минеральной плотности костной ткани менее -2-2,5 СО неизбежно переходит в остеопороз (Fleish,1989). Содержание минеральной плотности костной ткани выше 1 СО расценивалось нами как гиперминерализация.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении распространенности флюороза и кариеса зубов и интенсивности кариеса среди детей КГ флюороза зубов даже в слабых формах выявлено не было. Заболеваемость флюорозом в ТГ составила 91,7%, при этом доминируют средняя (24%) и тяжелая (27%) формы. Распространенность кариеса в КГ зафиксирована на отметке 83,7%, с индексом КПУ 3,01, в то время как распространенность кариеса в ТГ была несколько ниже и составила 64,9% с КПУ в 1,5. Наиболее часто поражение зубов кариесом отмечалось при умеренной и тяжелой формах флюороза.

Исследование минеральной плотности костной ткани, по данным остеометрии, выявило нормальное содержание минеральной фракции скелета у 65 школьников КГ (из 68 обследованных), что составляет 95,6%. Увеличения МПКТ не отмечено, снижение костной массы не ниже значения в -1,5 СО (остеопения I степени) зарегистрировано только у 3 детей (4,4%).

Среди детей ТГ нормальное состояние МПКТ зарегистрировано лишь у 67 школьников, что составляет 37,2% от общего числа обследованных. В то время как у большинства – 113 (62,8%) – имелись изменения МПКТ. При этом гиперминерализация скелета отмечена у 11,7% подростков, на долю же снижения костной массы приходится 51,1% (остеопения I степени тяжести – 48 (26,7%), II степени – 37 (20,6%), III степени – 7 (3,8%).

При соотнесении остеометрических показателей к возрастной норме минерализации костной ткани у детей ТГ (Z-шкала) (таблица 18) было выявлено снижение МПКТ, зависимое от тяжести флюороза. При очень слабой, слабой формах МПКТ составила 105,9±2,4%, при средней форме 91,0±1,6%, при тяжелом флюорозе 82,3±1,1%, у детей КГ – 99,1±1,9%.

Таблица 18Минеральная плотность костной ткани (%) в зависимости от тяжести флюороза зубов

Группы
наблюдения
Статистический
показатель
Показатели денситометрии, %
Z-шкала Т-шкала
Контрольная
группа
n
M ± m
68
99,1 ± 1,9
68
60,1 ± 1,6
Очень слабая,
слабая
(подгруппа Б, В)

n
M ± m

66
105,9 ± 2,4

66
67,9 ± 2,0

Средняя
(подгруппа Г)
n
M ± m
59
91,0 ± 1,6
59
55,3 ± 1,0
Тяжелая
(подгруппа Д)
n
M ± m
55
82,3 ± 1,1
55
52,7 ± 0,9
P1-2
P1-3
P1-4
P2-3
P2-4
P3-4
{amp}lt; 0,05
{amp}lt; 0,05
{amp}lt; 0,05
{amp}lt; 0,01
{amp}lt; 0,001
{amp}lt; 0,01
{amp}lt; 0,05
{amp}lt; 0,05
{amp}lt; 0,05
{amp}lt; 0,05
{amp}lt; 0,01
{amp}lt; 0,05

P1-2 – различие при сравнении показателей слабых форм флюороза с КГP1-3 – различие при сравнении средней формы флюороза с КГP1-4 – различие при сравнении тяжелой формы флюороза с КГP2-3 – различие при сравнении показателей слабых и средней форм флюорозаP2-4 – различие при сравнении слабой и тяжелой форм флюорозаP3-4 – различие при сравнении средней и тяжелой форм флюороза

При соотнесении остеометрических показателей к возрастному пику минерализации (T-шкала) значения МПКТ также пропорционально убывали по мере нарастания тяжести дентального флюороза. Различие МПКТ при различных формах флюороза было статистически достоверно как по Z-шкале (p2-3{amp}lt;0,01; p2-4{amp}lt;0,001; p3-4{amp}lt;

Изучение минеральной плотности костной ткани у больных с флюорозом и кариесом (таблица 19) показало, что при соотнесении показателей остеометрии к возрастной норме минерализации (Z-шкала) МПКТ при флюорозе составила 105,9±2,4%, что достоверно выше, чем при флюорозе ассоциированном с кариесом — 81,8±2,3% (p2-3{amp}lt;0,001).

Alendronic acid (Алендроновая кислота)

таблетки

  • Фармакологическое действие

Комбинированный препарат. Алендроновая кислота, являясь бисфосфонатом, локализуется в зонах активной резорбции кости, под остеокластами, ингибирует процесс резорбции, не оказывая прямого влияния на образование новой костной ткани. Поскольку резорбция и образование костной ткани взаимосвязаны, образование также снижается, но в меньшей степени, чем резорбция, что приводит к увеличению костной массы.

Колекальциферол увеличивает кишечную абсорбцию Са2 и фосфатов, регулирует их выведение почками, а так же регулирует концентрацию Са2 плазмы, формирует костную ткань и ее резорбцию.

Остеопороз в постменопаузе у женщин, остеопороз у мужчин.

[1], [2], [3], [4], [5]

таблетки

Негормональный специфический ингибитор остеокластической [костной резорбции (из группы аминобифосфонатов – синтетических аналогов пирофосфата, связывающего гидроксиапатит, находящийся в кости), подавляет остеокласты. Стимулирует остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, прогрессивно увеличивает минеральную плотность костей (регулирует фосфорно-кальциевый обмен), способствует формированию нормальной костной ткани с нормальной гистологической структурой.

Показания к применению

Болезнь Педжета, остеопороз у женщин в постменопаузе (профилактика переломов костей, в т.ч. бедра и позвоночника), остеопороз у мужчин, остеопороз, вызванный длительным приемом ГКС

[6], [7], [8], [9], [10]

таблетки покрытые оболочкой, концентрат для приготовления раствора для инфузий

Бисфосфонат (азотсодержащий), ингибитор активности остеокластов. Не влияет на процесс пополнения пула остеокластов. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено ее высоким сродством к гидроксиапатиту, составляющему минеральный матрикс кости.

Тормозит костную резорбцию и не оказывает прямого влияния на формирование костной ткани. У женщин в менопаузе снижает увеличенную скорость обновления костной ткани до значения репродуктивного возраста. что приводит к общему прогрессирующему увеличению костной массы.

In vivo ибандроновая кислота предотвращает костную деструкцию, вызванную блокадой функции половых желез, ретиноидами, опухолями и экстрактами опухолей.

Таблетки 2.5 мг: лечение и профилактика постменопаузального остеопороза у женщин.

Таблетки 150 мг: профилактика переломов при постменопаузальном остеопорозе.

Таблетки 50 мг: метастатическое поражение костей с целью снижения риска возникновения гиперкальпиемии. патологических переломов, уменьшения боли, снижения потребности в проведении лучевой терапии при болевом синдроме и угрозе переломов. Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях.

раствор для инфузий

Ингибитор костной резорбции, относится к новому классу высокоэффективных бисфосфонатов, обладающих избирательным действием на костную ткань. Подавляет активность остеокластов, не оказывает нежелательного воздействия на формирование, минерализацию и механические свойства костной ткани. Селективное действие бисфосфонатов на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани, но точный молекулярный механизм, обеспечивающий ингибирование активности остеокластов, до сих пор остается невыясненным.

Обладает также прямыми противоопухолевыми свойствами, обеспечивающими эффективность при костных метастазах.

In vitro установлено, что золедроновая кислота, подавляя пролиферацию и индуцируя апоптоз клеток, оказывает непосредственное противоопухолевое действие на клетки миеломы и рака молочной иселезы, уменьшает риск их метастазирования.

Ингибирование остеокластной резорбции костной ткани, изменяющее микросреду костного мозга, приводит к снижению роста опухолевых клеток; отмечается антиангиогенная и анальгезирующая активность.

Золедроновая кислота подавляет также пролиферацию клеток эндотелия человека. При гиперкальциемии, вызванной опухолью, снижает концентрацию Са2 в сыворотке крови.

Остеолитические, остеосклеротические и смешанные костные метастазы солидных опухолей; остеолитические очаги при множественной миеломе (в составе комбинированной терапии).

Гиперкальциемия, вызванная злокачественной опухолью. Постменопаузальный остеопороз (для снижения риска переломов бедренной кости, позвонков и внепозвоночных переломов, для увеличения минерализации кости).

Профилактика новых остеопоротических переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости. Болезнь Педжета.

Calcitonin (Кальцитонин)

спрей назальный дозированный

Гормон, вырабатываемый С-клетками шитовилной железы, является антагонистом паратиреоидного гормона и совместно с ним участвует в регуляции обмена Са2 в организме. Уменьшает резорбцию костной ткани, способствует переходу Са2 и фосфатов из крови в костную ткань, снижает активность остеокластов и их количество, содержание Са2 в сыворотке крови, увеличивает активность остеобластов (краткосрочно).

У лиц с медленными резорбционными процессами в костях лишь незначительно снижает концентрацию Са2 в крови. Оказывая прямое действие на почки, снижает канальцевую реабсорбцию Са2 , Na и фосфора. Подавляет желудочную секрецию и экзокринную функцию поджелудочной железы. Длительность гипокальциемического действия однократной дозы составляет 6-8 ч.

Постменопаузальный остеопороз, боли в костях, связанные с остеолизом и/или остеопенией, болезнь Педжета, нейродистрофические заболевания различной этиологии и обусловленные различными предрасполагающими факторами, в т.ч. посттравматический болевой остеопороз, рефлекторная дистрофия, плечелопаточный синдром, каузалгия, лекарственные нейротрофические нарушения.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Calcium carbonate Colecalciferol (Кальция карбонат Колекальциферол)

Регулярные ЛФК и упражнения с нагрузкой снижают риск падений и переломов. Помимо укрепления мышц, упражнения улучшают мышцы и костный аппарат, осанку, равновесие и координацию. Работают против гравитации при опоре тела на нижние конечности – включают ходьбу, бег, УШУ, ходьбу по лестницам, танцы и теннис.

Мышечные упражнения включают работу на снарядах. Прежде чем приступить к программе упражнений, пациент с остеопорозом должен пройти соответствующее клиническое обследование, образование в школе по остеопорозу. Национальная ассоциация остеопороза настоятельно рекомендует физические нагрузки на протяжении всей жизни как для профилактики остеопороза, так и для улучшения общего состояния здоровья. Следует помнить, что с прекращением занятий эти преимущества теряются.

Профилактика переломов. Основные факторы риска переломов приведены в таблице 2.

В дополнении к поддержанию адекватных количеств витамина и физической активности, приведенных выше, необходимо обследовать остроту зрения и слуха, провести неврологическое обследование, если имеется неврологическая патология, рассмотреть лекарственную терапию на наличие побочных эффектов, влияющих на равновесие.

Также необходимо снабдить пациентов памяткой по обеспечению безопасного быта. Ношение нижнего белья со вставленными протекторами может помочь предотвратить травму шейки бедра при падении. Применение протекторов шейки бедра может быть рассмотрено для тех пациентов, у которых имеется высокий риск переломов или у кого уже был перелом шейки бедра.

Всем курящим пациентам необходимо напоминать о необходимости прекратить курение. Курение негативно влияет как на состояние костного скелета, так и на здоровье в целом. Национальная ассоциация остеопороза настоятельно рекомендует прекращение курения в качестве одной из мер для предотвращения остеопороза.

Необходимо также распознавать и лечить пациентов с избыточным употреблением алкоголя. Считается, что умеренный прием алкоголя не наносит вред состоянию костной ткани, а также, по некоторым данным, снижает риск перелома у постменопаузальных женщин. Однако употребление более 3 условных доз алкоголя (одна условная доза алкоголя  составляет:

  1. Актуальные проблемы остеопороза. Монография 
  2. Актуальные проблемы остеопороза. Список сокращений
  3. Актуальные проблемы остеопороза. Монография В.И. Струкова. Введение
  4. Актуальные проблемы остеопороза. Часть I. Физиология костной ткани и патфизиология костных переломов. В. И. Струков
  5. Актуальные проблемы остеопороза. Часть II. Факторы риска остеопороза. В.И. Струков
  6. Актуальные проблемы остеопороза. Часть II. Факторы риска остеопороза. В.И. Струков
  7. Актуальные проблемы остеопороза. Часть III. Классификация остеопороза. Клинические варианты остеопороза, определение. В.И. Струков 
  8. Актуальные проблемы остеопороза. Часть IV. Вторичный остеопороз
  9. Актуальные проблемы остеопороза. Часть V. Диагностика остеопороза
  10. Актуальные проблемы остеопороза. Часть VI. Остеопения и остеопороз у детей и подростков
  11. Актуальные проблемы остеопороза. Часть VII. Профилактика и лечение остеопороза
  12. Актуальные проблемы остеопороза. Заключение 

таблетки жевательные

Комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами. Регулирует обмен Са2 и фосфатов, снижает резорбцию и увеличивает плотность костной ткани, восполняет недостаток Са2 и витамина D3 в организме, усиливает всасывание Са2 в кишечнике и реабсорбцию фосфатов в почках, способствует минерализации костей.

Кальция карбонат – участвует в формировании костной ткани, свертывании крови, в поддержании стабильной сердечной деятельности, в осуществлении процессов передачи нервных импульсов.

Применение Са2 и витамина D3 препятствует увеличению выработки паратиреоидного гормона, который является стимулятором повышенной костной резорбции.

Лечение и профилактика дефицита Са2 и витамина D3: остеопороз – менопаузный, сенильный, “стероидный”, идиопатический и др. (профилактика и дополнение к специфическому лечению), остеомаляция (связанная с нарушением минерального обмена у больных старше 45 лет); гипокальциемия (в т.ч. после соблюдения диет с отказом от приема молока и молочных продуктов), при повышенной потребности – беременность и период лактации, а также у детей старше 12 лет в период интенсивного роста.

[18], [19]

Хрупкие кости

Человек, страдающий остеопорозом, может сломать кость даже перевернувшись в постели или спускаясь по лестнице. Однако только 1% больных знают, чем вызвана такая хрупкость костей, остальные же узнают о диагнозе уже после случившегося перелома. Если переломы – это не редкость, значит, риск развития остеопороза повышен. Чтобы точно знать, входите ли вы в группу риска, нужно сделать костную денситометрию – обследование на определение плотности костной ткани.

Как известно, есть люди тонкокостные и ширококостные. Для первых остеопороз значительно опаснее, так как кальция в костях уже изначально меньше. Кости нужно укреплять еще смолоду – их плотность растёт до 25-30 лет, до 40 остаётся неизменной, а затем снижается на 1% ежегодно.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector