Хирургическое лечение пролежней

Лечение пролежней

Лечение пролежней – хирургическое. Спонтанное закрытие пролежней происходит лишь у незначительной части больных, при этом в большинстве случаев с неудовлетворительными результатами. Хирургическое лечение пролежней определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь пролежня.

При поверхностных кожных дефектах возможно выполнение свободной кожной пластики. Методом выбора при свободной аутотрансплантации является метод расщепленного перфорированного кожного лоскута. Более глубокие раны диктуют необходимость пластики полноценными тканями. Пластика пролежневого дефекта местными тканями осуществляется перемещенными кожными, кожно-фасциальными, кожно-мышечными лоскутами.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Перемещение кожных лоскутов является методом выбора при лечении лежачих больных с большим кожным дефектом, рубцовыми изменениями окружающих дефект тканей, близким к линии швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фасцией, фасцией и мышцей или только с мышцей.

Показаниями к лечению с выполнением кожно-пластических операций у больных пролежнями являются:

  • обширные размеры пролежневой язвы, не позволяющие ожидать её спонтан­ного заживления;
  • отсутствие положительной динамики (сокращение размеров на 30%) в зажив­лении пролежневой язвы на фоне проведения адекватной консервативной тера­пии на протяжении не менее шести месяцев;
  • необходимость срочного проведения оперативных вмешательств, требующих санации очагов инфекции (ортопедические операции, вмешательства на серд­це, сосудах);
  • необходимость восполнения кожного дефекта васкуляризованными тканями для профилактики развития рецидива пролежня (применимо для спинальных и других малоподвижных, обездвиженных больных).

Кожно-пластические вмешательства у пациентов с пролежнями возможны при соблюдении следующих условий:

  • стабильное общее состояние больного;
  • стойкий переход раневого процесса во II фазу;
  • возможность лечения и закрытия пролежневой язвы без чрезмерного натяжения тка­ней;
  • возможность проведения адекватного послеоперационного лечения, надлежащего ухода за больным.

Противопоказания к кожной пластике при лечении пролежней тесно связаны с особенностями течения местного раневого процесса, общим состоянием пациента:

  • пролежневая язва, находящаяся в I фазе раневого процесса;
  • отсутствие достаточного количества пластического материала, позволяющего беспрепятственно закрыть пролежневый дефект;
  • наличие заболеваний и состояний с прогнозируемой продолжительностью жизни менее 1 года (онкологические заболевания, тяжёлые инсульты);
  • нестабильное психическое состояние больного, сопровождающееся периода­ми возбуждения, неадекватного поведения, частыми судорожными приступа­ми, состояние сопора, комы;
  • быстрое прогрессирование основного заболевания (рассеянного склероза, повторные инсульты), декомпенсация сопутствующих заболеваний (тяжёлая недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность);
  • окклюзионные заболевания сосудов нижних конечностей (локализация пролежней ниже пояса);

Правильный уход основа и залог успешного лечения пролежней.

К сожалению, нет универсальной схемы лечения, средства, мази или повязки для всех и каждого. Пролежни все разные. Они в разных стадиях и фазах раневого процесса. У них разные размеры. У каждого лежачего больного свой возраст, индивидуальное общее состояние и сопутствующая патология. Панацеи от пролежней нет.

Хорошая новость. Есть множество современных лечебных и перевязочных материалов и средств для ухода, индивидуальное комбинирование которых может помочь справиться с проблемой. Для их правильного использования необходимы знания и квалифицированная медицинская помощь. Для того чтобы помочь близкому человеку, необходимо вместе с ним шаг за шагом пройти этот долгий и непростой путь.

Сложно сразу создать идеальные условия, безошибочный уход и решить разом все проблемы, когда профилактика и лечение проводятся на дому. Необходимы ежедневные систематические усилия и мероприятия под контролем врача, которые позволят улучшить процесс ухода, профилактики и лечения. Это поможет очистить и заживить имеющиеся пролежни, и не дать появиться новым. Самый главный критерий правильного ухода и лечения это стремление оказать такую помощь, которую нам хотелось бы получить самим…

Необходимо быть готовым к тому, что в целом ряде случаев, полноценное очищение и заживление пролежня может длиться долгие недели, многие месяцы и даже годы. Очень часто кажется, что пролежни хроническая и практически неразрешимая проблема. Но это не так. Да, ее решение требует много душевных, физических и материальных затрат.

Да, это сложно. Но, в наших силах не опускать руки и обеспечить, если не полное излечение, то хороший уход и приемлемое качество жизни лежачему человеку с пролежнями. Любой человек, достоин этого. Каждому из нас необходимо внимание, забота и любовь, особенно в такой сложной ситуации. Самое главное это терпение, знание и действие.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением. Если не будет надлежащего медицинского наблюдения, то возможны тяжелейшие осложнения (остеомиелит, сепсис и смерть). Для правильного лечения и ухода необходим контроль врача за очищением раны и ее заживлением. Врач должен проводить осмотр больного, оценку состояния больного и раны, как минимум, один раз в неделю.

Нужно иметь в виду, что если очищение и заживление происходит не так, как ожидается, то возможно требуется изменение схемы лечения, решение вопроса об операции и смене повязок. Эти ответственные решения должен принимать врач. Врач хирург. Затраты, потери, осложнения, неудовлетворенность и вред от неправильного самолечения могут быть весьма серьезными и удручающими.

  • Профилактика (5 основных принципов профилактики пролежней)
  • Назначения и контроль за терапией (препараты, антибиотики и др. лекарственные средства)
  • Анализ, устранение и контроль за факторами, которые мешают очищению и заживлению пролежней
  • Организация перевязок (использование перчаток, чистых стерильных инструментов и(или) одноразовых перевязочных наборов)
  • Очищение раны, удаление некрозов (мертвых тканей) и санация (промывание раны)
  • Уход за кожей в области раны. Уход за раной. Влажная терапия раны (современные повязки, вакуум терапия NPWT и VAC-therapy)
  • Мониторинг осложнений (наблюдение, ранее выявление, лечение и своевременная госпитализация)
  • Пластические операции (вмешательства) для закрытия пролежневых ран после их очищения

В первой стадии нет необходимости в хирургическом пособии. Очень важно сосредоточиться на предупреждении дальнейшего развития процесса и возникновения новых локальных повреждений. Основной задачей становится защита измененной кожи от давления, воздействия повреждающих факторов и инфекции. Уход за пролежнем первой стадии выполняется с помощью современных средств для питания, тонизации и защиты кожи.

Во второй стадии появляется необходимость в консультации хирурга и организации перевязочного процесса. Хирург удаляет или срезает отслоенный эпидермис (поверхностный слой кожи). Затем очищает, санирует (промывает) рану или эрозию. Накладывает повязку. Для очищения, заживления и ухода за раной в этой стадии можно использовать современные инновационные интерактивные повязки, которые подбираются исходя из фазы раневого процесса, состояния раны, качества и уровня экссудации.

В самых тяжелых третьей и четвертой стадиях требуется полноценное, качественное хирургическое пособие. Некрозы (мертвые ткани) кожи, подкожной клетчатки, мышц и костных структур, которые начали отграничиваться от живых тканей и отторгаться, предпочтительно удалять хирургическим путем. Удаление (иссечение) влажных некротических (мертвых) тканей, вскрытие гнойных затёков и полостей позволяют быстрее очистить глубокий пролежень, уменьшить интоксикацию и начать заживление раны.

Хирургическая помощь (операция — некрэктомия или некрсеквестрэктомия) значительно ускоряет процесс очищения, а затем и заживления раны. При этом очень важно помнить, что полное (радикальное) иссечение всех мертвых тканей при хирургической обработке, хоть и предпочтительно, но не всегда возможно и не во всех случаях целесообразно. При попытках максимально радикально убрать мертвые (некротические) ткани в глубоких пролежнях, возможно обильное кровотечение.

Для дальнейшего полного очищения ран можно использовать мази на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь), ферменты (Трипсин, Химотрипсин, Ируксол) и современные инновационные повязки (TenderWet — Тендервет, HydroClean — Гидроклин, Sorbalgon — Сорбалгон и другие).

После хирургического удаления или иссечения некротических (мертвых) тканей и очищения основной задачей является правильный уход за раной (создание влажной физиологичной среды, абсорбция отделяемого и предохранение от высыхания). В стадиях заживления и эпителизации раны можно использовать средства ускоряющие заживление (Винилин, Актовегин) и современные интерактивные повязки (Hydrocoll — Гидроколл, Branolind N — Бранолинд Н, Hydrotull — Гидротюль, HydroTac — Гидротак и другие).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Также для ускорения заживления раны и эвакуации обильного экссудата можно использовать современные инновационные методы лечения, например вакуум терапию (NPWT или VAC-therapy).

Если рана после очищения и перевязок длительно самостоятельно не заживает, то возможно ее закрытие с помощью пластических вмешательств.

Хирургическое лечение пролежней

Появление пролежней обусловлено сдавлением кожи и подкожной клетчатки между костными образованиями скелета и поверхностью постели, которое происходит на фоне грубых расстройств иннервации мягких тканей и тяжелого нейродистрофического процесса, связанных с повреждением спинного мозга [1,5, 11, 12, 23].

В результате компрессии возникает ишемия мягких тканей, которая при длительной экспозиции переходит в некроз. Присоединение инфекции и других неблагоприятных факторов приводит к нарушению иммунного статуса больного, способствует появлению гнойных ран, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией.

Эти больные часто погибают от раневого сепсиса. Длительно существующий гнойный процесс часто приводит к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность. Пролежни затрудняют проведение ранних реабилитационных мероприятий, часто из-за них откладываются чрезвычайно нужные больному оперативные вмешательства на спинном мозге.

Профилактика

В основе профилактики развития пролежней лежит адекватное лечение основ­ного заболевания, вызвавшего общее тяжёлое состояние больного, и местных нейротрофических расстройств. Предотвращение пролежней целиком зависит от квалифицированного лечения наряду с тщательным уходом за пациентом.

Ниже указаны основные мероприятия, позволяющие снизить риск развития пролежней.

  • Пациент должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволя­ющей ему самостоятельно или с помощью других подручных средств переме­щаться в пределах кровати.
  • Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой сте­пени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий используют специальные матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) профилактика пролежней заключается в размещении под ягодицы и за спину поролоновых подушек толщиной 10 см. Под стопы подкладывают поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.
  • Постельное белье — хлопчатобумажное. Одеяло обязательно должно быть лёгким.
  • Под уязвимые участки тела пациента необходимо подкладывать валики, подушки из поро­лона.
  • Профилактика пролежней обязательно включает изменение положения тела каждые 2 ч, в том числе и в ночное время, по графику: положение Фовлера (с приподнятым головным концом), Симса (на боку с подклады­ванием специальных подушек под руку и ногу), на животе (по согласованию с врачом). Положение Фовлера должно совпадать со временем приёма пищи. При каждом перемещении больного следует осматривать участки риска. Результаты осмотра записывать на листе регистрации противопролежневых мероприятий.
  • Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение, сдвиг тка­ней, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню.
  • Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
  • Не подвергать участки риска появления пролежней трению. Массаж всего тела, в том числе в зоне участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), проводить после обильного нанесения увлажняющего питательного крема на кожу.
  • Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.
  • Использовать специальные пелёнки, подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
  • В качестве эффективной меры профилактики развития пролежней необходимо максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
  • Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом.
  • Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крош­ки, расправлять складки.
  • Обучить пациента дыхательным упражнениям, поощрять его выполнять их каждые 2 ч.
  • Диета должна содержать не менее 120 г белка имг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента, что также немаловажно в плане профилактики появления пролежней.

Пролежни в первую очередь проблема ухода. Их легче и дешевле предупредить, чем лечить и ухаживать за ними. Если все правильно организованно, то риск возникновения и распространения пролежневых язв значительно сокращается. Прежде чем начинать лечение необходимо решить все вопросы организации профилактики и ухода за пациентом.

Гигиена. Постоянный, регулярный и правильный уход (уход за кожей, особенно в местах повышенного риска образования пролежней)

Организация режима дня и питания (процедуры, перевязки, время и рацион кормления)

Активизация больного (присаживание, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура)

Консультации врача и наблюдение медперсонала

Стадии. Категории

Основных стадий (категорий) — четыре и две дополнительные. Классификация предложена Европейской консультативной группой по пролежням (EPUAP) и Американской национальной консультативной группой по пролежням (NPUAP). Стадии и категории необходимы для понимания тяжести, глубины повреждения тканей и принятия решений по тактике лечения.

Хирургическое лечение пролежней

Пролежни часто трудно поддаются диагностике. Иногда их очень сложно отличить от дерматита или опрелости. Очень важно правильно разобраться и установить диагноз, поскольку схемы профилактики, лечения и ухода могут отличаться.

Стадия 1

Покраснение (гиперемия, эритема, non-blanchable erythema of intact skin) — локальное, стойкое, не проходит и не бледнеет при устранении давления, располагается над костным выступом. Иногда оно бывает не очень заметно. Зона подозрительная на развитие пролежня может быть другого цвета и отличаться от окружающих тканей (пепельного, синеватого или пурпурного). Стадия(категория) 1 — это сигнал, что лежачий больной в группе риска по образованию более глубоких и тяжелых пролежней!

Стадия 2

Повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермис и дерма). Пролежень выглядит, как неглубокая открытая рана, язва, эрозия с красным или розовым дном. Может быть поверхностный струп (корочка) или налет фибрина. В этой стадии изменения могут быть в виде пузыря, который заполнен серозным или сукровичным содержимым. Иногда этот пузырь бывает вскрывшимся в виде отслоенного и сморщенного эпидермиса (поверхностный слой кожи).

Стадия 3

В этой стадии происходит повреждение (некроз-омертвение) всех слоев кожи. Подкожная жировая клетчатка видна в ране. Кости, сухожилия и мышцы закрыты, не обнажены.Сверху может быть струп (корочка) или некроз (мертвые ткани). Края раны бывают подрыты. Возможно наличие карманов, затеков с гнойным отделяемым и свищевых ходов.

Стадия 4

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Самая тяжелая стадия. Повреждение тканей (некроз — омертвение) всех слоев кожи и подкожной клетчатки. В отличие от третьей стадии, повреждены и подвержены гнойно-некротическому (нагноение и омертвение) процессу глубоколежащие ткани и структуры (фасции, сухожилия, мышцы, кости и суставы). Кровообращение в пораженном участке нарушается.

Рана частично или полностью покрыта некротическими массами (мертвыми тканями) или струпом. Глубокие карманы, затеки с гнойным отделяемым и свищевые ходы характерны для этой стадии. Влажные некрозы (мертвые ткани) пролежня, могут являться причиной интоксикации и сепсиса. В ране могут зиять костные структуры, суставные капсулы, что делает возможным возникновение остеомиелита. Остеомиелит тяжелейшее осложнение (нагноение, омертвение и секвестрация-отторжение подверженной деструкции-разрушению костной ткани).

Хирургическое лечение пролежней

Глубокий некроз (омертвение) тканей при котором дно раны может быть покрыто налетом (желтого, желто-коричневого цвета, серого, зеленого, коричневого или черного цвета) и(или) струпом — корочкой (коричневого или черного цвета). До удаления некроза (мертвых тканей) и(или) налета невозможно точно установить стадию.

Локальный очаг повреждения тканей темного цвета (пурпурный или бордовый) с четкими границами на фоне обычной, неизмененной кожи. Может быть в виде темной гематомы (кровоподека) из-за повреждения мягких тканей в результате их сдавливания и/или смещения.

Оперирование при склонности больного к образованию келоида

В клиническом
отношении следует отличать келоид от
гипертрофического рубца, что имеет
существенное значение для результатов
терапии. Типичный келоид, как правило,
в большом проценте случаев дает рецидив.
При гистологическом исследовании
трудно дифференцировать келоид-ный
рубец от гипертрофического, однако
макроскопически можно провести
отчетливое разграничение.

Гипертрофический
рубец никогда не распространяется за
пределы границ раны, тогда как келоид,
подобно злокачественной опухоли,
прорастает в окружающие ткани и имеет
характерные ракоподобные контуры.
Келоид по сравнению с гипертрофическим
рубцом не обладает тенденцией к
спонтанному обратному развитию.

До настоящего
времени не удалось найти достаточно
эффективного метода лечения при келоиде,
который можно было бы применять с
хорошим косметическим эффектом, без
рецидива процесса. Единственным
направлением, при котором можно
предполагать возможность успеха,
является сочетание хирургического,
медикаментозного и физиотерапевтического
методов лечения. Применение одного
лишь хирургического лечения с иссечением
рубца повсеместно считается
профессиональной ошибкой.

При наличии у
больного склонностл к келоиду оперативное
вмешательство должно бить выполнено
чрезвычайно тщательно.

Следует стремиться
производить это оперативное вмешательство
под наркозом (общим обезболиванием).
Если же применяется местная анестезия,
то тогда следует производить вколы
иглой всегда в тех частях кожи, которые
затем будут удалены.

Хирургическое лечение пролежнейhttps://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Развитию келоида
благоприятствует диспозиция и
травматизация среднего и глубокого
слоев кожи. Нарушения происходят в
папиллярной и ретикулярной частях
кожи, затрагивая сосудистую сеть и
потовые железы. Поэтому, по возможности,
следует этот слой не затрагивать и не
травмировать. Если же возникнет
необходимость пройти через этот слой,
то должен применяться очень острый
нож. В процессе препаровки или

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector