Нервы бедра
Где расположен нерв бедра?
Большая его часть расположена за основной мышцей поясницы, а его окончание приходится на зону наружного мышечного края, из которой он выходит. Рассматривая его анатомию, можно выделить следующие его особенности:
- Он протянут по участку между подвздошной мышцей и основной мышцей поясницы.
- Затем он переходит в зону бедра и в так называемый бедренный треугольник.
- Далее начинает разветвляться либо в районе паха, либо в районе мышечной лакуны.
Последующее разделение ветвей относится к мышцам. От зоны большого таза, где находится главный ствол, они движутся к основной мышце поясничного отдела. По области бедра они переходят к следующим разновидностям мышц:
- портняжная;
- гребенчатая;
- коленная суставная;
- большая четырехглавая.
Разделение на прямой мышце бедренной области происходит в тазобедренном суставе, а в зоне широких мышц – в участке, называемом надкостницей, и в суставе колена.
Подкожный нерв конечности считается наиболее длинной ветвью этого нерва. Он начинается у бедренной артерии и переходит в приводящий канал в участке, где расположена вена. Там спереди он проникает в место между медиальной широкой и большой приводящей мышцами. Далее идет через кожу и охватывает зону от голени до стопы. В процессе нерв бедра делится на медиальную и поднадколенниковую ветви голени.
Общие сведения
Невропатия наружного кожного нерва бедра была описана в 1895 г. российским неврологом В.К. Ротом и немецким врачом M. Бернгардтом. Первый дал ей название мералгия (от греческого meros – бедро), второй — невралгия. В связи с этим в современной литературе по неврологии можно встретить несколько названий данного заболевания – болезнь Бернгардта-Рота, парестетическая мералгия, синдром Рота. Наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте после 50 лет (мужчины 50-60 лет составляют 75% заболевших). Встречается у беременных, чаще в III триместре, что связано с происходящим у них изменением положения таза.
В большинстве клинических случаев невропатия наружного кожного нерва бедра имеет односторонний характер. На долю двусторонних поражений приходится около 20%. Известны семейные случаи невропатии, вероятно обусловленные генетически детерминированными особенностями строения нерва и окружающих его анатомических структур.
Анатомические особенности
Наружный, или латеральный, кожный нерв бедра берет начало от передних ветвей спинномозговых корешков L2-L3. Направляясь спереди по поверхности подвздошной мышцы, он достигает верхней передней подвздошной ости, медиальнее которой проходит под паховой связкой и переходит на передне-латеральную поверхность бедра, где разделяется на 2-3 конечные ветви. При выходе на бедро латеральный кожный нерв образует довольно резкий изгиб кзади. В 17% наблюдений на месте изгиба имелось веретенообразное утолщение ствола нерва.
Особенностью нерва является возникновение возрастных дегенеративных изменений мякотных волокон, что объясняет манифестацию парестетической мералгии преимущественно у людей в возрасте. Происходящие в нерве изменения описывают как уменьшение диаметра и числа мякотных волокон с вторичным развитием склеротических процессов. При этом отсутствует компенсаторная гипертрофия оболочек нерва, наблюдается лишь их уплотнение.
Латеральный кожный нерв бедра и его ветви, идущие до коленного сустава, иннервируют наружную и частично переднюю поверхность бедра. Наиболее ранимым участком нерва является место его выхода на бедро. Наличие изгиба нервного ствола, его прохождение под паховой связкой и возле кости обуславливают быстрое возникновение компрессии нерва при каких-либо изменениях данной анатомической области.
Невропатия наружного кожного нерва бедра
Причины патологии
Среди триггеров, способных вызвать болезнь Бернгардта-Рота, наиболее частыми являются факторы, вызывающие сдавление нерва в паховой области. К ним относятся: ношение корсета, тугого пояса или чрезмерно тесного нижнего белья; ожирение; беременность; искривление позвоночника (сколиоз, лордоз); травмы тазобедренного сустава и переломы костей таза; мышечно-тонические и нейро-рефлекторные изменения, происходящие при заболеваниях и травмах позвоночника (поясничном радикулите, остеохондрозе, дискогенной миелопатии, переломе поясничного отдела позвоночника). Вышеуказанные причины приводят к изменениям взаиморасположения анатомических структур области паховой связки, обуславливающим трение нерва о связку или ость подвздошной кости при наклонах вперед и движениях бедром.
Компрессия латерального кожного нерва возможна на уровне подвздошной мышцы. Ее причиной может выступать забрюшинная гематома, воспалительные процессы брюшной полости, варикоз малого таза, опухоли, оперативные вмешательства. Как и другие мононевропатии (например, невропатия седалищного нерва, бедренная невропатия, перонеальная и большеберцовая невропатия), болезнь Бернгардта-Рота может возникнуть при алкоголизме, сахарном диабете, отравлении тяжелыми металлами, системном васкулите, ревматизме, инфекционных заболеваниях.
Патологии воспалительного характера, затрагивающие периферические нервы, объединены в медицине в понятие неврит. Для такого состояния характерны структурные изменения нервной ткани, что может провоцировать нарушение движений и атрофию конкретных участков.
Чаще всего неврит развивается по следующим причинам:
- Травмы в зоне тазобедренного сустава (ушибы, переломы).
- Воспалительные процессы в малом тазе.
- Сдавливание нервного ствола бедра.
- Переохлаждение.
- Инфекционные заболевания.
- Патологии сосудов.
- Сахарный диабет.
Повреждение и последующее воспаление иногда происходят и на фоне неудачного оперативного вмешательства.
Симптомы
Неврит в большинстве случаев проявляется следующими состояниями:
- Тянущие боли, охватывающие всю область вдоль бедренного нерва. Они усиливаются при надавливании на зону паховой связки, расположенной на бедре.
- Депигментация кожного покрова в определенных участках в незначительной степени.
- Легкие ощущения покалывания или несильно выраженное онемение на бедренной поверхности.
- Нарушения коленного рефлекса. Он может отсутствовать либо плохо выражаться. Нередко сопровождается отечностью в зоне колена.
- Местное выпадение волос. Этот симптом наблюдается в отдельных случаях.
- Ослабление мышц в прилегающей к нерву области. Возможно затруднение движений в районе колена и бедра, а также сложности при их сгибании. Обычно сначала наблюдается лишь незначительный парез, который впоследствии может привести к полной атрофии.
- В редких случаях наблюдаются проявления трофических язв.
При появлении подобных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу для подтверждения или опровержения диагноза неврит. После диагностики специалист сможет назначить методы лечения, подходящие для конкретного случая.
Как правило, невропатия наружного кожного нерва бедра имеет постепенное начало. Заболевание манифестирует с онемения некоторых участков кожи на боковой стороне бедра. Затем онемение распространяется на всю боковую и частично переднюю поверхность бедра. Пациентами оно описывается как чувство «омертвения кожи» или «покрытия бедра тканью». Присоединяются парестезии — локальные ощущения холода, жжения, давления, беганья мурашек, дрожи, покалывания. Первоначально указанные симптомы имеют периодический характер, провоцируются трением одежды, ходьбой или стоянием. В дальнейшем они присутствуют постоянно. Наряду с парестезиями возникает болевой синдром, интенсивность которого снижается, когда пациент лежит, согнув ноги. Боль затрудняет ходьбу. Походка становится похожей на перемежающуюся хромоту.
Осмотр выявляет гипестезию, соответствующую зоне иннервации наружного кожного нерва. Обычно выпадает тактильная и болевая чувствительность, иногда — температурная. В отдельных клинических случаях наблюдается гиперестезия, доходящая до гиперпатии. Могут отмечаться трофические нарушения — выпадение волосков, истончение кожи, ангидроз. Пальпация точки выхода кожного нерва на бедро провоцирует возникновение боли, иррадиирующей по бедру. Двигательная сфера сохранена. Ограничения двигательной функции полностью обусловлены болевым синдромом.
Диагностика
Критериями верификации диагноза «невропатия наружного кожного нерва бедра» выступают данные неврологического осмотра. Определение генеза невралгии может потребовать консультацию ортопеда, рентгенографию позвоночника в поясничном отделе, КТ позвоночника, рентгенографию тазобедренного сустава, УЗИ или КТ сустава, УЗИ брюшной полости и малого таза. Проведение электромиографии или электронейрографии требуется в крайне редких случаях.
Дифдиагностика болезни Бернгардта-Рота проводится с поясничной радикулопатией, коксартрозом, поясничным спондилоартрозом.
Специфика защемления нервов в тазобедренном суставе
Особенности анатомии. Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения, которая распадается на свои конечные ветви на уровне паховой складки или на 1—2 см ниже нее. Мышечные ветви непостоянны по расположению и количеству и обеспечивают питание четырехглавой и портняжной мышц, а также суставной мышцы колена (рис. 31.2.5).
Рис. 31.2.5. Расположение и деление бедренного (БН) и запирательного (ЗН) нервов на бедре (объяснение в тексте).
Самой длинной ветвью бедренного нерва является подкожный (скрытый) нерв (п. saphenus), который проходит вместе с бедренным сосудистым пучком в приводящем (гунтеровом) канале и через переднюю стенку последнего выходит на поверхность бедра, снабжая кожу в зоне внутренней поверхности коленного сустава и медиальной поверхности голени.
На уровне паховой связки бедренный нерв и его ветви расположены в ложе m. iliopsoas кнаружи от бедренной артерии и отделены от нее глубоким листком широкой фасции бедра. Далее ветви нерва лежат снаружи от сосудисто-нервного пучка, вступая в мышцы по их внутренней поверхности.
Особенности повреждений и тактика хирурга. Повреждения основного ствола нерва происходят лишь при ранениях на уровне паховой связки либо выше нее. Как правило, они сочетаются с ранениями бедренного сосудистого пучка, в связи с чем основное внимание хирурга уделяется проблеме восстановления поврежденных сосудов.
Позднее, в зависимости от характера травмы, в некоторых случаях может быть сделана попытка сшивания (пластики) бедренного нерва или его ветвей. При невосстановимых повреждениях бедренного нерва хирург стоит перед необходимостью выполнения реконструктивных операций, направленных на восстановление активного разгибания конечности в коленном суставе.
Важным условием успеха лечения является предварительное устранение сгибательной контрактуры в коленном суставе.
Техника операции. В ходе операции делают три доступа:
1) наружный (для выделения двуглавой мышцы бедра или напрягателя широкой фасции);
2) задневнутренний (для выделения мышц, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку бедренной кости);
3) передневнутрешшй для обнажения надколенника и прикрепляющихся к нему сухожилий.
Выбранные для перемещения мышцы выделяют в проксимальном направлении на максимальную длину с сохранением основных источников их кровоснабжения и иннервации так, чтобы после транспозиции длинная ось мышцы была направлена по прямой линии к новому месту прикрепления.
Сухожилия перемещенных мышц фиксируют к сухожилию надколенника либо к надколеннику. В последнем случае для обеспечения более прочной фиксации целесообразно удлинить сухожилия с помощью сухожильных трансплантатов, участка широкой фасции бедра либо прочной лавсановой ленты. Это позволяет выполнить максимально прочную чрескостную фиксацию сухожилий перемещенных мышц к надколеннику (рис. 31.2.6).
Рис. 31.2.6. Схема фиксации сухожилий сгибателей голени к надколеннику (объяснение в тексте).
Важным условием проведения операции является создание нормального для перемещенной мышцы натяжения, что обеспечивает в будущем ее максимальную силу.
После операции конечность фиксируют в положении разгибания на 4—5 нед. Однако уже с 5—6-го дня начинают ритмичные изометрические сокращения мышц бедра. После снятия гипсовой повязки пациент начинает ходить с помощью палки, постепенно увеличивая нагрузку на конечность.
Защемление нервов тазобедренного сустава – патология, стоящая на 2 месте по распространенности. Защемляться нервные окончания могут в любом возрасте. Ущемление нерва в тазобедренном суставе включает сдавливание нервных ответвлений, проходящих в тазовой области через мышцы бедра. Защемлению подвергаются следующие нервы:
- бедренные;
- запирательные;
- седалищные;
- верхние и нижние ягодичные.
Наибольшие проблемы причиняет ущемление седалищного нерва – он проходит от поясницы до фаланг пальцев стопы.
Причины
Защемление нерва в тазобедренном суставе происходит чаще по причине повреждения позвонков поясничного отдела, поскольку все нервные ответвления бедра и таза берут начало в области поясницы. Выделяют несколько других причин, ведущих к проблеме:
- травмы, вызывающие воспаление связок, спазм мышц;
- расширение стенок кровеносных сосудов;
- воспалительные процессы или опухоли внутренних органов малого таза;
- артроз, артрит тазобедренного сустава;
- инфекции.
Провоцирующими факторами могут быть избыточная масса тела и пассивный образ жизни. При сильной нагрузке на сустав, например, при тяжелой физической работе или беременности на поздних сроках, вероятность того, что нервные окончания может защемить, увеличивается в 3 раза.
Сдавливание нерва в области бедра происходит чаще по причине травматизации, тогда как защемление седалищного и ягодичных нервов – из-за инфекций и переохлаждения.
Симптомы защемлений нервных ответвлений могут проявляться по-разному в зависимости от локализации процесса. Выраженность может несколько отличаться из-за причин развития патологии, характера воспаления.
