Нейропатия запирательного нерва симптомы
Компрессионная невропатия запирательного нерва
Материалы сайта принадлежат автору. Полное или частичное копирование материалов допускается только с письменного разрешения автора и обязательной ссылкой.
«Компрессионная невропатия запирательного нерва».
Есть такое «болезненное состояние» (как видите, я пользуюсь языком практической миологии), называется «Компрессионная невропатия запирательного нерва». Оно достаточно полно описано в медицинских справочниках, вот только методы лечения вызывают много вопросов, особенно тогда, когда симптомы невропатии есть (и в полном объёме), а видимых причин нет.
Диагноз — «Компрессионная невропатия запирательного нерва». Больная 43-х лет жалуется на боли по внутренней поверхности бедра, нередко с иррадиацией в тазобедренный сустав, в область приводящих мышц, далее вниз до большого пальца стопы. УЗИ и МРТ не дают повода заподозрить опухоли или гематомы в малом тазу.
Я врач невролог с уже приличным стажем (это для коллег посещающих этот сайт), знаю не понаслышке о таком заболевании, вот только вылечить человека не могу.
Пожалуйста, подскажите, как помочь больным со схожими симптомами.
Давно знаком с вашим сайтом, уникальная, скажу Вам, вещь! Даже то, что я прочитал, стало для меня вторым образованием, при чём, настолько обширным, что изменил мою профессиональный кругозор почти на 180 градусов. Однако отсутствие возможности пройти полный курс обучения (живу с другой стороны земного шарика, да и на руках престарелые родители, которые живут со мной, а не сданы в старческие хосписы, как здесь принято, и любой мой отъезд в столицу на двухдневную конференцию для них уже ЧП со страхом), сказывается на моей практике из-за нехватки тех приёмов, которыми можно помочь больному человеку.
Даже то, что узнал из книги «Искусство врачевания» и из материалов Форума уже поставило меня на ступеньку выше моих коллег. Не поверите, врачи здесь «мёртвые», рот в улыбке как у японцев, а глаза холодные, они подсылают ко мне больных, а потом допрашивают их, а что я делал, а как, а что говорил, и прочее. Я представляю, что было бы, если бы я полностью освоил практическую миологию. Пишу об этом вам, мои коллеги, чтобы вы знали, чем владеете.
Из нашей предварительной переписки с вами, Леонид Кононович, я сделал опрос больной о периодичности наступления приступов невропатии запирательного нерва. Так вот, выяснилось, что они всегда предшествовали наступлению месячных. Отправить её к гинекологу – обязательно посадят на антибиотики и гормоны (другого лечения здесь не знают), или отправят к хирургам на анталгические инъекции. Вот и решился обратиться к Вам за помощью.
Рассмотрены патогенетические механизмы развития туннельной невропатии, клинические проявления туннельных невропатий и подходы к этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии пациентов.
Pathogenetic mechanisms of the development of tunnel neuropathy are examined , as well as clinical manifestations of tunnel neuropathy and approaches to etiotropic, pathogenetic and symptomatic therapy of patients.
Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью в связи с периодически возникающим асимметричным онемением и/или парестезиями в тазовой области и/или ногах, в большинстве случаев страдают тоннельными невропатиями: компрессией и нарушением микроциркуляции периферических нервов в анатомически узких фиброзных и фиброзно-костных каналах (тоннелях).
Тоннельные невропатии, относящиеся по классификации к мононевропатиям, составляют 1/3 поражений периферических нервов и часто наблюдаются на фоне эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия), заболеваний суставов (деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит, подагра), объемных образований самих нервов (шваномма, неврома) и вне нерва (саркома, липома), депозитарных невропатий (амилоидоз), при наследственной склонности к параличам от сдавления, а также при некоторых физиологических изменениях гормонального статуса (беременность, климакс).
Около половины таких больных имеют сочетанное поражение нервных стволов помимо дистального еще и на проксимальном уровне: аксоплазматический ток скомпрометирован вследствие дискорадикулярного конфликта, что облегчает возникновение тоннельных невропатий и обозначается в литературе как «синдром двойного аксоплазматического сдавления» (double crush syndrome).
Как будет показано ниже, аксоплазматическое сдавление может быть не только двойным, но и тройным, и даже более. Именно поэтому уместнее употреблять термин «множественное аксоплазматическое сдавление» — МАС-синдром. Выявление МАС-синдрома позволяет снизить гипердиагностику спондилогенных радикулопатий и избежать необоснованных нейрохирургических вмешательств на позвоночнике.
С другой стороны, понимание роли спондилогенного фактора в развитии периферических тоннельных невропатий дает возможность применения патогенетически обоснованных методов лечения, направленных на восстановление аксоплазматического тока за счет купирования дискорадикулярного конфликта или устранения сдавления проксимальных отделов нерва в составе сосудисто-нервных сплетений.
Во всех существующих теориях развития тоннельных невропатий фигурируют два фактора: декомпенсация в трофических системах нерва (нарушение аксоплазматического тока, кровоснабжение vasae nervorum) и локальные микротравмы периферических нервов. Известно, что по наследству могут передаваться как недостаточность трофических систем периферических нервов, так и узость фиброзно-костных каналов (за счет особенностей строения и двигательного стереотипа). По этой причине неудивительно частое выявление больных тоннельными невропатиями в отдельных семьях с наличием соответствующей патологии.
Патогенез механического поражения периферических нервов достаточно хорошо изучен: особенностью периферических нервов является их устойчивость к изменениям длины — они приспосабливаются к выраженным изменениям положения конечностей с помощью скользящих движений нерва в ложе. Эта адаптация осуществляется вследствие высокоамплитудных, недифференцированных движений, во время которых нерв перемещается внутри ограниченного тоннеля, производя экстраневральное движение.
При интраневральных движениях отдельный пучок скользит относительно других в пределах нерва. Патологические процессы, такие как наличие крови в эпиневральном пространстве, отек ложа нерва или интраневрального пространства, а также разволокнение или утолщение в тоннеле окружающей нерв фиброзной ткани (например, при коллагенозах, стенозирующем лигаментите), могут нарушать работу этого механизма.
Движения конечностей при этом обусловливают значительный рост напряжения проксимальнее и дистальнее области патологических изменений. Диаметр нерва уменьшается, и интраневральное давление возрастает. Если интраневральное давление превышает давление в эпиневральных артериолах, наступает преходящая ишемия нервных волокон.
Это может приводить к формированию отека, усилению воспалительной реакции, нарастанию адгезии и к дальнейшему уменьшению объема скользящего движения нерва или росту напряжения. В нервных стволах, особенно в участках нерва, прилегающих к зоне стенозирования, образуются веретенообразные утолщения; в волокнах ствола происходят различные патоморфологические изменения (от демиелинизации до фрагментации осевых цилиндров и исчезновения аксонов).
Помимо патологии соединительной ткани, диаметр тоннелей, в которых находится нерв, могут существенно менять форсированные движения, стереотипные длительные тонические и статические позиции и привычные характерные позы (сидение в позе «нога на ногу», вызывающее компрессию малоберцового нерва; поза «на корточках», приводящая к микротравматизации 4-го межплюсневого нерва в канале Мортона и т. п.
Таким образом, патогенез тоннельных компрессионно-ишемических невропатий включает: 1) увеличение объема периневральных тканей, 2) повышение тканевого давления внутри тоннеля, 3) нарушения кровообращения в компримированном участке, 4) гиперфиксацию нерва. Имеет значение изначальное состояние периферического нерва, подвергающегося компрессии, — тоннельные невропатии легче возникают в случаях, когда аксональные транспортные системы уже скомпрометированы в проксимальном отделе (синдром множественного аксоплазматического сдавления при плексопатии или радикулопатии) или дистально (полиневропатии или множественные мононевропатии) на фоне дефицита аксоплазматического тока и нейротрофических факторов, требующихся для регенерации аксона.
При обсуждении патогенеза МАС-синдрома необходимо учитывать не только дискогенное поражение корешков спиномозговых нервов, но также миофасциальные и мышечно-тонические синдромы, вызывающие компрессию сосудисто-нервных стволов. В их генезе указывается на «рассогласование деятельности» волокон в мышце и болезненное сокращение отдельных ее пучков при выполнении неподготовленного движения.
Определенная роль в патогенезе мышечно-тонических синдромов отводится «рефлекторным» механизмам — повышению возбудимости сегментарных спинальных структур в ответ на афферентную импульсацию от раздражения рецепторов синувертебрального нерва в области пораженного диска. К другим рефлекторным механизмам, приводящим к формированию мышечно-тонического синдрома, относятся так называемые «висцеромоторные» реакции в виде спазма мышцы в миотоме, соответствующем афферентации от пораженного внутреннего органа («висцеросоматический» рефлекс).
Лечение защемлений
Невралгия в данной области подразумевает пережатие нерва внутренними тканями (мышцы, кости т.д.), которое сопровождается сильными болями. Ощущения могут длиться от нескольких минут до нескольких суток. Из-за разветвления волокон проявляющиеся симптомы пострадавшие часто списывают на иные заболевания. Своевременный анализ и постановка диагноза способствуют скорейшему выздоровлению.
Причины заболевания
ТБС оснащены системой сплетений, состоящей из:
- бедренного;
- седалищного нерва;
- запирательного;
- верхне- и нижнеягодичного.
Основными причинами заболеваний запирательного нерва являются:
- Травмы и негативные механические воздействия, которые приводят к передавливанию волокон. К ним относятся не только чрезвычайные ситуации, но и изнуряющий спорт, провоцирующий разрыв сосудов и появление крови в мышечных тканях.
- Остеохондроз.
- Неудачное хирургическое вмешательство или терапевтические мероприятия, которые привели к гематомам за брюшиной.
- Опухоли любого типа.
- Аневризмы в сосудах, расположенных в непосредственной близости от тазобедренного сустава.
Обратите внимание! В каждом конкретном случае выделяется своя зона иннервации на кожных покровах во внутренней зоне бедер.
Особенности нерва
Название запирательного нерва на латыни – Nervus obturatorius. Он берет начало в сплетении в пояснице. Имеет 3 ветви:
- Мышечная ветвь. Входит в запирательный канал.
- Задняя. Находится между большой и короткой приводящими мышцами.
- Передняя. Продолжает основной ствол. Располагается между длинной и короткой приводящими мышцами, отдает к ним и к тонкой и гребенчатой мышце. Данные элементы вращают бедро по наружному направлению, приводят и определяют сгиб. Вверху бедра ветвь делается чувствительной и снабжает кожу.
Выделяют 2 подгруппы:
- Двигательная. Движение мышц бедра, ротация, сгибание голенища.
- Чувствительная. Иннервация средней и нижней трети внутренней поверхности бедра.
Синдром запирательного нерва описан английским хирургом и немецким неврологом.
Патология появляется на нескольких уровнях:
- Под поясничной мышцей, а также внутри нее. Наиболее частая причина – гематома за брюшиной.
- В зоне крестца и его сочленения с подвздошной частью. Наблюдается при сакроилеите.
- В боку тазовой области. Бывает при беременности, когда увеличена матка, если есть опухоли некоторых внутренних органов или при атипичном их расположении.
- В части запирательного канала. Возможно при грыже соответствующего отверстия, лонном остите с отечностью его поверхностей.
- В верхней медиальной части ноги. Возникает при сгибании бедра в длительном периоде во время хирургии или механического воздействия рубцовой ткани.
Признаки заболевания зависят от зональной травмы его ветвей.
- болью в стороне медиальной части;
- распространением неприятных ощущений на близлежащие области (таз, нижние конечности);
- в некоторых позициях болезнь проявляет себя особенно сильно;
- недостаточной амплитудой ТБС;
- неустойчивостью в вертикальном положении (нарушения заметны при ходьбе).
Для установки диагноза врач опирается не только на физические ощущения пациента, но и проводит тесты:
- Больной лежит на спине и сводит ноги так сильно, как только может. Специалист не дает ему это сделать, а пациенту следует оказывать противодействие.
- Затем, лежа на спине, обследуемый по очереди кладет ногу на ногу.
В ходе данных действий медик наблюдает за амплитудой и характером движения, анализируя наличие атрофии или дисфункции тех или иных мышц и суставов.
Невролог подозревает проблемы с запирательным нервом, если основное недомогание представлено в виде:
- слабости;
- трудностей при движении.
Далее проводятся клинические анализы и обследования.
- Неврологические. Наличие или отсутствие слабости приведения бедер. Вероятность снижения чувствительности в медиальной зоне. Рефлексы в коленных суставах (остаются в норме или нет).
- Общие. Поиск опухолевых образований в кишечнике и внутренних органах (малого таза).
- Диф. диагноз. Тщательное изучение здоровья пациента помогает найти иные причины патологий, не связанные с ЗП. Иногда схожие признаки наблюдаются при защемлении кожного нерва бедра.
Способы лечения
В случае защемления в зависимости от особенностей заболевания и сопутствующих ему симптомов медики применяют 2 принципиально различных способа лечения:
- Первоочередная цель специалиста – избавить пациента от болевого синдрома с помощью соответствующих медикаментов. В особо тяжких случаях применяется блокада.
- Инъекции витаминов группы В напрямую воздействуют на состояние нервных волокон и улучают местный метаболизм.
- Нестероидные препараты борются с очагами воспалений и отечностью. Форма выпуска не имеет значения: это могут быть таблетки, мази, гели, уколы.
- Хондропротекторы восстанавливают хрящи.
- При парезах показаны массажи и ЛФК. Электрофорез также благоприятно воздействует на атрофированные мышцы, восстанавливая способность нервов проводить импульсы.
Обратите внимание! Физиопроцедуры имеют ряд противопоказаний, которые при назначении учитывает лечащий врач. Самостоятельное выполнение каких-либо упражнений или процедур может привести к травмам и усугублению проблемы.
Своевременное консервативное лечение обычно эффективно и полностью устраняет все симптомы, равно как и первопричину. Хирургия помогает, если:
- 1) не помогли иные методики;
- 2) имеет место тяжелое состояние, невозможность вести нормальную жизнь из-за усиливающейся симптоматики;
- 3) есть травмы или новообразования в области суставов, которые провоцируют боли.
Профилактика
Во избежание защемления специалистами разработаны профилактические меры:
- запрещен подъем тяжести;
- необходимо спать на ортопедическом матраце с достаточным уровнем жесткости;
- активный образ жизни улучшает кровообращение и общий обмен веществ.
Лечебные упражнения допустимы только в период ремиссии и с разрешения врачей.
Запирательный нерв является сложной структурой, его патологии имеют ярко выраженные признаки: болевой синдром, отсутствие полноценной двигательной активности, мышечная атрофия. Так как анатомия ЗП показывает наличие трех каналов, то и место локализации тех или иных признаков будет отличаться в разных случаях заболевания.
Невралгия в данной области подразумевает пережатие нерва внутренними тканями (мышцы, кости т.д.), которое сопровождается сильными болями. Ощущения могут длиться от нескольких минут до нескольких суток.
Из-за разветвления волокон проявляющиеся симптомы пострадавшие часто списывают на иные заболевания. Своевременный анализ и постановка диагноза способствуют скорейшему выздоровлению.
Существуют несколько основных причин, которые могут привести к возникновению этого заболевания. Среди наиболее часто встречающихся, выделяют:
- Травматические повреждения сустава или интенсивные занятия спортом, которые приводят к кровоизлиянию в мышцы. Последние, в свою очередь сдавливают нервы в тазобедренных суставах.
- Остеохондроз.
- Образовавшиеся после операций или неудавшихся сеансов мануальной терапии гематомы в забрюшинном пространстве.
- Опухоли – доброкачественные и злокачественные.
- Аневризмы крупных артерий, прилегающих к тазобедренному суставу.
- Повреждения нервов при проведении оперативного вмешательства на позвоночнике или в малом тазу.
Существует две методики лечения защемлений нервов тазобедренного сустава – консервативная и оперативная. Каждый способ применяется при сочетании определенных симптомов и показаний к использованию.
При проведении консервативного лечения используются обезболивающие препараты, при сильном болевом синдроме обязательно назначаются медикаментозные блокады.
Обязательно используются инъекции витаминов группы B, они улучшают обменные процессы в поражённой области. Кроме того, при лечении защемлений назначают нестероидные противовоспалительные средства, они позволяют быстро уменьшить отёк и воспаление. Эффективными будут как таблетированные, инъекционные препараты, так и мази, гели, содержащие эти вещества.
Если вследствие защемлений наблюдаются парезы, то в этих случаях назначается лечебная физкультура и массаж. Помочь восстановить чувствительность в области поражения поможет и электростимуляция атрофированных мышц, электрофорез с глюкокортикоидами. В большинстве случаев назначают курсы мануальной терапии, иглоукалывание.
Физиотерапия способствует восстановлению функции нерва, но имеет ряд противопоказаний. Необходимость её использования устанавливает лечащий врач.
Оперативное лечение
Если конесервативное лечение проведено вовремя, то заболевание можно вылечить полностью. Но, существуют определённые случаи, которые предусматривают назначение оперативного лечения. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда другие методы терапии не оказали нужных результатов. Также операция требуется при наличии опухолей или травме сустава, которые и спровоцировали защемление.
Особенности нерва
Болезнь Рота имеет свои характерные симптомы, которые отличают ее от иных заболеваний. Чаще всего пациенты на приеме у врача указывают на следующие беспокоящие их симптомы, которые указывают, что поврежден наружный кожный нерв бедра:
- онемение с правой или левой стороны бедра;
- чувство холода или же онемение на передней поверхности бедра;
- ощущение «мурашек» на поверхности кожи и покалывание в пораженной части бедра;
- полная потеря чувствительности на пораженном участке бедра;
- приступы боли, при этом у каждого пациента она может разниться и носить тупой или же ноющий характер, некоторые люди описывают ее как жгучую.
Функции запирательного нерва
1) приведение бедра, сгибание и вращение бедра кнаружи – большая, длинная и короткая приводящие мышцы (m. adductor magnus, m. adductor brevis et longus);
2) ротация ноги – наружная запирательная мышца (m. obturator externus);
3) приведение бедра, сгибание голени и ротация ее внутрь – тонкая мышца (m. gracilis).
Чувствительная: иннервация средней и нижней трети внутренней поверхности бедра.
1) в месте выхода из поясничного сплетения (причины те же, что вызывают поражение поясничного сплетения);
2) на уровне крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит);
3) в области боковой стенки таза (сдавление маткой при беременности, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения аппендикса);
4) на уровне запирательного канала;
5) на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативных вмешательств).
Клиническая картина поражения нерва на разных уровнях однотипна и наиболее характерна при компрессии нерва в запирательном канале.
11.50. Клиника поражения запирательного нерва в запирательном канале
Запирательный канал представляет собой костно-фиброзный туннель; его дно образуют запирательные мышцы, покрытые запирательной мембраной, фиброзный неэластичный край которой является наиболее уязвимым местом по ходу нерва. Крышу туннеля образует запирательный желоб лобковой кости. Нерв в туннеле может поражаться в результате лонного остеита, сдавления грыжей, рубцовой тканью.
Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами.
1) боли и парестезии в паховой области, распространяющиеся на внутреннюю часть бедра, усиливающиеся при кашле, подъеме тяжести, отведении, внутренней ротации бедра;
2) расстройства чувствительности на средней и нижней третях внутренней поверхности бедра.
1) нарушение приведения бедра, затруднения при укладывании больной ноги на здоровую (в положении лежа на спине, сидя);
2) нарушение устойчивости при стоянии и ходьбе, изменение походки (циркумдукция);
3) гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра;
4) снижение рефлекса с приводящих мышц (рефлекс вызывается резким ударом молоточка по I пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра).
1) лежащего на спине больного просят с максимальным напряжением сводить ноги вместе, а врач препятствует движению;
2) лежащего на спине больного просят попеременно класть ногу на ногу.
11.51. Анатомия наружного кожного нерва бедра.
Уровни его возможного поражения
Наружный кожный нерв бедра формируется из LII–LIII спинномозговых корешков и, прободая наружный край большой поясничной мышцы, проходит косо вниз и кнаружи, через подвздошную ямку к верхней передней ости, располагаясь в туннеле, образованном двумя листками наружной части паховой связки. После прохождения паховой связки нерв располагается на поверхности портняжной мышцы, где делится на переднюю и заднюю ветви.
Передняя ветвь, продолжаясь вниз, проходит в канале широкой фасции бедра. На 10 см ниже передней подвздошной ости она прободает фасцию и делится на конечные ветви, иннервирующие кожу передненаружной поверхности бедра. Задняя ветвь поворачивает кзади и иннервирует кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра.
1) при выходе из полости таза, где нерв делает резкий изгиб под углом и прободает подвздошную фасцию;
2) в месте прохождения и изгиба под углом на участке между верхней передней остью и местом прикрепления паховой связки;
3) в канале паховой связки;
4) между костной поверхностью передней верхней подвздошной ости и сухожилием портняжной мышцы;
5) между волокнами портняжной мышцы в ее сухожильной части;
6) в туннеле, образованном широкой фасцией бедра.
11.52. Клиника невропатии наружного кожного нерва бедра
Компрессионно-ишемическая невропатия наружного кожного нерва бедра в литературе также обозначается как парестетическая мералгия Бернгардта – Рота.
Наиболее частой причиной является сдавление нерва на уровне паховой связки. Способствовать развитию невропатии могут ношение тугого пояса, корсета, тесного белья, твердых предметов в кармане брюк, избыточное отложение жира, беременность.
На уровне поясничной или подвздошной мышцы нерв может сдавливаться забрюшинной гематомой, опухолью, поражаться при воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости. Кроме того, поражение нерва может наблюдаться при сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, авитаминозе. Наиболее часто возникают поражения корешков LII–LIII при кистозах.
1) упорные жгучие боли, парестезии по передненаружной поверхности бедра, усиливающиеся при стоянии и ходьбе;
2) гипестезия на передненаружной поверхности, причем степень выраженности нарушений тактильной чувствительности больше, чем выраженность нарушений болевой и температурной чувствительности;
3) трофические расстройства в виде истончения кожи, гипергидроза;
4) болезненность при пальпации точки, находящейся на уровне вырезки под передневерхним гребешком подвздошной кости и в латеральной части паховой связки.
11.53. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
Бедренный нерв формируется передними ветвями LII–LIV спинномозговых нервов и, выйдя из-под наружного края поясничной мышцы, располагается в борозде между подвздошной и большой поясничной мышцами, покрытыми сверху подвздошной фасцией. Полость таза нерв покидает через костно-фиброзный туннель, образованный паховой связкой (спереди), ветвями лонной кости и подвздошной костью (мышечная лакуна).
По выходе на бедро он располагается в бедренном треугольнике, ограниченном сверху паховой связкой, снаружи – портняжной и изнутри – длинной приводящей мышцей. Выше паховой связки от бедренного нерва отходят ветви к подвздошной, большой и малой поясничным мышцам. Под паховой связкой бедренный нерв делится на двигательные, чувствительные ветви и подкожный нерв.
Подкожный нерв (n. saphenus) проходит вместе с бедренной веной и артерией через подпортняжный (гюнтеров) канал, в котором делится на поднадколенниковую (кожа медиальной поверхности коленного сустава и его внутренняя капсула) и нисходящую (кожа внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы) ветви.
Функции бедренного нерва
1) сгибание бедра при фиксированном туловище или наклон туловища вперед при фиксированном бедре – подвздошная мышца, большая и малая поясничные мышцы (m. iliopsoas, m. psoas major et minor);
2) сгибание бедра в тазобедренном суставе, разгибание голени с ее частичной пронацией – четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris);
3) сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, вращение бедра кнаружи – гребенчатая мышца, портняжная мышца (m. pectineus, m. sartorius).
Чувствительная:иннервация нижних 2 /3 передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы.
11.54. Клиника поражения бедренного нерва
Наличие и распространенность двигательных и чувствительных расстройств зависят от уровня и степени поражения бедренного нерва.
Причинами «высокого» поражения нерва в области таза могут быть травмы, инфекции, интоксикации, сдавление аневризмой бедренной артерии, опухоль, воспалительный инфильтрат в области большой поясничной и подвздошной мышц (псоит).
1) нарушение чувствительности на нижних 2 /3 бедра и передневнутренней поверхности голени;
2) положительные симптомы натяжения Вассермана и Штрюмпелля – Мацкевича.
1) нарушение сгибания ноги в тазобедренном суставе, затруднение ходьбы по лестнице, перехода в сидячее положение из положения лежа на спине;
2) нарушение разгибания голени;
3) патологическая подвижность надколенника;
4) гипотрофия передней группы мышц бедра;
5) угасание коленного рефлекса.
Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной – нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа ставится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут.
Вегетативно-трофические нарушения: возможен гипотрихоз передней поверхности бедра.
Поражение нерва ниже уровня отхождения ветвей к подвздошной, большой и малой поясничным мышцам характеризуется сохраненной функцией сгибания бедра в тазобедренном суставе.
«Низкое» поражение нерва под паховой связкой характеризуется сохраненной функцией сгибания бедра в тазобедренном суставе и сохранностью чувствительности на передней поверхности бедра (если нерв поражается ниже отхождения чувствительной ветви).
11.55. Поражение подкожного нерва в подпортняжном канале
Подкожный нерв является конечной ветвью бедренного нерва и может подвергаться компрессии в подпортняжном (гюнтеровом) канале. Крышу канала составляет портняжная мышца, которая располагается над листком плотной фасции, натянутым от медиальной части четырехглавой мышцы к длинному аддуктору бедра. Более дистально располагается большая приводящая мышца. В зависимости от сокращения приводящих мышц меняется степень натяжения портняжной мышцы и соответственно величина просвета канала.
Данный туннельный синдром чаще наблюдается у людей старше 40–50 лет, особенно при наличии ожирения нижней части тела, при перенапряжении мышц, образующих канал (футболисты, больные с нестабильностью коленного сустава), при длительном ношении фиксирующей повязки.
1) боли по ходу нерва от внутренней части коленного сустава с распространением вниз по медиальной поверхности голени и стопы;
2) снижение чувствительности на медиальной поверхности голени и стопы;
3) болезненность при пальпации точки прохождения нерва через отверстие в подпортняжной фасции. Точка определяется на четыре поперечных пальца выше медиального мыщелка бедра. Для ее нахождения кончики пальцев погружают в толщу мышц бедра по направлению к переднемедиальной массе внутренней части четырехглавой мышцы и затем скользят дальше – к краю портняжной мышцы.
Синдром Хаушипа-Ромберга
Если болевой синдром локализуется только в конечности, как правило с одной стороны, необходимо исключать туннельные синдромы или компрессионно-ишемические невропатии. Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, как правило, в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе или туннеле.
На участке сдавления нерва наблюдается локальная демиелинизация, возможны варианты Валеровского перерождения. Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение, за счет разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация нерва, связанная, как правило, с профессиональной деятельностью.
Не все туннельные синдромы сопровождаются болью. Однако это свойственно большинству из них. Описанию клиники туннельных синдромов посвящены отдельные руководства (Джиллиат, Харрисон, 1987; Хабиров Ф.А., 1989, 1991; Аверочкин А.И. и др., 1995; Попелянский Я.Ю., 1989; Adams R. D. et al., 1997). Мы лишь кратко остановимся на тех туннельных синдромах, при которых выражены болевые ощущения.
1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпального) канала). Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральны-ми тканями, расположенными внутри запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).
Это самый часто встречающийся туннельный синдром. У женщин развивается в три раза чаще, чем у мужчин, как правило, на доминантной руке. К возникновению этого синдрома приводят многочисленные факторы. Тяжелый физический труд с перегрузкой кисти и предплечья, как это свойственно швеям, дояркам, уборщицам, полировщицам, прачкам, музыкантам.
Анатомическая предиспозиция в виде врожденной узости запястного канала. Сопутствующие заболевания, при которых появляется склонность к отекам, нарушается тро-фика или деформируется запястный канал (акромегалия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тен-довагинит, венозный застой, остеоартрит).
Играют значительную роль предшествующие травмы запястья с формированием избыточной костной мозоли после перелома костей запястья. Синдром может формироваться в результате лимфостаза и отека после тотального удаления молочной железы, в связи со злокачественным образованием. Нередко синдром запястного канала дебютирует во время беременности или в период климакса и менопаузы.
Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, обычно парестезии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м, никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее.
При опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается (элеваторная проба). Клеть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак в течение 2 мин, резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли могут возникать и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе, например при отжимании белья, шитье, вязании.
При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия большого возвышения ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца. Для синдрома характерны спонтанные ре-миссии.
Характерны боли в предплечьи. Боли усиливаются при резкой пронации предплечья со сжатыми в кулак пальцами кисти, при письме, при подъеме руки вверх. Также характерны парестезии в области ладони и пальцев в зоне иннервации срединного нерва. Симптом Тиннеля вызывается в области круглого пронатора. Может возникать атрофия большого возвышения кисти, слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, проти-вополагающей большой палец, длинного сгибателя большого пальца кисти, глубокого сгибателя пальцев. Чувствительные расстройства наблюдаются там же, где и парестезии.
3. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в нижней трети плеча (синдром супракондилярного отростка плеча). Срединный нерв ущемляется в надлоктевой части плечевой кости с медиальной стороны в «надмыщелковом кольце», ограниченном внутренним надмыщелком плечевой кости, супракондилярным апофизом.
4. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубиталъном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич) — самое распространенное место ущемления локтевого нерва. Ущемление происходит в области локтевого сустава, в кубитальном канале под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком (olecranon) и внутренним надмыщелком плеча.
Поражается при частом сгибании и разгибании локтевого сустава (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Чаще наблюдается у худых, истощенных женщин. Играет важную роль предшествующая травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча. При этом наблюдается отсроченное повреждение нерва через длительный период времени после перелома, в результате деформации дистального отдела плечевой кости.
Проявляется болезненными парестезиями в мизинце, безымянном пальце и по медиальной поверхности кисти, здесь же и в области локтя беспокоят боли, провоцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при холодной погоде. Наблюдается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, мышцы, приводящей большой палец.
5. Ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа Гийона). Локтевой нерв ущемляется в дистальной части в ложе Гийона, сформированном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной карпальной связкой. Способствуют формированию синдрома ношение трости, костылей, завинчивание винтов, гаек, работа с портняжными ножницами, плоскогубцами, езда на велосипеде, т. е.
те виды деятельности, при которых постоянная травматизация происходит в области основания гипотенара. Наблюдаются чувствительные расстройства на кисти в области иннервации локтевого нерва. Может иметь место атрофия мышц кисти. Может наблюдаться одновременно со сдавлением срединного нерва в области запястья.
Туннельные синдромы с ущемлением лучевого нерва, как правило, не сопровождаются болевыми ощущениями, за исключением редких случаев ущемления лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава.
1. Ущемление запирательного нерва в запирателъном канале. Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную мембрану в запирательном верхне-латеральном канале. Причинами формирования могут быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочленения, переломы костей таза.
Синдром может возникать после операций на мочеполовых органах, в период родов. Беспокоят боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли носят непереносимый характер, не исчезают в покое, уси-ливаются при натуживании, кашле, чихании.
2. Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (болезнь Бернгардта-Рота или парестетическая мералгия). Компрессия нерва возникает в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пупартовой или паховой связки. Болезнь Рота чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет.
Ущемление кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или туловища, укорочении нижней конечности, при ожирении III-IV степени, при асците, при ношении корсета, грыжевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по передне-латеральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита.
Боль усиливается при давлении на область компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытягивании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровление. Значительное улучшение или полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.
3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Возникает при люмбои-шиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримы-шечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.
Симптомы и диагностика
Характер двигательных и чувствительных расстройств будет зависить от преимущественной вовлеченности того или иного нервного образования.
Каждая ветвь, иннервирующая нижнуюю конечность характеризуется различными симптомами поражения.
Седалищный нерв
Седалищные нервы считаются самыми крупными в организме человека, поэтому их защемление вызывает большое количество неприятных ощущений. Выделяют несколько основных симптомов этого заболевания.
В раннем периоде патологии больной жалуется на онемение (парестезии) локализующиеся в области задне-наружной поверхности ягодиц, бёдер и голеней. Через некоторое время у человека изменяется походка из-за неконтролируемого выпрямления ноги в колене.
У большинства пациентов наблюдаются жгучие боли по ходу ущемлённого нерва, тяжесть в ноге, причём ощущения усиливаются при кашле или чихании.
Больные часто жалуются на невозможность двигать пальцами на стопе, нарушается сгибание в коленном суставе вследствие пареза двуглавой мышцы бедра.
Запирательный нерв
Кроме седалищного, возможно ущемление запирательного нерва, которое проявляется определёнными симптомами. Наиболее часто при этой патологии больные жалуются на появление болей и нарушение чувствительности на медиальной (внутренней) поверхности бедра, эти неприятные ощущения иррадиируют (отдают) в паховую область, в прямую кишку. Боли усиливаются при попытке больного отвести поражённую конечность в сторону или при нахождении в положении сидя.
Кроме того, отмечается слабость мышц бедра, что провоцирует возникновение неустойчивости во время движения. Возможно также возникновение мышечного спазма во время ходьбы.
Бедренный нерв
Для этой патологии также характерны определённые признаки. Основным клиническим проявлением этого заболевания является появление болевых ощущений в верхней части бедра и прямо под паховой связкой, это место проекции нерва, боль может отдавать в поясничную область, на голень. Кроме того, для этого заболевания характерны нарушения сгибания в тазобедренном и коленном суставе. Постепенно развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра.
Кроме описанных выше случаев, возможны ущемления и нижне-ягодичного нерва. Для этого вида патологии также характерны болевые ощущения в области бедра и тазобедренного сустава. Часто наблюдается затруднение движения во время прыжков, бега и даже при подъёме по лестнице. Большинство больных с этой патологией предъявляют жалобы на ограничение движений при разгибании бедра.
Менее часто встречается ущемление верхне-ягодичного нерва. Для этой категории заболеваний характерно появление болевых ощущений в ягодичной области и нижней части спины. При двустороннем поражении у больного появляется так называемая утиная походка, человеку становится трудно удерживать тело в вертикальном положении. Постепенно при отсутствии лечения развивается атрофия мышц ягодичной области на стороне поражения.
Защемление нерва в тазобедренном суставе является заболеванием, лечением которого занимается врач-невролог. Он назначает специальные методы диагностики для определения точной причины его возникновения, только после этого выбираются те или иные виды терапии.
- Радиологическое исследование – его используют при подозрении на наличие опухоли, которая и является причиной сдавливания.
- Магнитно-резонансная томография.
- Компьютерная томография.
- УЗИ.
- Электромиография.
- Обязательно проводят рентгенологическое исследование позвоночника.
Показания к проведению процедуры всегда определяет лечащий врач.
Бедренный нерв
Запирательный нерв (nervus obturatorius) образуется из передних ветвей LIΙ-LIV спинномозговых нервов (иногда LI-LV) и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы, далее он выходит из-под внутреннего края этой мышцы, прободает подвздошную фасцию и проходит вниз на уровне крестцово-подвздошного сочленения, затем спускается по боковой стенке таза и входит в запирательный канал вместе с запирательными сосудами.
Фиброзный неэластичный край запирательной мембраны представляет собой наиболее уязвимое место по ходу нерва. Через запирательный канал из полости таза нерв переходит на бедро. Выше канала от запирательного нерва отделяется мышечная ветвь. Она также проходит через канал и затем разветвляется в наружной запирательной мышце, которая ротирует нижнюю конечность.
На уровне запирательного канала или ниже нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует большую приводящую мышцу бедра (приводит бедро), суставную сумку тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости. Передняя ветвь снабжает длинную и короткую приводящие мышцы, тонкую, и непосредственно, — гребенчатую мышцу.
Длинная и короткая приводящие мышцы приводят, сгибают и вращают бедро кнаружи. Иннервируемая запирательным нервом наружная запирательная мышца также вращает бедро кнаружи. Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и сгибает в коленном суставе глень, ротируя ее внутрь. После отхождения мышечных ветвей передняя ветвь в верхней трети бедра становится только чувствительной и снабжает кожу внутренней поверхности бедра.
Следует отметить индивидуальную вариабельность зоны чувствительной иннервации кожи внутренней поверхности бедра: либо от верхней трети бедра до нижней его трети (включительно), либо от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени. Это связано с тем, что чувствительные волокна из состава запирательного нерва объединяются с такими же волокнами бедренного нерва, иногда формируют новый самостоятельный ствол – добавочный запирательный нерв.
1 . в начале его отхождения – под поясничной мышцей или внутри ее (например, при забрюшинной гематоме);
2 . на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите);
3 . в боковой стенке таза (сдавление увеличенной при беременности маткой, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае атипичного тазового расположения аппендикса и др.);
4 . на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей стенок запирательного туннельного канала);
5 . на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативных вмешательств и т.д.).
Синдром запирательного нерва может проявляться в двух вариантах – в варианте ирритации и в варианте выпадения, а также полного и частичного поражения.
Полный синдром запирательного нерва в варианте ирритации проявляется наличием характерных болей с распространением боли из паховой области н внутреннюю часть бедра. Боль достигает значительной интенсивности при сдавлении нерва в запирательном канале (по туннельно-ишемическому механизму). При механизме сдавления запирательного нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются в момент повышения давления в брюшной полости (например, при кашле), а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.
При этом в зоне иннервации запирательного нерва могут появляться парестезии. Чувствительные выпадения (как было описано выше) чаще всего локализуются в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра. Из-за перекрытия кожной зоны иннервации запирательного нерва соседними нервами нарушения чувствительности редко доходят до степени анестезии.
Раздражение запирательного нерва может вызывать заметный вторичный спазм приводящих мышц, а также рефлекторную сгибательную контрактуру в коленном и тазобедренном суставах. В связи с раздражением запирательного нерва ряд движений бедра может усиливать боль. Отсюда появляется и щадящая походка и ограничение ряда некоторых движений в тазобедренном суставе.
Полный синдром запирательного нерва в варианте выпадения характеризуется достаточно выраженной гипотрофией мышц внутренней части бедра, несмотря на то, что большая приводящая мышца частично иннервируется и седалищным нервом. Заметно нарушается приведение бедра, хотя полностью это движение не выпадает.
Из-за выпадения функций приводящих мышц бедра, нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе. Вместо нормального переднезаднего направления при ходьбе появляется направленное кнаружи отведение конечности с явлениями циркумдукции. Возникает затруднение при укладывании больной ноги на здоровую (в положении сидя или в положении лежа на спине).
Выпадает (снижается) рефлекс с приводящих мышц бедра (данный рефлекс определяется – вызывается резким ударом перкуссионного молотка по Ι пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами под прямым углом к их длинной оси, приблизительно на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра; при этом ощущается сокращение приводящих мышц и выявляется асимметрия рефлекса на здоровой и пораженной сторонах).
Гипестезия (реже – анестезия) локализуется в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра. Иногда гипестезия выявляется и на внутренней поверхности голени, достигая середины последней (объяснение см. выше). В зоне гипестезии на внутренней поверхности бедра может наблюдаться ангидроз (что является проявлением вегетативных нарушений при поражении запирательного нерва).
1 . обследуемому, лежащему на спине с выпрямленными ногами, предлагают сдвинуть ноги; обследующий пытается их развести;
2 . обследуемому, лежащему на боку, предлагают поднять находящуюся сверху ногу и привести к ней другую ногу., находящуюся внизу, обследующий поддерживает эту поднятую ногу, а движению другой ноги, которая приводится, оказывает сопротивление;
3 . лежащему на спине обследуемому предлагают согнуть ногу в коленном суставе, поворачивая ее внутрь и приводя бедро; обследующий пальпирует сокращенную тонкую мышцу (m. gracilis);
Способы лечения
Локализация нарушений чувствительности при всей их топографической типичности весьма варьирует у разных пациентов вследствие преморбидных вариантов сенсорной иннервации кожи, существования зон перекрытия смежными нервами, а также нередкой асимметричности компрессии нервного ствола. То же самое можно сказать и о мышечной слабости, которая нередко носит анталгический, а иногда и психогенный характер.
- Тест Тинеля — при перкуссии в зоне повреждения над проекцией нерва появляются боли и/или парестезии в области иннервации нерва, дистальнее места перкуссии.
- Тест пальцевой компрессии Гольдберга — аналогично тесту Тинеля производится сдавление большим пальцем или локтем на протяжении 1 минуты седалищного нерва в проекции грушевидной мышцы и т. д. В ответ возникают парестезии и боли по ходу компримированного нерва.
- Турникетный (манжеточный) тест — проксимальнее места предполагаемой компрессии нерва (на бедре или голени) накладывают манжету тонометра и повышают в ней давление до уровня обычного систолического или слегка выше его. Выжидают 1 мин. При наличии тоннельного синдрома появляются парестезии в зоне иннервации компримированного нерва. Этот тест может быть использован и для суждения о степени тяжести заболевания, если измерять время от начала манжетной компрессии до появления парестезии. С равным успехом применим он для контроля за эффективностью лечения.
- Тест поднятия конечностей (элевационный) — при невропатиях ног в положении лежа поднимается поочередно на 1 минуту выпрямленная одна, а затем другая нога. Вследствие уменьшения гидростатического давления в артериях конечностей нарушается кровоснабжение нервов и возникают парестезии.
- Тест форсированных максимальных по объему пассивных движений — выбирают такое направление движения, при котором пораженный нерв оказался бы в еще большей степени компрессии и добавочного натяжения. При подозрении на синдром грушевидной мышцы выполняют пробу Бонне — в положении лежа на животе согнутую в колене ногу отводят в сторону, растягивая грушевидную мышцу, появление боли и парестезий по ходу седалищного нерва свидетельствует о его компрессии в подгрушевидном пространстве. При мералгии Бернгардта–Рота применяют обратный симптом Ласега — переразгибание бедра вызывает тракционную боль в проекции латерального кожного нерва бедра. Механизм всей этой группы пассивных провоцирующих движений, по существу, может быть отнесен к тракции нерва, нередко дополняемой и его гиперангуляцией и компрессией.
Не все вышеописанные тесты бывают положительными даже на поздних стадиях тоннельных невропатий. Поэтому для точной диагностики поражения периферических нервов и наличия МАС-синдрома при дисфункции поясничного отдела позвоночника, определяющей стратегию терапии, необходимо точное знание особенностей наиболее типичных тоннельных синдромов тазового пояса и ног и их связи с корешками спинномозговых нервов.
К тоннельным синдромам тазового пояса относятся:
- Парестетическая мералгия Бернгардта–Рота (L2-L3): невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии в тоннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др). Проявляется болями и чувствительными нарушениями на переднебоковой поверхности бедра, иногда сопровождающимися нарушением потоотделения и роста волос. Симптом Гольдберга положителен при пальпации паховой складки на 2–3 пальца медиальнее передней верхней ости подвздошной кости (рис. 1).
- Компрессионно-тракционная невропатия подвздошно-пахового нерва (L1) вследствие перерастяжения и компрессии нервов в межмышечных слоях нижних частей брюшной стенки и в области внутреннего отверстия пахового канала паховой грыжей или спаечным процессом после ее удаления. Проявляется болевым синдромом в паховой зоне, иррадиирующим по верхневнутренней поверхности бедра, усиливающимся при напряжении брюшной стенки, а также эректильной дисфункцией у мужчин (в последнем случае этот синдром называется в честь описавших его в 1956 г. невролога Е. Е. Гольдберга и уролога Р. Д. Амеляра). Характерна семенящая походка с наклоном вперед, боль уменьшается при сгибании бедра с ротацией внутрь. При вовлечении в процесс подвздошно-подчревного нерва (Th12-L1) характерны боли в области крестцово-подвздошного сочленения, имитирующие сакроилеит (рис. 1).
- Синдром Мейджи–Лайона — тракционная невропатия бедренно-полового нерва (L1-L2) в месте его перегиба через крестцово-остистую связку или седалищную ость. Проявляется болями в аногенитальной и ягодичной области и на передневнутренней поверхности верхней трети бедра, усиливающимися при ходьбе, в положении сидя, при дефекации. Проба на растяжение крестцово-остистой связки (приведение согнутого бедра к противоположному плечу) провоцирует боль (рис. 1). Каузалгию паховогенитальной зоны (синдром Мументалеров) большинство зарубежных авторов относят к психосоматической патологи.
- Промежностная невралгия (S2-S4) или синдром велосипедиста — компрессия внутреннего срамного нерва в ишиоректальной ямке между седалищной костью и внутренней запирательной мышцей в канале д’Алкока. При одностороннем поражении характерны боли и чувствительные нарушения в промежности, усиливающиеся в положении стоя, эректильная дисфункция. При двустороннем поражении присоединяются нарушения функции наружных сфинктеров.
- Синдром грушевидной мышцы — компрессия седалищного нерва (L4-S3) между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой проявляется болевым синдромом преимущественно по задней поверхности ноги, чувствительными и двигательными нарушениями в области иннервации большеберцового и малоберцового нервов. Характерна положительная проба Бонне (см. выше). Это один из самых частых тоннельных синдромов тазового пояса, встречающихся в практике вертеброневрологов (рис. 2).
- Cиндром запирательного канала — компрессия запирательного нерва (L2-L4) в запирательном канале за счет фиброза, остефитов лонных костей, грыжи канала, травматического отека мягких тканей проявляется болями и чувствительными нарушениями на внутренней поверхности коленного сустава (феномен Хаушипа–Ромберга), спазмами или парезом приводящих мышц бедра — при ходьбе в фазе, когда нога находится в воздухе, наблюдается избыточное отведение стопы.
- Компрессионная невропатия подкожного бедренного нерва (L1-L4) в «подпортняжном» или гунтеровском (Хантеровском) канале бедра проявляется болями и чувством тяжести в дистальной части бедра и голени, нарастающими при ходьбе, а также чувствительными нарушениями и снижением секреции потовых желез на внутренней стороне голени.
Для объективной оценки тяжести поражения и процессов восстановления функций нерва, особенно на ранних стадиях заболевания при отсутствии объективной неврологической симптоматики, применяются нейрофизиологические исследования: стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), количественное сенсорное тестирование.
Относительно новой, но весьма перспективной методикой оценки морфологических изменений в периферических нервах является ультразвуковая диагностика. Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7–17 МГц. Изображение нерва имеет ряд характерных признаков: в поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой («соль — перец», «медовые соты»), а в продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы — «электрический кабель».
В процессе сканирования оценивают анатомическую целостность нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Метод ультразвуковой диагностики позволяет не только выявлять объемные новообразования (шванномы, невриномы и т. п.), вызывающие повреждение нерва, но и оценивать подвижность нерва в тоннеле при динамических пробах, наличие рубцово-спаечных изменений, воспалительного отека или, наоборот, атрофии нерва при сопоставлении с нервом интактной конечности.
Данные ультразвуковой диагностики полезны для определения тактики терапии: невролиза — при спаечном процессе, патогенетического воздействия на процессы реиннервации — при атрофии, блокад с глюкокортикоидами — при воспалительном отеке, блокад с анестетиками и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (раствор 8 мг Ксефокама с 4 мл 2% Лидокаина или 5 мл 0,5% Новокаина) в миофасциальные триггеры в структуре МАС-синдрома или в «заинтересованные» мышцы (например, в грушевидную).
В целях проверки диагностического предположения о наличии компрессии нерва ex juvantibus используются блокады с местными анестетиками параневрально в точки наибольшей болезненности («ловушечный пункт») или в точки предполагаемого сдавления, находимые по топографическим ориентирам. Купирование парестезии и болей свидетельствует о том, что диагноз поставлен правильно.
Для того чтобы лечение тоннельного синдрома было эффективным, необходимо понять причину и механизмы возникновения компрессии и применить комплексный подход к терапии. Радикальным методом лечения большинства тоннельных синдромов является оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении тканей, сдавливающих нерв, и в создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию.
Наличие грубых выпадений двигательных и чувствительных функций, быстрое нарастание симптоматики с развитием контрактур является абсолютным показанием к операции. Однако в подавляющем большинстве случаев прибегнуть к операции больных вынуждает безуспешность консервативного лечения, а не абсолютные показания, что особенно часто наблюдается при МАС-синдромах, когда источник проксимальной компрессии нерва не установлен и не подвергается терапевтическому воздействию.
Профилактика
Для того чтобы предотвратить возможное защемление нерва в тазобедренном суставе, необходимо соблюдать определённые правила. Специалисты не рекомендуют поднимать большие тяжести, спать следует только на кровати с жёстким матрасом. Кроме того, необходимо больше двигаться, длительное нахождение в положении сидя или лежа препятствуют выздоровлению.
В период ремиссии или после уменьшения болевых ощущений необходимо проводить лечебную гимнастику.
В обязательном порядке заболевание должно быть вовремя диагностировано и пациент должен пройти адекватный курс лечения. При отсутствии своевременного лечения у пациента могут развиваться отклонения в питании кожных покровов, развитие трофических язв, изменение походки.
При своевременной диагностике и лечении врачи дают прогноз на полное выздоровление пациента. При отсутствии своевременного лечения – патология может переходить в хроническую форму своего течения и у пациента может проявляться хромота, развивающаяся в силу постоянной боли. В некоторых случаях приступы боли могут быть настолько сильными, что приходится прибегать к операции.
Таким образом, нейропатия наружного кожного нерва бедра обязательна должна быть пролечена – в противном случае у пациента может развиваться серьезное нарушение в питании дермы и как следствие развитие трофической формы язв и иные патологические изменения, вылечить которые будет крайне сложно.
В качестве профилактики медики рекомендуют ЛФК, лечебную ходьбу и плавание, в более тяжелом случае необходимо одевать и носить разгрузочный корсет. Упражнения, которые можно выполнят пациенту дома:
- сгибание ноги в коленном суставе – пятки в этом случае как бы скользят по поверхности пола, повторяют упражнение 10 раз;
- нога разворачивается вовнутрь и после возвращается в исходное положение – повторяют так 10 раз;
- необходимо лечь на пол, руки сомкнуть в области лонного сочленения – затем нужно поднять максимально высоко плечи и голову, зафиксировать положение на протяжении 2-3 сек., и затем вернуться в изначальное положение, так повторяют 5 раз;
- следует лечь на пол, перевернувшись на живот, далее положить руки на ягодицы и из такого положения поочередно поднимать правую, а потом левую ногу максимально высоко – повторяют упражнение 10 раз с каждой ногой.
Профилактические меры под собой подразумевают правильный и полноценный рацион питания, обогащенный витаминами и необходимыми для организма макро и микроэлементами.
Также не стоит засиживаться на одном месте и вести малоподвижный образ жизни – нужно чаще гулять, по возможности больше ходить, делать пусть легкую, но зарядку по утрам. Если работа подразумевает сидячий образ жизни – каждый час нужно вставать и 5 минут делать разминку для ног.
Категории
Медицина Невралгия
Поражение запирательного нерва мо
жет происходить позади или медиальнее
большой поясничной мышцы, а также в
одноименном канале при выходе на
бедро из малого таза. Ущемление основ
ного ствола п. obturatorius наблюдается
при рефлекторном гипертонусе обеих за-
пирательных мышц, чаще внутренней.
Причиной поражения и компрессии мо
гут быть местные патологические процес
сы, блокады тазобедренного сустава.
Местный симптомокомплекс характе
ризуется болями в глубине таза с ирра
диацией их в промежность. Типично
усиление болей в положении сидя и
уменьшение их во время ходьбы.
На отдалении нейропатия нерва про
является болью в тазобедренном суста
ве и ягодице, а при отведении бедра
испытывается в приводящих мышцах.
Ограничивается отведение бедра. Усиле
ние боли, как правило, происходит при
внутренней ротации бедра. Возможна
гипалгезия с гиперпатией кожи внут
ренней трети бедра.
Пальпация мышцы снаружи невозмож
на. Уверенно диагноз можно ставить при
ее пальпации per rectum. Внутренняя запи-
рательная мышца подходит близко к т.
levator ani в зоне седалищной ости, где
можно их оценить пальпаторно.
Лечение включает мобилизацию тазо
бедренного сустава, релаксацию мышц
и пунктурную аналгезию триггерного
пункта͵ часто обнаруживаемого на пе
редней поверхности лонной кости.
Малоберцовый нерв довольно часто
поражается в связи с воздействием на
него фиброзно-мышечных структур в
проксимальном отрезке вследствие то
нических реакций мышц в ответ на бло
каду тибиофибулярного и крестцово-
подвздошного суставов, при сужении
фиброзного кольца, через ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ про
Больные жалуются на острые, стреляю
щие или жгучие боли в верхней трети
голени снаружи, иррадиирующие вниз по
голени. Усиление боли отмечается при
нагрузке наружного края стопы и поворо
те ее кнутри, при этом происходит напря
жение малоберцовых мышц. Могут быть
негрубые вегетативные расстройства.
Электромиографически можно обнару
жить снижение скорости проведения мо
торного импульса по нерву. Практически
всегда обнаруживаются блокада тибио-
фибулярного сустава и триггерный пункт
в головке малоберцовой кости.
Лечение включает обязательную мо
билизацию тибио-фибулярного сустава
и релаксацию малоберцовых мышц.
Длительная аналгезия достигается пунк-
турой триггерного пункта.
Этот синдром еще известен под назва
нием невралгии ветвей наружного подо
швенного нерва или метатарзальной
плантарной невралгии. Вовлечение чет
вертого плантарного нерва и иррадиа
ция боли в IV-V пальцы может симули
ровать картину компрессии корешка S,.
В случае вовлечения внутреннего подо
швенного нерва встречается преимуще
ственная иррадиация боли в большой
палец, что наводит на мысль о компрес
при чрезмерном удлинении шиловидно
го отростка может положить начало ис
тинной невралгии. Правда, для развития
механизмов невралгии важны патологи
ческие изменения в центральных образо
ваниях, запускающих и поддерживающих
эпилептический алгический процесс.
Клинические проявления синдрома
хорошо известны — жгучие боли в кор
не языка, усиливающиеся во время еды,
питья, разговора. В начале заболевания
интенсивность болей невысока, и они не
носят пароксизмальный характер. По ме
ре нарастания активности центральных
факторов патогенеза боли принимают
истинный невралгический характер.
Обнаруживается гипертонус мышцы,
пальпируемой на латеральной поверх
ности глотки. Здесь же могут формиро
ваться истинные триггерные пункты,
раздражение которых запускает болевой
Лечение невралгии языкоглоточного
нерва должно проводиться всегда ком
плексно — сочетанное применение анти
невралгических препаратов (тегретол,
финлепсин), мобилизация сегмента 0-С,
и релаксация шилоглоточной мышцы.
Ущемление нервов в тазобедренном суставе
Тазобедренные суставы человека иннервируются несколькими структурами– бедренными, седалищными, запирательными, верхне-ягодичными и нижне-ягодичными нервами, ущемление одного из них приводит к возникновению болевых ощущений и ограничению подвижности сустава.
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
