Остеохондральный перелом — SportWiki энциклопедия

Реабилитация и возвращение к спорту

Рассекающий остеохондроз — это поражение хряща и подлежащей кости, приводящее к образованию костно-хрящевого фрагмента (иногда подвижного) без очевидной травмы. Классическая локализация поражения — наружная поверхность медиального мыщелка бедренной кости (51—85% всех случаев). Рассекающий остеохондроз может поражать также суставную поверхность медиального мыщелка, латеральный мыщелок и надколенник.

Ювенильная форма заболевания возникает в раннем подростковом возрасте, когда зоны роста еще широко открыты, подростковая — чуть позже, при большей зрелости скелета. Мальчики страдают почти в два раза чаще девочек. Двусторонние изменения наблюдаются в 25% случаев, но обычно поражение не симметрично и не синхронно.

  • Хроническая травматизация наружного края медиального мыщелка при контакте с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости.
  • Соприкосновение медиальной суставной поверхности надколенника с наружным

краем медиального мыщелка при полном сгибании коленного сустава. *Нарушение кровоснабжения субхондральной кости.

  • Локальная эпифизарная хондродисплазия.

Отмечены случаи болезни у нескольких членов семьи, что может свидетельствовать о наследственной предрасположенности. Причина остеохондрального перелома — острая травма. В перелом могут быть вовлечены латеральный и медиальный мышелки бедренной кости и надколенник. Остеохондральный перелом латерального мыщелка часто сочетается с вывихом надколенника.

  • Степень 1: пролабирующий в полость сустава остеохондральный перелом.
  • Степень 2: костно-хрящевой фрагмент, соединенный с костью костной перемычкой.
  • Степень 3: свободный фрагмент без смещения.
  • Степень 4: фрагмент со смещением (суставная мышь).
  • Отсутствие травмы в анамнезе.
  • Симптомы обычно не острые и связаны с физической нагрузкой.
  • Боль.
  • Отек.
  • Блокада коленного сустава.
  • Признаки суставной мыши.
  • Болезненность при пальпации мышелка бедренной кости.
  • Положительный тест Вильсона.

Истинную тяжесть рассекающего остеохондроза или остеохондрального перелома можно оценить рентгенологически. Для выявления поражений типичной локализации лучше всего подходит туннельный снимок. Ценную дополнительную информацию о положении костных фрагментов и дефекта дают рентгенограммы в прямой, боковой и осевой проекциях.

МРТ особенно хороша для различения стабильных и нестабильных поражений, в меньшей степени — для наблюдения. Нестабильные поражения имеют следующие признаки на Т2-изображении.

  • Усиление сигнала ниже зоны остеохондроза.
  • Линейное усиление сигнала, направляющееся перпендикулярно кости к зоне поражения.
  • Дефект суставного хряща {amp}gt; 5 мм.
  • Заполненная жидкостью киста размером 5 мм ниже зоны поражения.
  • Рассекающий остеохондроз и остеохондральный перелом (между собой).
  • Дополнительные ядра окостенения.
  • Остеонекроз.
  • Эпифизарная хондродисплазия.

Взгляды на лечение рассекающего остеохондроза так же противоречивы, как и на его этиологию: другими словами, общепринятой тактики лечения нет. Рекомендуют избегать значительной физической нагрузки и щадить пораженную ногу — не опираться на нее несколько недель, то есть до исчезновения симптомов. Движения в коленном суставе разрешаются.

Длительность консервативного лечения определяет врач, опираясь на свои предпочтения и опыт. В литературе часто приводятся доказательства, что на фоне ограничения нагрузки дефект самопроизвольно заживает в половине случаев. По данным одного исследования, в ходе которого наблюдение велось с помощью артроскопии в среднем на протяжении 7,5 года, семь из десяти ранее стабильных очагов остеохондроза за период наблюдения стали нестабильными.

Далее перечислены факторы, снижающие вероятность успешного консервативного лечения.

  • Старший возраст.
  • Большой поперечный размер очага.
  • Очаги в зоне повышенной нагрузки (сегмент 2 по Кэхиллу на снимке в прямой проекции).
  • Очаги между 30—60° — между линией Блумензаата и продолжением заднего контура тела бедренной кости (сегмент В по Кэхиллу на боковом снимке).

Показания

  • Ювенильный рассекающий остеохондроз, не поддающийся консервативному лечению в течение 6—12 мес.
  • Отделение ранее стабильного фрагмента.
  • Признаки суставной мыши.
  • Предполагаемое закрытие зоны роста в ближайшие 12 мес.
  • Клинические признаки несращения, подтвержденные сцинтиграфией или МРТ.

Методы

  • Простое иссечение или удаление отделившегося фрагмента (не рекомендуется, за исключением очень небольших

повреждений в зонах, не несущих нагрузку).

  • «Освежение» и расширение кратера.
  • Микропереломы.
  • Фиксация фрагмента металлическими штифтами (слабая), винтами (потайные микровинты из набора для фиксации костей лица, канюлированные винты диаметром 3,5 мм или 2,4 мм, компрессионные винты Герберта), рассасывающимися дротиками, спицами и винтами, костными штифтами.
  • Субхондральная ретроградная трансплантация кости.
  • Аутотрансплантация костно-хрящевых стержней (мозаичная артропластика).
  • Костно-хрящевые аллотрансплантаты.
  • Имплантация культуры собственных хондроцитов.

Предсказать сроки реабилитации довольно сложно. Так как остеохондральный перелом происходит в неизмененной кости, то больной вполне может вернуться к прежним нагрузкам через 3—4 мес после операции.

При рассекающем остеохондрозе сроки не так однозначны — фрагментация происходит в патологически измененных тканях, что ухудшает прогноз. Фрагмент, фиксированный к измененной кости, может и не прижиться. Ранее стабильный и бессимптомный фрагмент может внезапно отделиться после созревания скелета. Надежного способа наблюдения за заживлением не существует. В связи с этим нет и единых рекомендаций относительно сроков возвращения к прежним нагрузкам.

  • Хроническая травматизация наружного края медиального мыщелка при контакте с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости.
  • Соприкосновение медиальной суставной поверхности надколенника с наружным
  • Локальная эпифизарная хондродисплазия.

Классификация

  • Степень 1: пролабирующий в полость сустава остеохондральный перелом.
  • Степень 2: костно-хрящевой фрагмент, соединенный с костью костной перемычкой.
  • Степень 3: свободный фрагмент без смещения.
  • Степень 4: фрагмент со смещением (суставная мышь).

Для оценки степени тяжести острых и хронических повреждений суставного хряща разработаны многочисленные классификации. Наибольшее распространение в клинической практике из-за своей простоты получили системы, предложенные Outerbridge (1961) и Bauer, Jackson (1988).

Outerbridge (1961) описал четыре степени повреждения хряща:

  • – I степень – локальный отёк и размягчение хряща,
  • – II степень – поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см,
  • – III степень – неполнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см,
  • – IV степень – дефект хряща с обнажением субхондральной кости.

Bauer и Jackson (1988) выделили шесть типов повреждения хряща:

  • I тип – линейная трещина хряща;
  • II тип – растрескивание хряща неправильной звёздчатой формы;
  • III тип – лоскутное повреждение;
  • IV тип – повреждение по типу кратера, проникающее до субхондральной кости;
  • V тип – разволокнение хряща;
  • VI тип – дегенеративный (обнажение субхондральной кости с фибрилляцией хряща у краёв дефекта).

osteochondritis dissecans

По мнению авторов, преимущественной причиной повреждений I – IV типа являются травматические факторы, в то время как V и VI тип в основном выявляются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. При описании состояния суставного хряща кроме вида и глубины повреждения, принято отмечать его размеры, а также анатомическую и функциональную локализацию (зоны, испытывающие максимальную механическую нагрузку, не нагружаемые области).

Наиболее распространенная классификация повреждений суставного хряща, основанная на данных магнитно-резонансной томографии, разработана Yulish B.S. et al. (1987), авторы выделили 4 степени деструкции в зависимости от изменений сигнала внутри хрящевого слоя и на уровне дна дефекта:

  • 1 степень – изменения внутри хряща без нарушения его целостности;
  • 2 степень – нарушение непрерывности хряща средней степени с локальными повреждениями до 50% глубины;
  • 3 степень – тяжелое нарушение непрерывности хряща с локальными изменениями более чем на 50%;
  • 4 степень – отсутствие суставного хряща, обнажение субхондральной кости.

При рассекающем остеохондрите (болезни Кенига) выделяют 4 стадии:

  • 1 стадия – размягчение хряща без нарушения его целостности;
  • 2 стадия – частичное отделение участка хряща, стабильное при исследовании;
  • 3 стадия – нарушение непрерывности, в связи с гибелью хряща на месте, без дислокации;
  • 4 стадия-нарушение непрерывности хряща с образованием свободного; фрагмента, который может находиться в пределах образовавшегося дефекта или за его пределами.

Дефекты хряща травматического генеза классифицируют следующим образом:

  • 0 степень (норма): Хрящ без макроскопически заметных дефектов;
  • 1 степень (почти норма): Поверхностное поражение хряща;
    • 1А. хрящ с интактной поверхностью, но мягкий при зондировании и/или с некоторым разволокнением;
    • 1B. хрящ с поверхностными щелями и трещинами;
  • 2 степень (патология): Повреждение распространяется глубже, но менее, чем на 50% глубины хряща;
  • 3 степень (тяжелая патология): Дефект проникает более, чем на 50% глубины хряща, но не проникает в субхондральною кость;
    • 3А. дефекты, не достигающие кальцифицированного слоя;
    • 3B. дефекты, затрагивающие кальцифицированный слой;
    • 3C. дефекты, распространяющиеся через кальцифицированный слой, но не затрагивающие субхондральную костную пластинку;
    • 3D. отек хряща (так же включен в эту группу);
  • 4 степень (тяжелая патология): Полнослойные остеохондральные поражения;
    • 4A. дефект распространяется на субхондральную пластинку;
    • 4D. дефект проникает в подлежащую кость.

Жалобы и физикальные признаки

  • Отсутствие травмы в анамнезе.
  • Симптомы обычно не острые и связаны с физической нагрузкой.
  • Боль.
  • Отек.
  • Блокада коленного сустава.
  • Признаки суставной мыши.
  • Болезненность при пальпации мышелка бедренной кости.
  • Положительный тест Вильсона.

Лучевая диагностика

  • Усиление сигнала ниже зоны остеохондроза.
  • Линейное усиление сигнала, направляющееся перпендикулярно кости к зоне поражения.
  • Дефект суставного хряща {amp}gt; 5 мм.
  • Заполненная жидкостью киста размером 5 мм ниже зоны поражения.

Диагностика

Для диагностики хондромаляции и других повреждений хряща коленного сустава применяют следующие методы:

  • Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента)
  • Лучевой (рентгенография, МРТ)
  • Артроскопию

Основной жалобой у всех пациентов с локальными повреждениями хряща являются боли в коленном суставе. У большинства больных они ноющие, усиливающиеся после физической нагрузки и при перемене погоды. У трети пациентов боли носят иной характер: острые схваткообразные, возникающие и усиливающиеся при ходьбе, особенно вверх и вниз по ступенькам лестницы.

Локализация болевого синдрома определяется внутрисуставным местом повреждения хряща: при изолированной хондромаляции надколенника отмечаются фронтальные боли, при повреждении хряща внутреннего отдела бедренно-большеберцового сустава они распространяются по передне-внутренней поверхности сустава, а при повреждении хряща наружного отдела бедренно-большеберцового сустава – по передне-наружной поверхности сустава. У четверти пациентов боли носят разлитой характер без чёткой локализации.

36

Характерной жалобой пациентов с хондромаляцией сустава является крепитация, называемая ими «хрустом» в суставе. Периодическая припухлость сустава свойственна менее чем половине пациентов.

Амплитуда движений у большинства пациентов с повреждениями хряща полная, у трети больных отмечаются периодические “мягкие” легкоустранимые блокады. Около трети больных с локальной хондромаляцией жалуются на чувство неустойчивости в суставе (в зарубежной литературе этот симптом называют «giving way» – «синдром соскальзывания»).

Основным симптомом при объективном обследовании пациентов с ограниченными повреждениями хряща коленного сустава является пальпаторная болезненность, чаще располагающаяся в проекции повреждения, реже без чёткой локализации.

Корреляции между степенью хондромаляции и выраженностью пальпаторной болезненности не отмечено. У каждого пятого пациента с хондромаляцией различной степени локализовать болезненность не удаётся, она распространена по всему суставу.

Синовит коленного сустава в виде диффузного уплотнения синовиальной оболочки наблюдается менее чем у половины больных, выпот в суставе, в основном, отсутствует.

Для хондромаляции различной степени характерно ограничение активного сгибания до 45-50 градусов, пассивное сгибание и разгибание соответствуют физиологической норме (показателям контралатерального здорового сустава). Умеренная гипотрофия мышц бедра и голени обнаруживается почти у половины больных. Довольно частым симптомом при хондромаляции является крепитация при активных и пассивных движениях в коленном суставе.

Незначительной информативностью обладает рентгенологическое исследование. При хондромаляции I-II степени на рентгенограммах признаки костно-хрящевой патологии отсутствуют, при III-IV степени выявляется незначительный субхондральный склероз. Неспецифическими рентгенологическими признаками хондромаляции можно считать затемнение верхнего заворота и ромбовидного пространства.

Высокоинформативным методом оценки состояния хряща является магнитно-резонансная томография коленного сустава. По изменению интенсивности сигнала и нарушению непрерывности контура суставной поверхности часто удаётся идентифицировать поверхностные повреждения глубиной до 1мм, а при увеличении размеров дефекта до 3 мм точность диагностики приближается к 100%.

Артроскопия

Диагностическая артроскопия по изменению цвета, блеска, плотности хряща, наличию разволокнения, позволяет установить локализацию и степень повреждения хряща надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Для I степени повреждения (по Outerbridge, 1961) характерны отек и размягчение при пальпации хряща или легкая его фибрилляция на участке диаметром до 1 см;

при II степени отмечается легкая фибрилляция хряща на участке диаметром более 2 см или грубая фибрилляция суставной поверхности диаметром менее 1 см только на одной из сочленяющихся поверхностей; при III степени имеет место грубая фибрилляция диаметром более 1 см на одной из суставных поверхностей или менее 1 см на обоих суставных поверхностях, возможно изолированное обнажение субхондральной кости диаметром до 2 мм; IV степень сопровождается обнажением субхондральной кости на участке диаметром более 2 мм при дегенеративных изменениях окружающей хрящевой ткани.

Консервативное лечение хондромаляции

Комплексное консервативное лечение показано при хондромаляции I-II степеней, если при клиническом обследовании сустава не выявляются симптомы повреждения капсульно-связочного аппарата или выраженного синовита с внутрисуставным скоплением жидкости, на стандартных рентгенограммах и МРТ коленного сустава отсутствуют признаки патологии.

Пациентам назначается комплексная терапия, обязательно включающая:

  • – ограничение общих физических нагрузок и нагрузки на сустав;
  • – лечебную физкультуру, занятия в бассейне;
  • – ритмические сокращения четырёхглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава, многократно повторяемые в течение дня;
  • – физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, ультразвук, озокерит, магнитотерапия, лекарственные фоно- и электрофорезы и др.);
  • – нестероидные противовоспалительные препараты, например, диклофенак натрия по 100-150 мг в сутки перорально в течение месяца с последующим назначением препарата диклофенак-ретард по 1 таблетке в день в течение 2-3 недель.

Дискутабельным остаётся вопрос о целесообразности применения препаратов, содержащих глюкозаминогликаны (глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат) растительного или животного происхождения из-за отсутствия убедительных данных, достоверно подтверждающих их клиническую значимость при лечении острых и хронических повреждений суставного хряща.

По мнению отдельных авторов, комплекс консервативных мероприятий целесообразно дополнять курсовым внутрисуставным введением высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты (“Синвиск”, “Остеонил”, “Ферматрон” и др.). Консервативное лечение продолжительностью 1-1,5 месяца можно проводить в поликлинике или амбулаторном реабилитационном центре по месту жительства пациента.

При полном купировании болей и восстановлении функции коленного сустава пациентам разрешается приступать к обычным нагрузкам и занятиям спортом. При значительном снижении интенсивности болевого синдрома, но сохраняющемся дискомфорте в коленном суставе при нагрузках рекомендуется ограничить физическую активность и через 2-3 месяца пройти повторный курс консервативного лечения. Если консервативная терапия не привела к улучшению или оно было незначительным, то пациента госпитализируют для оперативного лечения.

У больных с повреждением хряща различной степени оперативное вмешательство необходимо начинать с диагностической артроскопии, которая в течение нескольких минут позволяет оценить состояние всех внутрисуставных структур, даёт возможность точно определить тяжесть, распространённость и локализацию повреждения суставного хряща. Кроме этого, большинство реконструктивных вмешательств или их отдельные этапы можно выполнить без артротомии, под контролем артроскопа.

Оперативное вмешательство проводится под проводниковой или местной анестезией с нейролептаналгезией или внутривенным наркозом.

При визуально выявленной I степени хондромаляции эндоскопия завершается промыванием сустава 1,5-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия.

В случаях II и III степеней хондромаляции осуществляется резекция нестабильных участков пораженного хряща до здоровой ткани, используя артроскопические ножницы и корзинчатые выкусыватели или шейвер. В последние годы с этой целью широко применяют аблаторы, позволяющие в мексимальной степени достичь выравнивания суставной поверхности.

Наиболее тяжелые повреждения IV степени характеризуются обширной деструкцией суставного хряща с обнажением субхондральной кости. При этом артроскопическую резекцию хряща необходимо дополнять туннелизацией склерозированной субхондральной кости тонким шилом или спицей Киршнера или созданием “микропереломов”, формируя артроскопическим шилом множественные отверстия в субхондральной кости глубиной 2-4 мм на расстоянии 3–4 мм друг от друга.

Следует отметить, что техники мезенхимальной стимуляции показаны при небольшом размере дефекта (до 4-5 мм) или его локализации в не нагружаемой зоне мыщелков бедренной или большеберцовой костей. При полнослойном дефекте, более 5 мм в диаметре, локализующемся в нагружаемой области мыщелков бедренной или большеберцовой костей, а также на надколеннике рекомендуется выполнение мозаичной костно-хрящевой аутопластики, пересадка культуры аутогенных хондроцитов или стволовых клеток.

Существенных различий в технике оперативных вмешательств при свежих и застарелых повреждениях хряща нет. Однако в ближайшем после травмы периоде артроскопия значительно затрудняется массивным внутрисуставным выпотом, содержащим кровь, а также выраженным отеком и кровоточивостью синовиальной оболочки.

Необходимо отметить, что при выявлении отдельных линейных трещин хряща артроскопическим крючком проверяется его подвижность. В случае отслойки хряща необходимо произвести резекцию этих участков. При лоскутных отрывах хряща от субхондральной кости лоскут удаляется, прилежащие края аккуратно сглаживаются, обнаженная субхондральная кость рассверливается спицей Киршнера.

После артроскопических операций на поврежденном хряще иммобилизация сустава не применяется, дозированная нагрузка на конечность разрешена с 4-х суток, полная – через 3-4 недели. Если под контролем артроскопа выполняется туннелизация субхондральной кости, то дозированная нагрузка на конечность разрешается с 7-х суток, полная – через 4-5 недель.

Пункцию коленного сустава по показаниям следует выполнять в первые или вторые сутки после операции, если имеются симптомы гемартроза или внутрисуставного выпота. На 7-е сутки снимаются швы, пациентов можно выписывать на амбулаторное лечение. Комплексная реабилитационная терапия включает ЛФК, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры по обычным методикам.

Целью операции является замещение участка поражённой суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок, костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы, взятым с менее нагружаемой части наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости или межмыщелковой ямки, кпереди от места прикрепления передней крестообразной связки. Забор и пересадку аутотрансплантатов производят с помощью специального набора инструментов.

На этапе диагностической артроскопии определяется состояние всех внутрисуставных структур, уточняется локализация и площадь очага деструкции хряща, удаляются свободные внутрисуставные тела. Далее операцию мозаичной костно-хрящевой аутопластики выполняют эндоскопически или повторно обрабатывают операционное поле и выполняют артротомию.

Если пересадку аутотрансплантатов проводят на наружном мыщелке бедренной кости, то предпочтительнее передне-наружный доступ, при локализации деструктивного очага на внутреннем мыщелке – передне-внутренний доступ. После артротомии размер и количество трансплантатов, необходимых для наиболее полного восполнения дефекта суставной поверхности, определяется специальными измерителями.

Полыми фрезами необходимого диаметра осуществляется забор цилиндрических костно-хрящевых аутотрансплантатов высотой 15 – 20 мм из не нагружаемой части наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости. В зоне деструкции суставной поверхности фрезой формируются лунки, в которые помещаются костно-хрящевые аутотрансплантаты в необходимом количестве, они плотно вколачиваются, формируя ровную суставную поверхность мыщелков.

Небольшое различие диаметров фрез для рассверливания и забора трансплантатов (1 мм) обеспечивает плотную посадку (прессфит) пересаженных аутотрансплантатов, не требуя дополнительной фиксации. Как при заборе трансплантатов, так и формировании лунок, важно устанавливать фрезы перпендикулярно к суставной поверхности, для максимально точного восстановления её конгруентности.

Донорские лунки у ряда больных можно заполнять цилиндрическими аутотрансплантатами соответствующего диаметра, полученными из зоны повреждения хряща в процессе формирования лунок, или аллотрансплантатами. У остальных пациентов донорские лунки при невозможности стабильной фиксации трансплантата оставляются незаполненными.

Восстановив дефект суставной поверхности, необходимо проверить стабильность фиксации аутотрансплантатов при пассивных движениях в коленном суставе. Сустав дренируется, рана послойно ушивается. При пересадке одного-двух трансплантатов конечность не иммобилизируют, если пересажено три и более трансплантата накладывается задний гипсовый лонгет.

Особенности послеоперационного ведения. В послеоперационном периоде пациентам парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия в течение 3 суток и аналгетики по покакзаниям. Первую перевязку производят на следующие сутки, дренажи удаляют через 24 – 48 часов, после чего больному разрешается вставать и ходить с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу.

После заживания раны при пересадке трёх и более трансплантатов накладывается циркулярная гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев, при пересадке одного-двух трансплантатов иммобилизация не применяется. Продолжительность иммобилизации (2 – 4 недели) зависит от количества пересаженных аутотрансплантатов и стабильности их фиксации. Дозированную нагрузку рекомендуется начинать через 6 недель.

После окончания иммобилизации необходимо комплексное реабилитационное лечение, включающее лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц конечности и восстановление амплитуды движений в суставе, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры. Полная нагрузка разрешается через 8-10 недель после операции. В течение 2 – 3 месяцев пациентам рекомендуется при ходьбе пользоваться тростью, сустав фиксировать эластическим бинтом или наколенником.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector