Метотрексат в ревматологии. Побочные эффекты

Инструкция по применению Метотрексата при ревматоидном артрите

Это цитостатический медикамент (противоопухолевое лекарство, нарушающее процесс роста тканей, включая злокачественные) из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Цитостатики подавляют механизм деления и восстановления клеток. Максимально чувствительны к данной группе препаратов быстро делящиеся элементы, включая клетки головного мозга.

Метотрексат при ревматоидном артрите назначается больным потому, что помогает добиться стойкой ремиссии заболевания, причем клинический эффект сохраняется даже после отмены его приема. Медикамент обеспечивает следующие эффекты:

  • цитотоксический;
  • противоопухолевый;
  • противовоспалительный;
  • цитостатический;
  • иммунодепрессивный.

Терапию препаратом начинают иногда даже перед подтверждением диагноза, при быстром прогрессировании патологии. Чем дольше развивается ревматоидный артрит, тем выше риск инвалидизации или даже смерти человека, поэтому активность патологического процесса крайне важно быстро снизить. Четкой инструкции по правильному приему лекарства при ревматоидном артрите нет, назначают Метотрексат зачастую по общей схеме применения, поскольку врач не может знать, сколько доз препарата поможет больному.

Лечение, как правило, проводится таблетированной формой Метотрексата. При побочных эффектах со стороны пищеварительной системы рекомендованы внутривенные или внутримышечные уколы. Доза лекарства составляет 6,5-26 мг. Прием начинают с минимальной дозировки, спустя пару недель ее увеличивают. Начальную дозу наращивают до появления выраженного клинического эффекта или симптомов непереносимости.

Метотрексат в ревматологии. Побочные эффекты

После этого заболевания лечат в установленной индивидуальной эффективной дозе, прием Метотрексата осуществляют раз в неделю. Иногда врач назначает дробный прием с делением дозы на 2-3 или больше приема, с интервалом в 12 часов. Поскольку полная ремиссия при ревматоидном артрите крайне редка, пациенту показана длительная терапия.

В ампулах

Препарат чаще назначается в форме таблеток, а подкожное или внутривенное введение Метотрексата целесообразно лишь в случаях, когда использование таблеток провоцирует побочные эффекты со стороны органов ЖКТ. Точную дозировку подбирает врач каждому пациенту индивидуально, учитывая степень тяжести поражения суставов, стадию заболевания и особенности организма больного.

Таблетки

Таблетки принимается внутрь целиком и запивается большим количеством воды. Режим приема и дозировку врач подбирает на основе специфики патологии. При терапии ревматоидного артрита начальная доза Метотрексата равна 7,5 мг дважды в неделю, после ее могут постепенно увеличивать до появления клинического результата.

Метотрексат принимается перорально, либо вводится инъекционно (внутримышечно, интравенозно, интратекально или подкожно). Перорально препарат принимается еженедельно, а не ежедневно – для снижения токсичности. Рекомендуется регулярно делать полный анализ крови, печени и уровня креатинина. Уровень креатинина должен измеряться не менее, чем раз в два месяца.

Состав

Выпускают следующие лекарственные формы Метотрексата:

  • Таблетки: покрытые оболочкой от темно-розового до розового цвета (в упаковках ячейковых контурных по 10 шт., 5 упаковок в пачке картонной; в банках полимерных по 50 шт., 1 банка в пачке картонной);
  • Раствор для инъекций (в полипропиленовых флаконах по 2 или 20 мл; 1 или 5 флаконов по 2 мл, 1 флакон по 20 мл в пачке картонной).

В одной таблетке содержится:

  • Действующее вещество: метотрексат – 2,5 мг;
  • Вспомогательные компоненты: повидон, кросповидон, кальция стеарат, тальк, крахмал картофельный, сахароза (сахар);
  • Оболочка: тальк, воск, титана диоксид, краситель азорубин (пищевая добавка E122, краситель кислотный красный 2C, кармуазин), желатин, повидон, мука пшеничная, сахароза (сахар), магния гидроксикарбоната гидрат.

В одном мл раствора содержится:

  • Действующее вещество: метотрексат – 25 мг;
  • Вспомогательные компоненты: соляная кислота, хлорид натрия, вода для инъекций, гидроксид натрия.

Медикамент содержит активное вещество метотрексат, относящийся к антиметаболитам – структурным аналогам фолиевой кислоты. Порошок характеризуется кристаллической структурой оранжевого или желтого оттенка. Состав лекарства от ревматоидного артрита

  • 1 таблетка содержит 2,5 мг метотрексата;
  • 1 доза инъекции – 10 мг активного компонента, вода очищенная, натрия хлорид, натрия гидроксид;
  • концентра для приготовления инфузии – 100 мг в 1 мл действующего вещества, вода очищенная, натрия хлорид, бензойная кислота, натрия гидроксид.

Лекарство Метотрексат является российским аналогом австрийского препарата Метотрексат Эбеве. Медикамент продается в нескольких формах выпуска:

  • таблетки по 2,5, 5 и 10 мг в полипропиленовых флаконах по 50 штук в каждом;
  • раствор для инъекций по 50мг/5 мл в ампулах их темного стекла;
  • концентрат для капельниц 100 мг/1 мл во флаконах по 5, 10 и 50 мл.

Противопоказания

  • Тяжелые формы псориаза;
  • Ревматоидный артрит (при неэффективности иных методов лечения);
  • Грибовидный микоз в далеко зашедших стадиях;
  • Трофобластические опухоли;
  • Острый лимфобластный лейкоз и неходжкинские лимфомы.

Абсолютные:

  • Синдром иммунодефицита;
  • Выраженные изменения функции почек и печени;
  • Острая стадия инфекционных заболеваний;
  • Гематологические расстройства (гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия);
  • Детский возраст до 3 лет;
  • Беременность;
  • Период грудного вскармливания;
  • Гиперчувствительность к компонентам лекарственного средства.

Относительные (состояния/заболевания, при которых Метотрексат следует применять с осторожностью):

  • Обезвоживание;
  • Асцит;
  • Выпот в плевральную полость;
  • Инфекционные заболевания бактериальной, грибковой или вирусной природы;
  • Язвенный колит;
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Подагра или нефролитиаз в анамнезе;
  • Ранее проводившаяся лучевая терапия или химиотерапия.

Терапию Метотрексатом назначают пациентам с ревматоидным поражением суставов. Другими показаниями к применению лекарства являются:

  • острый лимфобластный лейкоз;
  • грибовидный микоз с тяжелым течением;
  • тяжелые формы псориаза;
  • трофобластические опухоли.

Метотрексат в таблетках

Медикамент разрешен к применению не всем пациентам с ревматоидным артритом. Врач-ревматолог может отказаться от назначения Метотрексата при таких факторах у пациента:

  • беременность;
  • злоупотребление алкоголем (спирт увеличивает токсичность медикамента, делая его опасным для жизни);
  • тяжелые инфекционные патологии;
  • поражение печени, легких, почек;
  • лучевая терапия, химиотерапия, рак.

Способ применения и дозировка

Таблетки принимают внутрь.

Дозировка Метотрексата и длительность терапии устанавливаются в индивидуальном порядке в зависимости от схемы химиотерапии.

Рекомендуемый режим дозирования:

  • Трофобластические опухоли: по 15-30 мг ежедневно на протяжении 5 суток с интервалом в одну или более недель (в зависимости от признаков токсичности). Курсы терапии в большинстве случаев повторяются 3-5 раз; либо по 50 мг 1 раз в 5 дней с интервалом не менее 1 месяца. На курс терапии требуется 300-400 мг препарата;
  • Острый лимфобластный лейкоз (в составе комплексного лечения): по 3,3 мг на 1 м2 в сочетании с преднизолоном до достижения ремиссии, далее по 15 мг на 1 м2 2 раза в 7 дней или по 2,5 мг на 1 кг массы тела каждые 14 дней;
  • Неходжкинские лимфомы (в составе комплексной терапии): по 15-20 мг на 1 м2 в один прием 2 раза в 7 дней, либо по 7,5 мг на 1 м2 ежедневно в течение 5 дней;
  • Ревматоидный артрит: начальная доза – 7,5 мг 1 раз в 7 дней в один прием либо разделенная на 3 приема с интервалом в 12 ч. Недельная доза может быть повышена для достижения оптимального эффекта, однако она не должна превышать 20 мг. По достижении оптимального клинического эффекта рекомендуется начинать снижение дозы препарата до момента, пока не будет подобрана наиболее низкая эффективная доза. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна. В случаях ювенильного хронического артрита эффективная доза для детей составляет 10-30 мг на 1 м2 1 раз в 7 дней (0,3-1 мг на 1 кг массы тела);
  • Псориаз: по 10-25 мг 1 раз в 7 дней. В большинстве случаев дозу Метотрексата наращивают постепенно, а при достижении оптимального клинического эффекта – снижают, пока не будет достигнута наиболее низкая эффективная доза;
  • Грибовидный микоз: по 25 мг 2 раза в 7 дней. Снижение дозы или отмена терапии препаратом определяются гематологическими показателями и реакцией пациента.

Раствор Метотрексат вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально или интратекально.

Действие метотрексата

Высокодозное лечение должно проводиться только опытными химиотерапевтами, которые могут контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови в стационарных условиях под прикрытием кальция фолината.

В период применения препарата 1 раз в неделю следует проводить исследование картины крови.

  • Трофобластические опухоли: внутримышечно по 15-30 мг раствора ежедневно на протяжении 5 дней с интервалом в одну или более недель (в зависимости от признаков токсичности). Курсы терапии обычно повторяют 3-5 раз;
  • Солидные опухоли: внутривенно по 30-40 мг на 1 м2 1 раз в неделю;
  • Лимфомы и лейкозы: внутримышечно от 3,3 мг на 1 м2 ежедневно, до 200 мг на 1 м2 путем внутривенной инфузии 1 раз в 2-4 недели;
  • Нейролейкемия: интратекально по 12 мг на 1 м2 на протяжении 15-30 секунд 1 или 2 раза в неделю; детям до 1 года – по 6 мг, 1 года – по 8 мг, 2 лет – по 10 мг, 3 лет и старше – по 12 мг. Перед применением раствора рекомендуется удалить спинномозговую жидкость в объеме, приблизительно равном объему препарата, который предполагается ввести;
  • Высокодозная терапия: посредством внутривенной четырех или шестичасовой инфузии вводят от 2000 до 15000 мг на 1 м2 с интервалом в 1-5 недель, с обязательным последующим введением кальция фолината (обычно вводят через 24 ч после начала инфузии метотрексата) каждые 6 ч в дозе 3-40 мг на 1 м2 (в большинстве случаев 15 мг на 1 м2) и выше в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови на протяжении 48-72 ч;
  • Ревматоидный артрит: начальная доза – по 7,5 мг 1 раз в неделю одномоментно внутривенно или разделенные на 3 внутримышечных введения по 2,5 мг с 12 ч интервалом. Недельную дозу можно увеличивать для достижения оптимального эффекта, однако она не должна превышать 20 мг. По достижении оптимального клинического эффекта дозу необходимо уменьшить до наиболее низкой эффективной. Продолжительность оптимального лечения неизвестна;
  • Псориаз: по 10-25 мг в неделю внутривенно струйно или внутримышечно. Обычно дозу препарата повышают постепенно, а по достижении оптимального клинического эффекта ее уменьшают до наиболее низкой эффективной;
  • Грибовидный микоз: внутримышечно по 50 мг 1 раз в неделю или по 25 мг 2 раза в неделю. Уменьшение дозы или отмена введения препарата определяется реакцией больного и гематологическими показателями.

Превышение допустимой дозировки медикамента Метотрексат не проявляется специфическими симптомами. Факт передозировки устанавливается по уровню концентрации активного вещества в плазме крови. При этом незамедлительно используют антидот, которым служит кальция фолинат. Вводимая доза вещества должна быть равной или превышать принятую дозу Метотрексата.

Врач может назначить дополнительные уколы фолината по мере необходимости. Перед введением каждой последующей порции препарата и спустя 6 часов в течение процесса устранения передозировки посредством антидота определяют рН мочи. Данные меры сводят к минимуму риск развития нефропатии. Дополнительно используют комплекс мер по ликвидации последствий передозировки, включающий подщелачивание мочи и гидратацию организма.

Механизм действия

Основа лечения ревматоидного артрита – иммуносупрессивная терапия, что объясняется аутоиммунной природой болезни. При таких патологиях иммунитет человека нападает на собственные клетки, разрушая ткани, органы и здоровые суставы. Благодаря иммуносупрессивной терапии удается приостановить развитие симптоматики и затормозить разрушительные процессы, протекающие в сочленениях. Цитостатики препятствуют росту соединительной ткани в суставе, медленно разрушающей хрящи и субхондральные отделы костей.

Действие препарата от ревматоидного артрита заключается в блокировании фермента, расщепляющего фолиевую кислоту. Метотрексат нарушает синтез дизоксиуридинмонофосфата и тимидинмонофосфата, блокируя образование РНК, ДНК и белков. Медикамент не позволяет клеткам вступать в фазу синтеза дочерней молекулы ДНК на матрице родительной ДНК-молекулы. Препарат относится к средствам первого ряда, которые применяются при базисном лечении ревматоидного артрита.

Метотрексат при ревматоидном артрите снижает выработку иммунокомпетентных клеток и элементов синовиальной мембраны, фибробластов (основных клеток соединительной ткани). Подавление процесса развития и размножения таких клеток способствует предотвращению деформации и активного воспаления сочленений. Метотрексат прекращает костные эрозии, возникающие как следствие атак активно разрастающихся тканей синовиальной оболочки сустава.

Коэнзим фолиевой кислоты и противораковый препарат метотрексат очень похожи по структуре. Как результат, метотрексат является конкурентным ингибитором многих энзимов, пользующихся фолатами.
Метотрексат воздействует на рак и ревматоидный артрит двумя разными путями. Что касается рака, метотрексат конкурентно ингибирует дигидрофолатредуктазу (ДГФР), энзим, участвующий в синтезе тетрагидрофолата.

9) Близость метотрексата с ДГФР в сто раз выше, чем фолата с ДГФР. ДГФР катализирует конверсию дигидрофолата в активный тетрагидрофолат. Фолиевая кислота необходима для синтеза de novo нуклеозида тимидина, необходимого для синтеза ДНК. Фолат необходим для биосинтеза на базе пурина и пиримидина, таким образом синтез, будет ингибирован.

Метотрексат, соответственно, ингибирует синтез ДНК,РНА, тимидилатов и белков.
При лечении ревматоидного артрита, ингибирование ДГФР не является основным механизмом, помимо этого действует ряд других, а именно: ингибирование энзимов, вовлеченных в метаболизм пуринов, что приводит к аккумуляции аденозина;

ингибирование активации Т клетки и подавление экспрессии молекулы межклеточной адгезии Т клеткой; ингибирование активности метилтрансферазы, что приводит к (де)активации активности энзимов, релевантных функции иммунной системы. 10) Еще одним механизмом является ингибирование связывания интерлейкина-1 бета с его рецептором клеточной поверхности.

Особые указания

Метотрексат является цитотоксичным лекарственным средством, в связи с этим в обращении с ним рекомендуется соблюдать осторожность. Его должен назначать врач, имеющий опыт использования метотрексата и ознакомленный с его свойствами, в особенности действиями. Так как при применении препарата могут развиваться тяжелые и даже фатальные побочные эффекты, пациенты должны быть проинформированы лечащим врачом о возможных рисках и рекомендуемых мерах безопасности.

До начала терапии или для ее возобновления рекомендуется проведение рентгенологического обследования грудной клетки; полного общего анализа крови с определением уровня тромбоцитов; биохимического анализа крови с определением значений сывороточного альбумина, билирубина и ферментов печени; исследование функции почек; при необходимости – тесты на гепатит и туберкулез.

Чтобы своевременно выявить симптомы интоксикации Метотрексатом следует осуществлять контроль функции почек (клиренс креатинина и/или креатинин сыворотки, азот мочевины), состояния периферической крови (определять количество тромбоцитов и лейкоцитов в начале терапии через день, далее – каждые 3-5 дней на протяжении первого месяца;

затем 1 раз в 7-10 дней; во время ремиссии – 1 раз в 7-14 дней), концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, активности печеночных трансаминаз, периодически проводить рентгеноскопию органов грудной клетки, а также перед каждым применением проводить обследование слизистой полости рта и глотки на наличие изъязвлений. До начала лечения, 1 раз в период применения препарата и по окончании курса необходимо контролировать состояние костномозгового кроветворения.

Следует учитывать, что лекарственное средство потенциально может приводить к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (включая фиброз и цирроз печени). В большинстве случаев хроническая гепатотоксичность развивается после достижения общей кумулятивной дозы не менее 1,5 г или длительного применения препарата (обычно на протяжении двух или более лет) и может привести к неблагоприятному исходу.

Старческий возраст, алкоголизм, сахарный диабет и ожирение могут обуславливать гепатотоксический эффект Метотрексата. В связи с токсическим воздействием лекарственного средства на печень в период терапии рекомендуется воздерживаться от применения иных гепатотоксических препаратов (исключением являются случаи очевидной необходимости). Пациенты, принимающие иные гепатотоксические препараты (к примеру, лефлуномид) должны находиться под тщательным наблюдением.

Наряду с биохимическими параметрами для объективизации функции печени следует проводить биопсию печени перед началом или по прошествии 2-4 месяцев от начала терапии, а также при общей кумулятивной дозе препарата, равной 1,5 г и после каждых дополнительных 1-1,5 г. В случаях умеренного фиброза печени или любой степени цирроза Метотрексат следует отменить; при фиброзе легкой формы обычно рекомендуется проведение повторной биопсии по прошествии 6 месяцев.

В период первоначального лечения возможны незначительные гистологические изменения печени (слабые жировые изменения и портальное воспаление), что не является основанием для отмены препарата, но указывает на необходимость соблюдения осторожности при его использовании.

Применение лекарственного средства следует прервать при возникновении язвенного стоматита и диареи, так как возможно развитие геморрагического энтерита и прободения стенки кишечника, что может привести к летальному исходу.

В связи с риском развития реакции фотосенсибилизации не рекомендуется подвергать незащищенную кожу чрезмерному солнечному облучению или злоупотреблять лампой ультрафиолетового излучения.

Так как препарат влияет на иммунную систему возможно ухудшение реакции организма на вакцинацию и изменение результатов иммунологических тестов. После приема Метотрексата рекомендуется отказ от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 до 12 месяцев. Членам семьи пациента, проживающим с ним, необходимо отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита (не допускать контактов с получавшими вакцину против полиомиелита людьми, либо использовать защитную маску, закрывающую рот и нос).

Пациенты детородного возраста и их половые партнеры должны использовать надежные средства контрацепции в период терапии препаратом, мужчины – еще на протяжении как минимум 3 месяцев после ее окончания, а женщины – в течение не менее одного овуляционного цикла.

В период применения Метотрексата пациентам следует воздерживаться от ведения потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

Действующее вещество препарата обладает высокой активностью, в связи с этим только лечащий врач может учесть лекарственное взаимодействие Метотрексата с принимаемыми одновременно с ним препаратами.

Согласно инструкции, одновременный прием лекарства с антибиотиками пенициллинового ряда способствует снижению почечного клиренса. При приеме Метотрексата с содержащими ацикловир препаратами есть риск неврологических нарушений. Некоторые медикаменты, способствуют удлинению срока действия Метотрексата и увеличивают риск токсического воздействия препарата. К таким относятся:

  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • тетрациклины;
  • кортикостероиды;
  • барбитураты.

Фолиевая кислота при приеме Метотрексата

Согласно полученным в ходе исследований данным, есть связь между появлением побочных эффектов при приеме препарата и дефицитом в организме фолиевой кислоты. Во время лечения патологии Метотрексатом клеточные запасы фолатов быстро снижаются, при этом у пациентов увеличивается концентрация гомоцистеина (аминокислоты, которая образуется при метаболизме метионина).

Метотрексат и фолиевая кислота при ревматоидном артрите обязательно принимаются одновременно, иначе у больного будет стремительно накапливаться гомоцистеин. Лечение медикаментом усиливает негативный процесс особенно сильно на том этапе, когда повышается дозировка препарата для достижения терапевтического эффекта.

Фолиевую кислоту назначают сразу после начала курса лечения Метотрексатом или в течение первых 6 месяцев терапии, при этом частота проявления нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта снижается на 70%. Фолиевая кислота минимизирует риск развития алопеции и болезней слизистых оболочек.

Побочные эффекты

К наиболее часто проявляющимся негативным последствиям относятся: гепатотоксичность (повреждения печени), язвенный стоматит, низкое содержание белых кровяных телец и, как итог – предрасположенность к инфекциям, тошнота, боли в животе, утомление, повышение температуры, головокружение, острая пневмония, редко – фиброз легких и почечная недостаточность.

Метотрексат является тератогенным (вреден для зародыша) и посему запрещен к применению на период беременности (категория безопасности применения препарата при беременности –Х).
Сообщалось о реакции центральной нервной системы на прием препарата, особенно при интратекальном введении – миелопатия и лейкоэнцефалопатия.

Негативные эффекты также проявляются на коже, особенно при принятии больших доз препарата. 6)
Существует еще один пока необъяснимый негативный эффект от принятия метотрексата – неврологическое повреждение и потеря памяти. Нейротоксичность может возникать при преодолевании препаратом гематоэнцефалитического барьера и повреждении нейронов в коре головного мозга. Пациенты, больные раком и в курс лечения которых входит метотрексат, называю данный эффект «химическим туманом».

Если лекарство не отменяют при появлении таких симптомов, развиваются серьезные болезни ЖКТ. У некоторых пациентов наблюдается канальцевый ацедоз почек (сокращение кислот, выводимых с мочой) и корковая слепота, представляющая собой нарушение зрения. Продолжительное лечение Метотрексатом повышает риск развития цирроза печени и остеопороза. На фоне приема препарата возникает:

  • стоматит;
  • дерматит;
  • фурункулез;
  • конъюнктивит;
  • светочувствительность;
  • лихорадка;
  • фурункулез;
  • слезотечение;
  • гиперпигментация кожи.

Совместимость Метотрексата и алкоголя

Одновременное употребление спиртовых напитков с Метотрексата от хронического воспаления суставов грозит дисульфирамподобной реакцией. Молекулы медикамента, контактируя с этанолом, вызывают интоксикацию, которая выражается сильными головными болями, тошнотой, рвотой, покраснением кожи лица, шеи и груди, тахикардией, жаром, судорогами конечностей. Чтобы устранить осложнения, вызванные приемом алкоголя при противовоспалительной терапии, согласно инструкции, следует:

  • прекратить употреблять спиртное;
  • в течение 4 часов пить максимально много воды;
  • если препарат принимался курсом, алкоголь противопоказан к применению в течение последующих 3-30 дней (в зависимости от указаний доктора);
  • негативное действие сочетания медикамента с алкоголем прогнозируемо вне зависимости от используемой формы Метотрексата, будь то таблетки или мазь.

Аналоги

Положительное воздействие при лечении ревматоидного артрита, артроза и других воспалительных заболеваний суставов оказывает Методжект – основной аналог Метотрексата, который некоторые врачи считают даже более эффективным. Тем не менее, последний отличается чистотой состава, благодаря чему намного реже дает побочные эффекты и чаще показывает стойкие улучшения состояния больного. Другие аналоги препарата это:

  • Веро-Метотрексат;
  • Метотаб;
  • Метотрексат-Тева.

Цена

https://www.youtube.com/watch?v=GBhQHRnHoIE

Препарат из Австрии выпускается в форме таблеток и инъекций, при этом на цену влияет дозировка и количество лекарства в упаковке. Метотрексат можно купить в интернет-магазине, воспользовавшись поиском по виртуальным каталогам. При этом покупатель может заказать доставку лекарства на дом или в ближайшее почтовое отделение. Ниже приведена таблица с примерами цен на Метотрексат в разной дозировке в аптеках Москвы.

Форма препарата

Дозировка, количество

Стоимость в рублях

Таблетки

2,5 мг, 50 шт.

250

Таблетки

5 мг, 50 шт.

До 450

Таблетки

10 мг, 50 шт.

550

Раствор для инъекций

5 мл/50 мг, 5 шт.

От 1300 до 4900.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector