Проверка костей на метастазы как называется

Содержание

• 1 Принцип развития и пути распространения
• 2 Прерогативные аспекты
• 3 В какие кости распространяются метастазы?
• 4 Возможности остеосцинтиграфии
• 5 Отличие метастатической опухоли от первичной
• 6 Назначения
• 7 Что происходит в кости при метастатическом поражении?
• 8 Противопоказания
• 9 Разновидности метастазов в кости
• 10 Предварительный этап
• 11 Признаки и симптомы злокачественных опухолей костной ткани
  • 11.1 Припухлость
  • 11.2 Переломы
  • 11.3 Другие симптомы
• 12 Методика проведения
• 13 На какой стадии появляются метастазы в костях?
• 14 Режимы исследования
• 15 Методики визуализации при костных опухолях
  • 15.1 Другие симптомы
  • 15.2 Биопсия
  • 15.3 Пункционная биопсия
• 16 Диагностика
  • 16.1 Анализы крови
  • 16.2 Биопсия
  • 16.3 Другие исследования
• 17 Декодирование результатов
• 18 Психологическая помощь
• 19 Лечение рака с метастазами в костях в России, Израиле и Германии
  • 19.1 Лечение в России

Принцип развития и пути распространения

Одно из основных отличий злокачественной опухоли от доброкачественной – ее способность к метастазированию. Раковые клетки отделяются от первичной опухоли и распространяются по организму такими путями:

• гематогенным (с током крови);
• лимфогенным (по лимфатическим сосудам);
• имплантационным (метастазирование в серозные оболочки близкорасположенных органов);
• интраканаликулярным (по синовиальным влагалищам);
• периневральным (вдоль нервных волокон).

Вторичные опухоли в костях возникают чаще при гематогенном метастазировании. Этот процесс сложный и длительный.

Не все раковые клетки – источник метастатических опухолей. Под влиянием иммунной системы благодаря срабатыванию механизмов защиты часть из них погибает. Способствуют образованию метастазов:

• ослабление гуморального и клеточного иммунитета;
• стресс;
• некоторые препараты, используемые в химиотерапии.

Особенно опасен в плане появления метастазов ранний послеоперационный период. Посттравматический синдром, химиолучевое лечение угнетающе воздействуют на защитные силы организма. Метастазирование происходит поэтапно:

1. Клетки неоплазии интенсивно делятся, опухоль увеличивается в размерах. Стимулируется развитие патологических сосудов. Раковое образование формирует собственную сосудистую сеть.
2. Из-за ослабленной межклеточной связи клетки отделяются от первичного очага, проникают сквозь мембрану сосудов. Начинается их «путешествие» в отдаленные органы.
3. В кровеносном русле большая часть измененных клеток уничтожается иммунной защитой организма, но некоторые из них взаимодействуют с факторами сворачивания крови и образовывают микротромбоэмбол. В таком виде они передвигаются по кровеносному руслу. Иммунная защита не срабатывает, так как опухолевая сердцевина спрятана внутри кровяного сгустка.
4. Раковые клетки достигают мелких капилляров, прикрепляются к эндотелию. Возле клеточной стенки они деформируются и проникают сквозь эндотелий сосудов в орган.

Чтобы возникла метастатическая опухоль, клетки должны попасть в благоприятную для них среду, где много питательных веществ, есть возможность для дальнейшего роста и размножения. Именно поэтому у первичных опухолей различных органов имеются излюбленные места метастазирования.

Костная ткань богата на питательные вещества, факторы роста. В норме она обновляется на протяжении всей жизни. Вначале остеокласты проявляют активность. Они разрушают старую костную ткань, затем за счет остеобластов формируется новая. Этот процесс стимулируется определенными веществами:

• факторами роста;
• цитокинами;
• белок, ассоциированный с паратгормоном (активирует остеокласты).

Раковая опухоль их синтезирует в избыточном количестве, за счет чего происходит чрезмерная резорбция кости или усиленное разрастание остеобластов. Не все кости поражаются метастазами: вторичный очаг развивается в наиболее благоприятных условиях.

Прерогативные аспекты

Основные преимущества остеосцинтиграфии состоят в детальной визуализации таких патологических процессов в организме, которые другие диагностические методы зафиксировать, не способны. Обследование дает возможность оценить состояние и функциональные изменения в костях на клеточном и молекулярном уроне, не просто «увидеть» отклонения физического и анатомического характера.

Кроме того, сцинтиграфия скелета обладает следующими достоинствами:

• дозировка радиоактивного вещества не представляет опасности для пациента, с точки зрения возможного облучения организма;
• исследование показывает онкологические процессы в костях на раннем этапе, когда рентгенография их еще не визуализирует;
• имеется возможность посредством математического расчета показателей установить скорость метастезирования при наличии рака, и сделать соответствующий прогноз;
• случаи проявления побочных эффектов от контакта организма с радионуклидом единичны;
• диагностика обладает возможностью обследовать весь скелет за один сеанс.

Длительная специальная подготовка к обследованию не предусмотрена.

В какие кости распространяются метастазы?

При гематогенном метастазировании вторичные очаги образуются в зонах с наибольшей васкуляризацией (где расположено много кровеносных сосудов). Чаще выявляют метастатическое поражение плоских костей. В них много костного мозга, соответственно и мелких капилляров, по которым неопластические клетки попадают в кость. Излюбленными местами локализации вторичной опухоли являются:

• позвоночник (69%);
• кости таза (41%);
• бедренная кость (25%);
• кости черепа (15%).

В них распространяется рак молочной железы, предстательной железы и яичников.

Вторичный очаг злокачественной опухоли легких, поджелудочной железы, пищевода чаще выявляют в ребрах и позвоночнике.

Метастазы при раке щитовидной железы обнаруживают в:

• позвоночнике;
• черепе;
• ключице;
• грудине;
• ребрах.

Реже поражаются нижняя челюсть, кости таза, бедра, предплечья, лопатки.

В длинных костях метастазы любой локализации рака развиваются сравнительно редко. Исключение – бедренная кость. Связано это с тем, что к ней подходит множество сосудов. Клетки опухоли, метастазирующие гематогенным путем с током крови, переносятся в кость. Это приводит к патологическим переломам шейки бедра, что значительно ухудшает качество жизни.

В 3% случаев поражение костей обнаруживают случайно, при обращении пациентов к травматологам, ортопедам по поводу перелома или болей в костях. Тогда необходимо провести более детальное исследование для выявления первичного злокачественного образования.

Возможности остеосцинтиграфии

По серии сцинтиграмм (снимков) врач-радиолог имеет возможность определить следующие патологические изменения в костной системе организма:

• наличие метастаз в костях, если у пациента ранее диагностирован рак любого из органов;
• опухолевое заболевание, которое локализуется в костном мозге, поражая плазматические клетки крови (миелома);
• мелкие механические и другие повреждения (травмы) костей;
• костные заболевания воспалительной природы (остеомиелит, артрит и др.);
• причину боли в суставах, костях конечностей, позвоночнике;
• состояние имплантированных суставов и суставных протезов;
• динамику лечения онкологических заболеваний костной системы.

Области с повреждениями и патологиями на изображении визуализируются яркими пятнами, поскольку в очаге поражения происходит активная абсорбция (поглощение) радиационного индикатора.

Отличие метастатической опухоли от первичной

Кость — динамическая структура, она постоянно формируется и разрушается. Это нормальный процесс, с его помощью поддерживается прочность костной ткани. Раковые клетки, попавшие в кость, вмешиваются в этот процесс, возникает дисбаланс между резорбцией кости (разрушением) и костеобразованием, происходит неравномерное распределение в кости новых и старых участков ткани, что приводит к изменению ее структуры.

Остеобластические метастазы — это результат повышенной активации остеобластов, клеток, отвечающих за образование новой ткани. Раковые клетки, попавшие в кость, заставляю остеобласты активно размножаться, образуется слишком много костных клеток. Кость становится очень плотной или склеротической. Наиболее часто этот вариант метастазирования наблюдается при раке предстательной железы.

Остеолитические метастазы — это результат активация остеокластов, резорбируется слишком много костной ткани. По мере разрушения в ней могут образовываться отверстия. Остеолитические метастазы часто случаются при раке молочной железы.

Остеолитические метастазы встречаются чаще, чем остеобластные. В одной кости могут одновременно выявляться как остеолитические, так остеобластические поражения, что характерно для метастатического рака молочной железы.

В 50–90% случаев вторичные метастазы в костях выявляют через 2–3 года после удаления опухоли. В 3–19% изначально находят вторичный очаг, а затем проводят дополнительное обследование и определяют первичное образование.

Многочисленными исследованиями доказано, что благоприятная почва в костной ткани для развития вторичного очага создается веществами, вырабатываемыми первичной опухолью. Метастазы в костях возникают при раке определенной локализации.

Частота костных метастазов в зависимости от расположения первичного очага

Первичный очаг	Вероятность метастазирования в кости, %
Молочная железа	73
Предстательная железа	68
Щитовидная железа	42
Легкие	36
Почки	35
Пищевод	6
Прямая кишка	11
Желудок и кишечник	5

В 3% случаев не удается обнаружить опухоль, приведшую к метастатическому поражению костей. Это бывает, если первичная опухоль недифференцированная и небольших размеров (до 1 см в диаметре).

Не все злокачественные опухоли «предпочитают» костную ткань. В основном это эстрогенчувствительные атипичные клетки. Они выделяют вещества, стимулирующие синтез паратгормона.

Терапевтическая тактика при метастазах костей и остеосаркоме значительно отличается. При вторичном поражении применяются препараты, эффективные для лечения материнской опухоли. Поэтому при выявлении дистрофических изменений, уплотнений в кости обязательно проводят уточняющую диагностику.

На рентгене остеогенная саркома выглядит, как и вторичная опухоль. Она проявляется изменениями:

• остеолитическими;
• остеобластическими;
• смешанными.

Визуально отличить ее от метастатического поражения достаточно сложно.

Для дифференциальной диагностики проводят гистологическое исследование, делают пункцию и изучают тип клеток.

Клетки метастатического происхождения существенно отличаются от клеток костной ткани. Они больше похожи на первичную опухоль: вырабатывают те же самые вещества, имеют такие же рецепторы. Несколько видоизменены, так как приспосабливаются для роста и размножения в костной ткани.

Сложнее определить тип опухоли, если рак недифференцированный. В этом случае клетки полностью видоизменяются, и установить их принадлежность практически невозможно.

Назначения

Сцинтиграфия костей скелета назначается, чаще всего, ревматологом или онкологом. Показаниями к проведению радионуклидного обследования служат:

• сложные переломы костей (осколочные, со смещением, открытые с повреждением смежных мягких тканей);
• нарушение строения и обмена веществ в костной ткани, вследствие дефектов ее обновления (болезнь Педжета);
• предположение развития рака костей и метастаз;
• регулярные боли в костях конечностей, таза, позвоночника, причину которых не удается установить на рентгенограмме;
• необходимость контроля над лечением ранее диагностированных заболеваний;
• подозрение на воспалительные или инфекционные процессы в костной структуре.

Что происходит в кости при метастатическом поражении?

В зависимости от локализации метастазов пациенты жалуются на боль в пораженной кости. Вторичный очаг проявляется патологическим переломом кости, который вызывается даже неловким движением.

Паллиативная терапия в первую очередь направлена на предупреждение развития патологических переломов и их лечение. В зависимости от локализации метастазов рекомендуют:

• Ортезы. Корсеты предотвращают патологические переломы позвоночника, ребер. Бандажи, фиксирующие повязки предупреждают повреждение костей конечностей.
• Эндопротезирование. Улучшает качество жизни, чтобы пациенты с метастатическим поражением конечностей (особенно бедренной кости) могли самостоятельно передвигаться даже без костылей. Из-за патологических изменений в длинных костях при переломах кости не срастаются. Поэтому удаляют часть поврежденной кости, заменяют ее индивидуальным эндопротезом или костным трубчатым трансплантатом на стержне.

• Паллиативная фиксация конечности. Рекомендована пациентам при переломах бедренной кости, если прогноз крайне неблагоприятный.
• Ампутация. Назначают при метастатическом поражении кости бедра, предплечья, если пациент испытывает сильную боль, не купируемую сильными обезболивающими, но при прогнозированной большой продолжительности жизни.

Одно из серьезных осложнений метастатического поражения позвоночника – нарушение функции спинного мозга, развивающиеся в результате переломов и микротравм позвонков. Предотвратить их развитие помогает корсет, но если они уже возникли, лечить их сложно. Хирургическое вмешательство может оказаться противопоказанным.

При компрессии спинного мозга боль ярко выраженная. Для ее лечения назначают:

• анальгетики;
• Дексаметазон (сначала в высоких дозах, затем снижая его количество).

Рак простаты и молочной железы часто сопровождается метастазами в подвздошной кости. Их лечат хирургически, что позволяет:

• уменьшить интенсивность боли;
• предотвратить распространение процесса;
• предупредить возникновение переломов.

После удаления метастаза возникает дефект тазового кольца, который исправляют специальными металлическими винтами, проводят цементопластику полиметилметакрилатом.

Лечение зависит не только от локализации вторичного очага, но и от расположения и особенностей первичной опухоли. Если причина метастазов – рак щитовидной железы, назначают лечение радиоактивным йодом. При опухолях предстательной железы, молочной железы, яичников – гормонотерапию.

Дети. У детей метастазы в костях – крайне неблагоприятный прогностический критерий. Проявляются они:

• выраженной слабостью;
• анемией;
• болью в костях;
• повышением температуры тела.

При выявлении очагов злокачественной опухоли нужно провести тщательное обследование. Для детей более характерен первичный рак костей. Если же метастазы подтверждены, помимо основного лечения первичной опухоли проводят лечебные мероприятия, направленные на:

• коррекцию обмена веществ;
• профилактику патологических переломов;
• предупреждение возникновения компрессии спинного мозга.

К сожалению, большинство препаратов (бисфосфонаты, деносумаб) на детях не исследовались. Поэтому назначает их врач, взвесив риск их применения и возможную пользу.

Беременность и лактация. При грудном вскармливании пациенткам противопоказаны практически все методы лечения. В этом случае рекомендуют перевести малыша на искусственное питание, а маме начать незамедлительное лечение. К тому же лактация способствует уменьшению кальция в костях, и без всяких метастазов делая их более хрупкими, ломкими, повышая риск развития патологических переломов.

У беременных метастатический рак быстро прогрессирует, прогноз неблагоприятный. Лекарства, лучевая терапия и другие методы оказывают негативное влияние на развитие плода. В этом случае стараются сохранить жизнь матери. Если распространенный рак диагностирован в последнем триместре, пытаются спасти и мать, и ребенка.

Для обезболивания в основном назначают НПВС, а также парацетамол. Эффективна психотерапия. Она помогает детям бороться с болезнью, не унывать и надеяться на будущее.

Преклонный возраст. У пожилых людей метастатическое поражение костей проявляется и протекает, как и у других взрослых пациентов. Особенно важна в этой возрастной группе профилактика патологических переломов, ведь кости могут быть хрупкими не только из-за рака, но и из-за других заболеваний. Нередко метастазы сочетаются с:

• остеопорозом;
• ревматоидным артритом;
• хроническими болезнями сердца, почек.

Все это значительно осложняет лечение. Некоторые лекарства и терапевтические методы могут быть противопоказаны. У пожилых пациентов с патологическими переломами прогноз неблагоприятный.

Противопоказания

Несмотря на безопасность, процедура не производится при наличии у пациента тяжелых аллергических реакций или острой сердечной недостаточности. Релятивными (относительными) противопоказаниями выступают:

• перинатальный период у женщин. По причине тератогенного (вредного внешнего) влияния на плод радиоактивных изотопов. Проведение обследования допускается только по жизненно важным показаниям.
• лактационный период. Поскольку радионуклиды влияют на состав молока, следует временно прекратить кормить малыша грудью, а молоко сцеживать. Через 2–3 суток кормление можно возобновить.

Запрещается проведение в один день рентгенологического обследования и радиоизотопной диагностики. Интервал должен составлять двое суток. Сцинтиграфию в детском возрасте врачи рекомендуют заменить другим исследованием.

В связи с использованием РФП специалисты не рекомендуют проводить остеосцинтиграфию:

• беременным – в плановом порядке процедуру не назначают, только по экстренным показаниям;
• кормящим женщинам – на время выведения РФП из организма (2-3 суток) ребенка грудным молоком кормить нельзя. Радионуклиды попадают в секрет молочных желез, такое молоко нужно сцеживать, не давая его малышу;
• склонность к аллергическим реакциям – об этом необходимо предупредить врача еще до обследования, т. к. на РФП может развиться аллергия различной степени тяжести;
• диагностические процедуры с барием – прохождение, например,  рентгена желудка с бариевой взвесью за сутки до остеосцинтиграфии может существенно повлиять на качество изображения.

Разновидности метастазов в кости

Попадая в костную ткань, раковые клетки либо разрушают ее, либо способствуют интенсивному росту. Поэтому различают 3 типа метастазов:

• остеолитические (остеокластические);
• остеобластические (остеосклеротические);
• смешаные.

Остеолитические метастазы возникают, когда раковые клетки разрушают костную ткань. При этом в кровь попадает большое количество кальция. Такой тип метастазов характерен для рака:

• щитовидной железы;
• матки;
• почек;
• желудка;
• бронхов;
• молочной железы.

Остеосклеротические возникают при стимуляции деления остеобластов. Костная ткань разрастается, становится плотной. Характерен такой тип метастазов для рака предстательной железы, легких.

Виды метастазов при злокачественных опухолях разной локализации

Характер опухоли	Остеолитические	Остеобластические
Рак предстательной железы
Рак молочной железы
Рак легких
Неходжкинские лимфомы
Лимфогранулематоз

Деление метастазов на остеолитические и остеобластические условное, так как раковые клетки для усиленного роста всегда разрушают костную ткань. При остеобластических метастазах в костях обнаруживаются очаги резорбции кости, характерные для остеолитического поражения. Лечение при остеобластических и остеолитических метастазах существенно отличается.

Предварительный этап

Подготовка к сцинтиграфии костной системы не требует соблюдение диеты или применение специальных медикаментов. Необходимо отказаться от йодосодержащих препаратов за три недели до исследования, а также избегать обработки наружных повреждений кожи (ран, царапин) раствором йода. Мужчинам, использующим средства для стабилизации эректильной функции, следует приостановить прием лекарств за 2–3 суток перед остеосцинтиграфией.

Пациентам, проходящим лечения медикаментами, в которых присутствует бром, исследование проводится не ранее, чем через две недели после окончания терапевтического курса. Непосредственно перед обследованием рекомендуется опорожнить мочевой пузырь, затем выпить около ½ литра воды, в целях ускорения вывода радионуклидов из организма после процедуры.

Медицинского специалиста, проводящего диагностику, нужно уведомить о наличии беременности (как явной, так и предполагаемой), серьезных хронических заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, при которой наиболее прогнозируемо развитие аллергической реакции. До процедуры пациент, в обязательном порядке, подписывает согласие на исследование.

Признаки и симптомы злокачественных опухолей костной ткани

Клиническая картина метастатического поражения может значительно варьировать в зависимости от, какие и сколько костей вовлечены в процесс. Симптомы метастазов в кости могут появляться и при других заболеваниях. Если они у вас возникли, обязательно обратитесь к врачу!

Наиболее частым и, как правило, начальным проявлением метастатического поражения костей является боль. Она может приходить и уходить или быть постоянной. Для неё характерно усиление в ночной период суток. Боль может быть локальной и распространенной, носит острый, стреляющий, тупой характер. В области ее локализации возможен отек тканей.

Также костные метастазы могут проявить себя следующие симптоматикой:

• запор, потеря аппетита, тошнота, частое мочеиспускание, сильная жажда и спутанность сознания, что связано с повышенным уровнем кальция в крови (так называемая гиперкальциемия);
• полное или частичное нарушение целостности кости (чаще всего ребра, позвонков, плечевая, бедренная, кости предплечья и голени);
• нарушение равновесия, слабость или онемение в ногах, а иногда и в руках, проблемы с мочевым пузырем или кишечником, которые возникают из-за передавливания нервов спинного мозга (так называемая компрессия спинного мозга).

Боль в пораженной кости является cамой частой жалобой, которую предъявляют пациенты с костными опухолями. В первое время боль возникает периодически. Она может усиливаться при нагрузках на кость (например, усиление боли в ноге при ходьбе) или ночью. Постоянный характер боль приобретает по мере роста опухоли. Интенсивность боли нарастает при активности и может привести к хромоте при поражении костей ноги.

Припухлость

Припухлость в этой же области появляется спустя несколько недель после возникновения боли. Прощупать уплотнение или опухолевидное образование можно в зависимости от расположения опухоли.

Переломы

Переломы для костей не характерны. Хотя злокачественная опухоль может ослаблять кость, в которой она возникла. Если на месте развития опухоли или рядом с ней возникает перелом, то пациент отмечает внезапную сильную боль в конечности, которая несколько месяцев до этого периодически побаливала.

Другие симптомы

Злокачественные опухоли могут вызывать потерю веса и утомляемость. Соответствующие симптомы вызывает распространение опухоли на внутренние органы.

Другие состояния, такие как травмы или артрит, гораздо чаще вызывают боли в костях или припухлость. Тем не менее, если подобные симптомы без видимой причины сохраняются долгое время, следует проконсультироваться с врачом.

Когда раковая клетка достигает цели, закрепляется в костной ткани и начинает разрушать костную ткань или усиливать рост остеобластов, этот процесс можно определить только визуальными методами диагностики. По мере прогрессирования болезни пациенты жалуются на:

• боль в костях;
• переломы;
• симптомы гиперкальциемии (повышенное содержания кальция в крови выявляют лабораторным анализом);
• признаки компрессии спинного мозга.

На боль в костях жалуются 70% пациентов. Она не зависит от физической нагрузки, чаще усиливается в ночное время.

В кортикальном слое, в костном мозге нет чувствительных рецепторов. Причина возникновения боли:

• Опухолевое поражение нервных окончаний (при распространении процесса за пределы костной ткани).
• Механическая стимуляция клеток при разрастании опухоли (из-за растяжения ткани, повышения внутрикостного давления).
• Химическая стимуляция рецепторов простагландинами, вырабатываемыми при остеолизе.

Возникают и значительно усиливаются болевые ощущения при переломах кости. Зачастую пациенты обращаются за медицинской помощью по этой причине.

Из-за разрушения ткани кости становятся хрупкими, ломкими. Переломы возникают не из-за серьезного удара или неудачного падения. К ним приводит даже резкий поворот туловищем, неловкое движение. Проявляются патологические переломы нарушением функции конечности, отеком, болью.

Тяжелые осложнения возникают при поражении позвоночника. Развивается компрессия спинного мозга, проявляющаяся:

• сильной болью в спине (иногда отдающей в конечности);
• нарушением чувствительности конечностей;
• слабостью;
• параплегией;
• парапарезом;
• нарушением работы тазовых органов (запор, задержка мочеиспускания и др.).

Для метастатического поражения костей при раке молочной железы, легких, почек, миеломной болезни характерна гиперкальциемия. Возникает она из-за того, что для этих типов рака характерны остеолитические метастазы. Бывает гиперкальциемия:

• Умеренная. Проявляется общей усталостью, сонливостью, снижением аппетита, запорами, полиурией, жаждой.
• Тяжелая. Сопровождается сонливостью, кишечной непроходимостью, тошнотой, рвотой. Чрезмерное количество кальция в крови приводит к развитию комы, делирия.

Если в крови концентрация кальция превышает 4 ммоль/л, такое состояние опасно для жизни пациента. Возникает аритмия, почечная недостаточность, паралич, неврологические расстройства, нарушается походка, ухудшается зрение.

При отказе от лечения или неэффективности терапии болезнь прогрессирует. Симптомы нарастают:

• апатия;
• отказ от еды;
• усиление болей (иногда они не купируются даже сильными наркотическими обезболивающими).

Состояние пациентов ухудшается, они жалуются на:

• беспричинное повышение температуры тела;
• похудание;
• слабость.

Симптомы перед смертью. Приближение летального исхода проявляется типичными симптомами. Такие же признаки могут возникать у пациентов с высокой мнительностью, с ипохондрическим, депрессивным настроением. Это не будет означать начало конца. Наоборот, в данном случае лучше взбодриться, настроиться на лучшее, а не предаваться унынию и отыскивать у себя признаки приближающейся смерти.

Симптомы, возникающие в терминальной фазе

Признак	частота (%)
Шумное дыхание, тахипноэ	56
Нарушение работы мочевыводящей системы	53
Усиление боли	51
Беспокойство	42
Одышка, кашель	22
Усиленное потоотделение	14
Рвота, тошнота	14
Судороги	12
Делирий	9

Пациенты в этот период нуждаются в дополнительном уходе, адекватном обезболивании. Родные решают дилемму: заботиться о больном самим или отправить его в хоспис. С одной стороны – страх оставить близкого человека в такой момент, а с другой – невозможность собственными силами обеспечить надлежащий уход, медикаментозное лечение.

Перед врачом также возникает существенная этическая проблема: сообщать о том, что пациент умирает, самому больному или его родным. Этот вопрос решается сугубо индивидуально, в зависимости от ситуации, и однозначного ответа на него нет.

Методика проведения

РФП вводится внутривенно. После инъекции пациента отпускают на 3 часа домой или просят подождать на территории медицинского центра. За это время желательно выпить 1-1,5 литра воды, чтобы ускорить выведение радионуклидов, которые не поглотились костной тканью. Непосредственно перед процедурой нужно опорожнить мочевой пузырь.

Остеосцинтиграфия выполняется в положении сидя или лежа. Пациенту необходимо соблюдать полную неподвижность, запрещается разговаривать в течение всего времени процедуры (от 30 минут до 1 часа). Медперсонал диагностического кабинета находится в смежном помещении, откуда наблюдает за процессом и состоянием обследуемого через специальное окошко.

Гамма-камера, с помощью которой производится сканирование, представляет собой большой (50см в диаметре) кристалл, который улавливает и регистрирует излучение сразу по всей поверхности тела больного. Полученные данные обрабатываются специальной программой и выводятся на монитор компьютера рентгенолога.

Где делают сцинтиграфию

Проходить сцинтиграфию лучше в медицинском центре, который специализируется в области радиодиагностики.

Сцинтиграфия костей скелета по количеству снимком может быть статическая или динамическая. Второй вариант подразумевает множественное сканирование обследуемой области через определенные временные интервалы, с последующим совмещением изображений на компьютере. Первоначально обследуемому человеку делают инъекцию радиофармпрепарата, то есть медикамента, отвечающего за костные структуры, комбинированного с радиоактивным веществом.

Последнее, чаще всего, представлено двумя видами: Sr – щелочноземельный металл, радиоактивный стронций, Tc – радиоактивный металл технеций. Дозировка препарата определяется индивидуально. Костная система требует введения большего количества вещества, чем, к примеру, щитовидная железа. Это не должно пугать пациента, поскольку, даже максимальная доза радиофармпрепарата не превышает допустимые для безопасного его использования нормы.

Кроме того, радиоизотопы подвержены достаточно быстрому распаду и выведению из организма с мочой. Далее, пациента отпускают, назначая контрольное время прибытия через три часа. За этот промежуток кровеносная система доставляет и равномерно распределяет радиопрепарат в костях организма. Никаких ощущений процесса дислокации лекарства человек при этом не испытывает.

Во время диагностики пациент находится в горизонтальном положении на протяжении 60 минут. При этом необходимо лежать неподвижно. Какие-либо телодвижения могут исказить итоговое изображение, и результаты будут декодированы неверно. В случае неспособности обследуемого соблюдать статичное положение, могут быть использованы препараты с седативным (успокаивающим) эффектом.

Врач-радиолог, находясь в смежном помещении, следит за бесперебойной передачей данных на гамма-камеру, и контролирует, как проходит процесс.

На какой стадии появляются метастазы в костях?

Метастатическое поражение костей указывает на распространенность злокачественного процесса. На момент появления вторичного очага первичная опухоль может быть удалена, быть небольших размеров (даже до 1 см в диаметре), или же инвазировать не только изначально пораженный орган, но и соседние структуры. В любом случае по классификации, распространенной на территории постсоветского пространства, это IV стадия.

По системе ТNМ наличие метастазов в костях указывается таким образом:

• Т (размер опухоли) – любая;
• N (поражение региональных лимфатических узлов) – любая;
• М – 1, в дополнение указывается «оss».

Диагноз «IV стадия» – не приговор. При метастазах в костях из-за медленного развития процесса и благодаря современным методам лечения удается значительно продлить жизнь пациентам.

Перед назначением лечения при выявленном метастатическом поражении костей главное – убедиться, что это не первичная опухоль, поскольку в этом случае лечение несколько отличается.

Режимы исследования

По решению медицинского специалиста, в зависимости от предполагаемого диагноза, или уже подтвержденного заболевания, используется один из режимов проведения остеосцинтиграфии:

• проекционно-прицельное обследование отдельных костных участков;
• Whole body-режим, или сканирование всего скелета;
• ОФЕКТ или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (чаще используется, как дополнительное обследование после выявленных на КТ или МРТ поражений костной ткани в большом объеме);
• режим трехфазной съемки (больше подходит для дифференциальной диагностики костных воспалений, и контроля над установленными трансплантатами костей).

Методики визуализации при костных опухолях

Разрешено вступать в контакт с другими людьми после инъекции, так как излучение от тела является минимальным и не представляет опасности для пациента или окружающих его людей. Если вы кормите грудью ребенка, придется прервать кормление на 24 часа. Молоко желательно сцедить и выбросить. Через сутки можно спокойно возвращаться к кормлению.

При костных метастазах лечение лекарственными препаратами, лучевую терапию необходимо периодически повторять. Постоянно проходить обследования, контролировать уровень кальция и фосфора в крови.

Восстановление необходимо после хирургического вмешательства. После эндопротезирования необходимо через 2–5 дней самостоятельно пытаться передвигаться. Через пару недель – обходиться без помощи костылей.

Тяжелее проходит процесс после ампутации конечности. После заживления культи необходимо подобрать протез.

Другие симптомы

На рентгенограмме хорошо видны большинство костных опухолей. Кость в месте расположения опухоли выглядит “изъеденной” или как полость в цельной кости. В некоторых случаях вокруг костного дефекта можно увидеть опухоль, которая распространяется на рядом расположенные ткани. Злокачественный характер опухоли радиолог может предположить по рентгенологическим признакам. Но подтвердить его подозрения способна лишь биопсия.

Рентгенография органов грудной клетки проводится для того, чтобы выявить распространение опухоли в легкие.

КТ – это рентгенологическая процедура, которая позволяет получить детальное изображение поперечных срезов тканей всего организма. КТ-сканер, вращаясь вокруг тела пациента, создает множество снимков. Полученные снимки с помощью компьютера совмещаются в единое изображение среза тканей. Аппарат делает снимки множества срезов области тела, которую необходимо обследовать.

КТ помогает определить стадию злокачественной опухоли. Данное исследование может выявить распространение опухоли в другие органы. Сканирование выявляет поражение лимфатических узлов и отдаленных органов.

Перед проведением процедуры пациента могут попросить выпить некоторое количество контрастного вещества. Оно помогает увидеть контуры кишечника, и поэтому некоторые его области нельзя спутать с опухолью. Кроме этого, определенный вид контрастного вещества иногда вводиться внутривенно. Это помогает лучше увидеть отдельные структуры организма.

КТ применяется также для ориентирования биопсийной иглы при подозрении на метастазы. В ходе процедуры, которая носит название пункционная биопсия под контролем КТ, пациент находится на специальном столе. В это время радиолог продвигает пункционную иглу по направлению к опухоли. Снимки проводятся до тех пор, пока врач не убедится в правильном расположении иглы внутри новообразования

КТ длится намного дольше, чем обычная рентгенологическая процедура. В это время пациент должен неподвижно лежать на столе. Часть тела, которую необходимо обследовать, располагается внутри сканера.

МРТ-сканер используюет вместо рентгеновских лучей радиоволны, которые создает с помощью мощного магнита. Энергия радиоволн поглощается тканями, а затем высвобождается определенным образом в зависимости от вида ткани и заболевания. В некоторых случаях для лучшего отображения опухоли внутривенно вводится контрастное вещество под названием гадолиний. Компьютер переводит высвобожденные тканями радиоволны в очень детальное изображение какого-либо участка организма.

МРТ является наилучшим методом выявления костных опухолей. МРТ особенно полезен для обследования головного и спинного мозга. По сравнению с КТ, процедура МРТ менее комфортна для пациента. Она требует больше времени: нередко целого часа. Аппарат издает глухие стучащие звуки, которые раздражают некоторых пациентов. Поэтому отдельные диагностические отделения для подавления этих звуков предоставляют наушники.

Выявить распространение опухоли на другие кости помогает это исследование. Оно обнаруживает метастазы раньше, чем обычная рентгенография. Объем повреждения кости первичной опухолью также может определить остеосцинтиграфия.

Пациенту перед исследованием внутривенно вводится радиоактивное вещество технеция дифосфонат. Радиоактивность данного вещества не вызывает долгосрочных эффектов и крайне мала. Технеций “притягивается” пораженными костными клетками. Эти области будут видны на снимке как серые или черные зоны, которые называются “горячими”.

При ПЭТ используется глюкоза, которая содержит радиоактивный атом. Испускаемая радиоактивность фиксируется специальной камерой. Так как злокачественные клетки обладают повышенным метаболизмом, они поглощают большие количества радиоактивного сахара. ПЭТ помогает выявить опухоль, где бы она в организме ни располагалась.

Биопсия

Биопсия – это забор образца ткани с целью ее последующего изучения под микроскопом. Это единственный способ выявить злокачественность опухоли. При наличии рака биопсия подскажет врачу, является ли опухоль первичной или представляет собой метастаз. Для диагностики злокачественных опухолей костей используется несколько образцов тканей и клеток.

Метод проведения биопсии зависит от наличия признаков злокачественности, и от наиболее вероятного вида опухоли в данном случае. Образца, полученного при пункционной биопсии, достаточно для выявления некоторых видов опухолей. Крупные образцы требуются для диагностики других новообразований. Их можно получить при хирургической биопсии.

Пункционная биопсия

Выделяют два вида пункционной биопсии: тонкоигольная биопсия и толстоигольная биопсия. Перед проведением процедуры необходимо местное обезболивание. Для тонкоигольной аспирационной биопсии хирург выбирает тонкую иглу, присоединенную к шприцу. С ее помощью из новообразования производится удаление небольшого количества жидкости и содержащихся в ней клеток.

Если опухоль располагается глубоко врач продвигает иглу внутрь, ориентируясь по изображениям на экране компьютера, полученным при КТ. При толстоигольной биопсии врач для получения небольшого цилиндрического образца ткани (около 1-1,5 см в длину и 0,3 см диаметром) использует широкую иглу. Многие специалисты полагают, что при диагностике первичных опухолей костей толстоигольная биопсия обладает преимуществами перед ТАБ.

Данная процедура требует разреза на коже, для обеспечения хирургу доступа к опухоли. Так он сможет иссечь небольшой образец ткани. Биопсия называется эксцизионной, если опухоль удаляется целиком, а не только небольшой ее фрагмент. Подобная процедура нередко проводится под общим наркозом.

Постпроцедурный период не требует никаких ограничений физической активности или в питании. Пациенту рекомендуется увеличить объем потребляемой жидкости (исключая алкоголь) для ускорения процесса выведения радиоизотопов. Часто возникающие из-за этого позывы к мочеиспусканию не являются негативными проявлениями. Побочные эффекты после радиосканирования скелета наблюдаются довольно редко.

Возможны следующие осложнения:

• У пациентов, предрасположенных к аллергическим реакциям, иногда фиксируются эпидермические (кожные) высыпания. Они не представляют опасности и купируются с помощью антигистаминных средств за 1–2 дня.
• У людей, страдающих гипотонией или гипертонией, побочные эффекты проявляются в виде нестабильных показателей артериального давления в течение 2–3 суток после обследования.

В целом сцинтиграфия костей скелета переносится пациентами благополучно.

Диагностика

Ниже перечислены методы исследования, которые может назначить врач, чтобы подтвердить метастатическое поражение костей. Многие из них помогают спланировать лечение и отследить его эффективность.

Анамнез заболевания — это документирование предъявленных пациентом жалоб, динамики симптомов с момента начала болезни до момента обращения, факторов риска и всех медицинских событий и проблем, которые у него были в прошлом — какое обследование и лечение проводилось, и каковы результаты и т. п. В процессе беседы с пациентом врач делает будет задавать вопросы, касающиеся симптоматики, которая связана с метастатическим поражением костей.

Физическое обследование позволяет врачу выявить признаки присутствия костных метастазов. Для этого он может прощупываться участки тела, где локализуется боль, чтобы подтвердить наличие опухоли, а также провести физикальный осмотр наружных органов, которые могут быть источником метастазирования (пальпация молочная железа, пальцевое ректальное исследование предстательной железы).

Анализы крови

Следующие лабораторные тесты используются для диагностики метастатического поражения костей.

• Развернутый клинический анализ крови проводится с целью оценки общего состояния здоровья. А также анализ позволяет выяснить, какие функциональные возможности у костного мозга.
• Определение кальций и щелочной фосфатазы в крови. Их высокие уровни могут указывать на повреждение кости при метастатическом поражении.

• Онкомаркеры. Они полезны в ситуациях, если ранее уже был диагностирован рак. Например, простат-специфический антиген (ПСА) используется для наблюдения за мужчинами, которые ранее лечились от рака предстательной железы. Высокий уровень ПСА может означать, что рак вернулся и распространился на кость.

Методы медицинской визуализации является важной составляющей в диагностике костных метастазов. При их подозрении врач может назначить один или несколько методов лучевой диагностики.

• Обычная рентгенография является одним из первых методов, используемых для выявления причины боли, возникшей в костях. Рентген также считается одним из надежных способов подтверждения перелома.
• Сцинтиграфия костей (остеосцинтиграфия) позволяет оценить состояние и функциональные изменения в костях всего скелета, поэтому она полезна в ситуациях, когда предполагается наличие множественных метастазов. Сцинтиграфия костей может выявить метастазы раньше, чем рентген. Поэтому ее часто используют с целью мониторинга пролеченного рака, она позволяет выявить метастазы до появления боли.
• Компьютерная томография (КТ) применяется, если рентген и сцинтиграфия костей в норме, а врач по-прежнему считает, что имеются метастазы. Также она используется для определения размеров опухоли. Под контролем компьютерной томографии выполняется пункционная биопсия. Методика позволяет получить образец ткани  из костного метастаза для дальнейшего морфологического исследования.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для подтверждения компрессии спинного мозга. Особенно она полезна, когда компьютерная томография этого не выявила. МРТ также позволяет подтвердить  метастатическое поражение костного мозга.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) визуализирует весь скелет и может быть использовано для выявления очень маленьких костных метастазов.

Биопсия

Методика забора взвеси клеток или ткани, которые затем исследуются под микроскопом. Иногда биопсия необходима для диагностики метастазы в кости. Если у пациента в анамнезе рак, то врачам, как правило, достаточно для подтверждения или исключения диагноза метастазы в кости результатов методом медицинской визуализации.

Другие исследования

Если метастазы в кости обнаружены до того, как будет диагностирован первичный рак, врач может назначить методы лабораторной и инструментальной диагностики, которые позволяют установить первичный очаг метастазирования. Например:

• маммографию для исключения рака молочной железы;
• рентгенографию или КТ грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии рака легкого;
• трансректальное УЗИ при подозрении на рак предстательной железы.

Выявляют метастазы в костях при раке, проводя целевое исследование (при диагностике рака, после лечения). Иногда его обнаруживают случайно, при обращении пациента за медицинской помощью при переломах, болях в костях. Для диагностики метастазов назначают:

• Рентгенологическое исследование. На снимках обнаруживают характерные остеосклеротические или остеолитические изменения. Недостаток – выявляют крупные по размерам очаги поражения (свыше 1 см в диаметре). Для ранней диагностики микрометастазов его не используют из-за низкой чувствительности. Рентген нецелесообразно использовать для прицельного исследования, когда нет клинических проявлений.
• УЗИ. Метод используют, чтобы изучить распространенность процесса на мягкие ткани. Костные метастазы с его помощью не выявляют. Иногда применяют для проведения прицельной биопсии.
• Остеосцинтиграфию. Для выявления костных метастазов проводят исследования с использованием радиоактивного технеция. Для изучения костной ткани применяют метод позитивной сцинтиграфии: вводят пациенту радиофармпрепарат, затем с помощью специального сканирующего устройства выявляют зоны накопления изотопа – это очаги злокачественного процесса. Остеосцинтиграфия позволяет выявить метастазы на 6–8 месяцев раньше, чем появятся характерные изменения на рентгенограмме.

• КТ. Оптимальный метод диагностики костных метастазов. Помогает точно определить очаг деструкции, распространение опухоли, очаги кальцинатов. Используют КТ для проведения биопсии в труднодоступных местах. Метод эффективнее, чем рентген.
• МРТ. С помощью магнитно-резонансной томографии проводят исследование скелета в сагиттальной и осевой проекции. Выявляют патологические изменения в костях, суставах, связанных с ними нервах и сосудах. Определяют вовлеченность в процесс мягких тканей. Метод позволяет выявить наличие микрометастазов.
• Ангиографию. Применяют для определения взаимосвязи метастатической опухоли и сосудов. Метод целесообразен перед проведением паллиативной операции на пораженной кости, особенно если метастатическое поражение локализуется возле магистральных сосудов (для предупреждения массивных кровопотерь).
• Биопсию. Основной метод определения гистологического типа опухоли. При впервые выявленном поражении костей метод позволяет определить, действительно ли это метастазы и где может локализироваться первичный очаг. Проводят биопсию под контролем сонографии, компьютерной томографии.
• Исследование сыворотки крови на концентрацию онкомаркера Bone ТRAP (5b-изоформа тартрат-резистентной кислой фосфатазы). Фермент синтезируется остеокластами при разрушении костной ткани. Метод позволяет на 2–3 месяца раньше заподозрить костные метастазы, чем их выявят с помощью остеосцинтиграфии. Изучение в динамике концентрации онкомаркера позволяет оценить эффективность терапии.

Для определения тактики лечения проводят дополнительные обследования. Назначают биохимический анализ крови (особенно важно определить концентрацию кальция). Если первичный очаг не выявлен, назначают различные диагностические процедуры (УЗИ, МРТ, КТ) для определения его локализации.

Точный диагноз устанавливается после морфологического исследования. С его помощью определяют:

• тип опухоли;
• степень дифференцировки;
• специфические опухолевые маркеры;
• гормональные рецепторы.

Декодирование результатов

Радиофармпрепараты более ярко локализуются в суставах, лопатках и позвоночнике, поскольку именно в этих участках скелета, чаще всего, расположены метастазы. Трубчатые кости системы менее подвержены метастазному изменению, на их долю приходится около 5% от всех онкологических поражений костей. Процесс обследования ведется поэтапно, полученные данные заносятся в протокол. На первичном этапе радиолог оценивает степень нарушения кровоснабжения в определенном очаге.

Далее, последовательно оценивается скорость распределения введенного препарата. Итоговая расшифровка результатов сцинтиграфии обязательно содержит данные: степень соотношения и взаимодействия сигналов, идущих от костной ткани и фоновой активности радиоизотопа, количественный анализ импульсов, идущих из неповрежденных тканей и из очагов, пораженных патологией, объективная оценка масштабов метастазного процесса.

На изображении определяется статистика, синхронность, активность процесса распространения патологического процесса. Идеальным результатом считается равноценное количество радионуклидов во всех отделах костной системы. Изображение не должно иметь резких цветовых границ между участками (предельно светлые или очень темные пятна свидетельствуют о наличии патологических изменений).

Протокол обследования выдается пациенту, для дальнейшего предъявления лечащему врачу. Доктор определяет тактику лечения, возможности консервативной терапии или необходимость хирургического вмешательства. Современная ядерная медицина, к сожалению, не является общедоступной. Большинство больниц не оснащено специальным оборудованием. Пациентам, приходится обращаться в клиники и диагностические центры, где сделать сцинтиграфию возможно только на платной основе.

Психологическая помощь

Психологическая помощь для онкобольных, особенно с распространенным раком, это не только способ справиться с тяжелой жизненной ситуацией. Злокачественное заболевание сопровождается:

• страхом;
• депрессией;
• психической изоляцией;
• тревогой;
• бессонницей.

Эти негативные состояния возникают из-за самой болезни, приема некоторых медикаментов. Боль, а при метастазах в костях она сильная, провоцирует появление депрессии, страха. Эти состояния снижают восприимчивость к боли, и неприятные ощущения возрастают. Боль усиливается, порочный круг замыкается.

Доказано, что у оптимистично настроенных пациентов прогноз намного благоприятнее, чем у тех, которые подверглись депрессии, опустили руки и прекратили борьбу. Сам врач без усилий больного с раком не справится. Пациент должен быть настроен на позитивный результат лечения. Именно поэтому онкобольным необходима психотерапевтическая помощь.

Для облегчения состояния пациента используют различные методики:

• релаксационные методики;
• аутотренинг;
• арт-терапия.

Занятие любимым делом помогает отвлечься от грустных мыслей, болевых ощущений.

При метастазах в костях, если прогноз срока жизни неблагоприятный, онкопсихолог помогает пациенту смириться с ситуацией.

Лечение рака с метастазами в костях в России, Израиле и Германии

Лечение при костных метастазах в любой стране паллиативное и в первую очередь направлено на коррекцию и профилактику осложнений. Кроме медикаментозного, хирургического и лучевого лечения пациентам оказывают психологическую поддержку. Основные отличия:

• стоимость лечения;
• наличие современного оборудования;
• обеспечение медикаментами.

Лечат метастатическое поражение костей в клиниках, в которых имеется онкоортопедическое отделение.

Лечение в России

Паллиативное лечение пациентам с распространенным раком проводят по месту жительства. К сожалению, в большинстве клиник нет специального оборудования, онкоортопедического отделения. Надлежащее лечение можно получить только в крупных онкологических центрах. Там предлагают весь спектр медицинских услуг:

• подбирают анальгетик;
• химиотерапию;
• дистанционную лучевую терапию;
• определяют необходимость приема бисфосфонатов или деносумаба;
• проводят сфокусированную ультразвуковую абляцию;
• назначают необходимые радиофармпрепараты;
• по показаниям подбирают гормонотерапию;
• криоабляцию;
• эндопротезирование, остеосинтез;
• оказывают психологическую помощь пациенту и его семье.

В специализированных ортопедических центрах помогают подобрать необходимые ортезы, чтобы предупредить патологические переломы.

Малоинвазивные методы лечения метастазов доступны не во всех больницах. Например, криоабляция метастазов костей проводится в Уфе, Москве, Санкт-Петербурге и других крупных региональных центрах. В небольших городах эта процедура недоступна. Так какой же выбрать центр в России и как туда попасть?

При метастатическом поражении костей все-таки лучше лечиться в специализированных центрах. Попасть туда можно по направлению (тогда высока вероятность бесплатного лечения, по квоте) или самостоятельно записавшись на платный прием.

Лечат метастазы в костях в крупных онкоцентрах:

• ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический), г. Санкт-Петербург, поселок Песочный. Есть отделение опухолей мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, вертебральной хирургии. При метастазах в костях делают операции по эндопротезированию, тотальному замещению костных сегментов. Лечат не только взрослых пациентов, но и детей. Проводят химиотерапию и лучевое лечение. Доступна радиоабляция и криодеструкция метастазов в костях, печени, почках, легких (проводится под УЗИ-контролем). Малоинвазивные методы эффективны при единичных очагах.
• МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии», г. Обнинск. Клиника специализируется на лучевом лечении. При метастазах в кости проводят радионуклидную терапию самарием. Метод эффективен при множественном поражении. Обнинск – один из 25 городов в мире, оборудованный аппаратами для нейтронной терапии. Метод в 3,5 раза эффективнее традиционной дистанционной лучевой терапии. При остеолитических метастазах назначают бисфосфонаты, моноклональные антитела.
• Клиника БГМУ, г. Уфа. Это многопрофильный медицинский центр, оборудованный современными технологиями. Пациентам с костными метастазами назначают криоабляцию вторичного очага. Используют при этом методику введения непосредственно в опухоль попеременно аргона и гелия, добиваясь этим стойкой деструкции неоплазии. Этот способ не только удаляет метастазы, но и активирует иммунную систему. В клинике проводят паллиативные операции с помощью роботической хирургии.

Это государственные центры, поэтому жителям России с полисом ОМС лечение бесплатное. Платить нужно только за процедуры, не входящие в стандартную схему лечения. Цена зависит от степени распространенности процесса.