Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

Содержание

• 1 Что может его вызвать?
• 2 Прогноз и профилактика
• 3 Дифференциальная диагностика
• 4 Как проводится лечение?
• 5 Реабилитационный период
• 6 Возможные осложнения и последствия
• 7 Что представляет собой патология
• 8 Причины и факторы развития патологии
• 9 Симптомы и признаки кровоизлияния в головной мозг
• 10 Особенности патологии у новорожденных и детей
• 11 Первая помощь

Что может его вызвать?

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой разновидность геморрагического инсульта, при котором происходит выброс крови в субарахнодальное пространство мозга (область, между его полостями, которая заполнена спинномозговой жидкостью).

Выброс может возникать в результате развития патологий сосудов, травм головы, нарушения свертывания крови. В этом случае у пациента возникает сильная головная боль. Частое отсутствие других симптомов может затруднять постановку диагноза.

Данное состояние также возникает в результате повреждения паренхимы головного мозга. В этом случае будут наблюдаться специфические неврологические признаки: нарушение работы лицевых мышц (гемипарез).

Травматические

Спонтанные (нетравматические)

Тяжелая травма (ЧМТ)/закрытая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга.

Наиболее частые причины: внутричерепная артериальная аневризма (составляет 75-80% случаев); повышенное давление, чрезмерный прием алкоголя или употребление наркотиков; разрыв артериовенозных мальформаций; курение матери во время беременности, тяжелые роды и неподготовленность родовых путей. Более редкие причины: инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит); васкулит; фибромышечная дисплазия;

Патогенез кровоизлияния можно описать как сбор жидкости в субарахноидальной полости — пространство между мягкой мозговой и арахноидальной оболочкой. В этой полости находится цереброспинальная жидкость, поднимающаяся от спинного мозга, огибающая оба полушария головного и спускающаяся обратно.

Когда начинается кровотечение, кровь стекает к базальным цистернам (располагаются в основании мозга). И начинает поступать в ликвор, что приводит к спазмам артерий, отмиранию нейронов и отеку головного мозга. Количество ликвора за счет крови увеличивается, что приводит к увеличению давления в полости мозга и может способствовать его смещению.

Прогноз и профилактика

Согласно статистике, только 1 из 4 людей после субарахноидального кровоизлияния удается полностью восстановить свое здоровье. Около 30% пациентов страдают тяжелыми неврологическими дефектами. Также очень велика смертность от САК.

Чтобы снизить негативные последствия заболевания и предотвратить его повторение, пациентам рекомендуют:

• Больше времени гулять на свежем воздухе.
• Полноценно питаться. При этом в рационе должно быть достаточное количество витаминов и микроэлементов.

• Следить за артериальным давлением и уровнем глюкозы в крови.
• Вводить нагрузки нужно постепенно.
• Отказаться от любых вредных привычек.

Субарахноидальное кровоизлияние – очень опасная патология, часто заканчивающаяся летально. Чтобы человек мог не только выжить, но и восстановиться после болезни, важно при появлении любых симптомов, сразу же обратиться к доктору и начать лечение.

Дифференциальная диагностика

Самым эффективным методом является проведение компьютерной томографии (КТ).

С ее помощью определяются:

• место кровоизлияния;
• данные о ликворной системе;
• наличие отека мозга.

Метод диагностики	Выявляемая симптоматика
Неврологический осмотр	Если у пациента проявляется несколько симптомов, то кровоизлияние часто выявляется на моменте осмотра.
Анализ крови	Выявляет нарушения в свертывании; назначается, как дополнительный метод диагностики.
Люмбальная пункция	Осуществляется прокол на уровне поясницы, для забора ликвора из спинного мозга. Пункция проводится, если компьютерная томография не показала изменений в мозге или провести ее не представляется возможным.
Эхо-энцефалография (ЭХО-ЭГ)	САК повышает давление внутри черепной коробки. Из-за этого мозг может смещаться. Именно это выявляет ЭХО-КГ.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Более точный метод, которым можно заменить КТ. Но вследствие меньшей доступности, он применяется гораздо реже.
Транскраниальная допплерография (ТКДГ)	Ультразвуковая диагностика мозга. С ее помощью можно выявить сужение сосудов и нарушение кровотока.
Магниторезонансная ангиография (МРА)	Этот способ позволяет получить изображение кровеносных сосудов и артерий мозга, и определить их целостность.

Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта направлена не только на установление диагноза, но и на определение причины развития патологии, поскольку от этого во многом будет зависеть стратегия лечения.

Для диагностики используются следующие методы:

• люмбальная пункция с анализом спинномозговой жидкости (ликвора) – позволяет сразу установить наличие кровоизлияния, поскольку в этом случае ликвор окрашен кровью и поступает под давлением;
• компьютерная (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) – проводится в случае, когда люмбальная пункция пациенту противопоказана, например, при повышенном внутричерепном давлении, поскольку резкое снижение давления ликвора может спровоцировать повторное кровотечение из разорванной аневризмы из-за снижения тампонирующего эффекта тромба;
  

  Так выглядит сосудистая аневризма на ангиограмме

• церебральная ангиография, позволяющая оценить состояние сосудистой системы головного мозга, выявить все возможные патологии (аневризмы, мальформации) и принять решение о необходимости операции.

Как проводится лечение?

Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).

При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу.  Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние смертельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.

Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.

После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.

Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.

В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.

Во время медикаментозного лечения назначают препараты:

• уменьшающие спазмы артерий;
• слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
• обезболивающие;
• уменьшающие судороги;
• противорвотные;
• транквилизаторы.

Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, характеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).

Существует два вида хирургического вмешательства:

• Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
• Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.

В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.

Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.

Реабилитационный период

Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.

Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:

• гигиены больного;
• лечебной гимнастики и физкультуры;
• занятий с логопедом.

Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:

• постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени);
• бессонница (график сна и отдыха);
• постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно);
• проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура);
• проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога);
• частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).

Все возникающие проблемы решаются с лечащим врачом, который направит больного к другим специалистам (например, офтальмологу). В качестве профилактики, как первого, так и последующего кровоизлияния, рекомендуется полноценно питаться, отказаться от курения/алкоголя/наркотиков, заниматься лечебной физкультурой и следить за уровнем давления.

Возможные осложнения и последствия

Возможность возникновения осложнений и их тяжесть зависит от причин внутримозгового кровоизлияния и своевременности медицинской помощи. Чем быстрее больного доставили в стационар, тем больше у него шансов на выживание и удачное излечение.

Самое тяжелое последствие — церебральный вазоспазм (спазм сосудов, приводящий к ишемии). Развивается это осложнение у трети больных и может привести к инфаркту мозга и летальному исходу.

А также субарахноидальное кровоизлияние может спровоцировать развитие:

• эпилепсии (встречается у 5%);
• неврологических дефектов (проблемы с речью/двигательной функцией)
  гидроцефалии;
• депрессии/тревожности и другие психических проблем.

Наиболее распространенные последствия после субарахноидального кровоизлияния:

1. Спазм сосудов и как следствие развитие ишемии головного мозга.
2. Повторение эпизода САК при аневризме, может развиваться как в раннем периоде, так и спустя несколько недель.
3. Гидроцефалия (скопление цереброспинальной жидкости в желудочковой системе мозга) может произойти на начальных этапах или в отдаленном периоде.
4. Реже развивается патология других органов и систем: отек легкого, инфаркт миокарда, кровотечение из язвы желудка или 12-перстной кишки и др.

Из отдаленных последствий чаще всего развиваются психоэмоциональные расстройства (депрессия, бессонница, возбуждение и др.), нарушение памяти и внимания.

Стандартной жалобой у большинства пациентов перенесших кровоизлияние в мозг является головная боль, реже развивается нарушение гормональной регуляции в системе гипоталамуса и гипофиза.

Что представляет собой патология

Субарахноидальным кровоизлиянием называется состояние, при котором в полость между мягкой и паутинной оболочками головного мозга, имеющей название субарахноидальной, происходит попадание крови. В норме это пространство заполнено ликвором (спинномозговой жидкостью). Результатом такого кровоизлияния становится нарушение мозгового кровообращения. Это заболевание является видом геморрагического инсульта.

Медицинская статистика отмечает, что данная патология поражает примерно 8–10 человек на каждые 100 000 населения. Наиболее подвержены субарахноидальному кровоизлиянию пациенты в возрасте от 50–55 лет, хотя теоретически оно может произойти с каждым. Особую группу риска составляют:

• больные гипертонией;
• пациенты, имеющие врождённые аномалии сосудов головного мозга;
• злоупотребляющие алкоголем и наркоманы.

Причины и факторы развития патологии

В большинстве случаев (около 80%) субарахноидальное кровоизлияние происходит по причине разрыва сосудистой аневризмы. Кроме того, способствовать развитию заболевания могут следующие факторы:

• артериовенозные мальформации и другие аномалии;
• гипертонический криз;
• различные заболевания крови;
• васкулит;
• коагулопатия;
• приём препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов);
• терапия некоторыми препаратами, например, Маннитолом, сопряжённая с риском отёка головного мозга;
• бесконтрольное применение лекарственных контрацептивов;
• употребление наркотиков;
• опухоли головного и спинного мозга;
• черепно-мозговые травмы;
• панкреонекроз — тяжёлое поражение поджелудочной железы, являющееся причиной развития панкреатогенной энцефалопатии, в том числе и субарахноидального кровоизлияния;
• неудачно проведенная люмбальная пункция.

Симптомы и признаки кровоизлияния в головной мозг

Нейрохирурги выделяют три периода развития геморрагического инсульта:

• догеморрагический. В этом периоде у большинства пациентов какие-либо проявления недуга отсутствуют. Некоторых могут беспокоить умеренные головные боли, симулирующие мигрень, в области глаз и лба, внезапные припадки эпилепсии, ухудшение зрения, косоглазие — это зависит от того, на какие черепные нервы воздействует аневризма;
  

  Головная боль может быть первым признаком развития патологии

• геморрагический. Протекает в течение нескольких недель после разрыва аневризмы. Начинается он остро, с апоплексического удара. Больной испытывает нестерпимую головную боль, ощущение жара в черепной коробке, может произойти кратковременная потеря сознания. Кровь, попавшая в спинномозговую жидкость, приводит к резкому увеличению внутричерепного давления, которое сопровождается тошнотой, рвотой, замедлением частоты сердечных ударов и дыхания. Возможны также приступы эпилепсии. В течение первой недели этого периода у пациента повышается температура до фебрильных значений (38–39°С), развиваются парезы (частичный паралич), речевые и когнитивные расстройства. В зависимости от локализации аневризмы к вышеназванным симптомам могут добавиться:
  • потеря зрения;
  • птоз;
  • нарушения движений глазного яблока;
  • психические расстройства;
  • параличи конечностей;
  • остановка дыхания;
• постгеморрагический. Присутствуют остаточные проявления после перенесённого инсульта. Это период опасен развитием повторных кровоизлияний, которые, как правило, протекают уже значительно тяжелее.

Особенности патологии у новорожденных и детей

Субарахноидальное кровоизлияние — это патология, которая часто встречается у новорожденных. Такой диагноз чаще ставят недоношенным малышам, особенно если роды были тяжелыми, и использовалось акушерское родовспоможение. При этом на оболочках мозга оседает кровь, вызывая воспалительный процесс.

При этом:

• ребенок не может спать, он все время лежит с открытыми глазами, надрывно кричит;
• увеличивается голова;
• глаза косят и непроизвольно двигаются;
• мышцы затылка находятся в напряжении;
• беспокоят судороги.

Проявления нарушений могут заметить сразу после родов или через несколько дней. Если провести лечение своевременно, то патология не оставит никаких осложнений.

У новорождённых субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев является результатом родовой травмы черепа, риск которой существенно возрастает при затяжных или, наоборот, стремительных родах, когда ребёнок страдает в родовых путях, либо же применяются акушерские щипцы. Кроме того, данная патология может быть следствием внутриутробной инфекции, кислородного голодания плода, врождённых патологий мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние у грудничка проявляется:

• судорогами;
• сменой двигательного возбуждения торможением;
• температурными колебаниями;
• специфическими мозговыми симптомами.

Нейрохирурги склоняются к мнению, что груднички с субарахноидальным кровоизлиянием не нуждаются в специальном лечении, особенно в тех случаях, когда у них отсутствуют судороги. Если же такие явления присутствуют, малышам проводится противосудорожная терапия.

У детей постарше к субарахноидальному кровоизлиянию могут привести черепно-мозговые травмы и разрывы аневризмы или мальформации.

Первая помощь

Больного с геморрагическим инсультом необходимо уложить в постель и как можно скорее вызвать карету «скорой помощи».

Что будут делать врачи:

• реанимационные мероприятия при необходимости;
• введение аминокапроновой кислоты для нормализации ликвора;
• контроль внутричерепного давления, борьба с отёком мозга;
• купирование судорог;
• снижение температуры тела;
• введение ноотропных препаратов, повышающих защиту мозга от повреждений;
• снижение артериального давления, купирование гипертонического криза;
• при бессознательном состоянии больного снижение риска развития пневмонии путём введения антибактериальных средств;
• обеспечение функционирования кишечника.