Последствия спинальной анестезии

Содержание

• 1 Техника люмбальной пункции
• 2 Осложнения и последствия спинальной анестезии
• 3 Ориентиры
• 4 Эпидуральная анестезия: тест доза
• 5 Анатомия
• 6 Факторы риска
• 7 Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной?
• 8 Какое оборудование использует спинальная анестезия?
• 9 Как происходит восстановление после спинномозгового наркоза
  • 9.1 Оглавление:
• 10 Последствия спинномозговой анестезии
• 11 Выбор местного анестетика
• 12 Динамика блокады
• 13 Спинальная анестезия при кесаревом сечении
• 14 Преимущества эпидурального обезболивания
• 15 Как проводится эпидуральная анестезия?
• 16 Понятие спинального наркоза — преимущества и недостатки
• 17 Достоинства и недостатки анестезии спинного мозга
• 18 Как подготовиться к спинальной анестезии?

Техника люмбальной пункции

Спинномозговая пункция пациенту производится в положении сидя или лёжа на боку, чтобы колени были максимально прижаты к грудной клетке. Перед тем как вводится спинальная игла, кожа спины дважды обрабатывается антисептическим средством или спиртом. Не рекомендуется использовать раствор йода, так как он может попасть в подпаутинное пространство, и вызвать асептический арахноидит.

После обезболивания участка пункции, при реакционном отсутствии чувствительности, вводится 0,25–0,5% раствора новокаина. Спинальные иглы для спинномозговой пункции подбираются в индивидуальном порядке. После прокалывания жёлтой спинномозговой связки, извлекается мандрен, и дальнейшее продвижение иглы доводится до прокалывания твердой спинномозговой оболочки, с целью внедрения в полостной канал позвоночника.

Спинальная анестезия позволяет лишить чувствительности только нижнюю часть тела, начиная от талии и заканчивая пальцами ног. При этом пациент останется в сознании и сможет сообщать о своем состоянии. Обезболивающее средство при таком методе вводится в спину, возле спинного мозга.

Как делается спинальная анестезия:

1. пациент находится в положении сидя, спиной к врачу, или лежит на боку. При этом он сгибает спину и прижимает подбородок к груди, стараясь максимально обездвижить тело;
2. анестезиолог определяет пальцами место для укола;
3. место обрабатывают специальным средством, чтобы оно было стерильным;
4. для начала проводят местное обезболивание. Если оно необходимо;
5. тонкую иглу вводят очень медленно, вводят препарат. Затем аккуратно извлекают иглу и заклеивают ранку стерильной повязкой.

Пациент может сразу же почувствовать побочные симптомы, такие как покалывание в ногах, жар во всем теле. Полное обезболивание наступает через 10 минут после введения препарата.

Почему нельзя вставать после спинальной анестезии? Такой вид обезболивания полностью обездвиживают нижнюю часть тела. Попытка встать может привести к падению и получению травм.

Подготовка к спинномозговому наркозу проводится непосредственно перед началом процедуры. Врач выбирает иглу для введения средства, правильно укладывает или усаживает пациента, готовит необходимые растворы. Классическая техника спинальной анестезии подразумевает спинальных игл диаметромG. Более толстые иглы являются упругими и легко проводятся в необходимую зону.

Современные спинальные иглы имеют заточку, напоминающую кончик карандаша. Благодаря этому, они не режут, а раздвигают волокна мозговых оболочек. Головные боли после этого возникают крайне редко. Количество таких случаев стремится к нулю. Существует пря

мая зависимость того, чем и как делают спинальную анестезию, с тем, как часто развиваются осложнения этого вида обезболивания.

При проведении процедуры больной сидит или лежит в согнутом положении. Лежачую позу используют для обеспечения низкого доступа в гинекологических и урологических клиниках, а также для обезболивания пациентов с ожирением. Сидячее положение является стандартным и позволяет избежать вертикального распространения лекарства вдоль спинного мозга.

Пункцию проводят на уровне L3-L4 L2-L3 позвонков. Место укола обрабатывают спиртом, йодом и вновь спиртом, после чего тщательно осушивают стерильными салфетками. Проводят местную инфильтрационную анестезию, после чего вводят пункционную иглу. Проход в субдуральное пространство осуществляется через межостистую связку.

Свидетельством попадания является чувство провала и аспирация в шприц ликвора. Перед окончательным введением лекарства вводится тест-доза, после чего состояние больного тщательно контролируют на протяжении 2-3 минут. При нормальных показателям сатурации, ЧСС, АД и ЧДД вводится оставшийся объем препарата.

На заметку: место пункции определяют по гребню подвздошной кости, который соответствует позвонку L4. Для этого ассистент анестезиолога кладет ладонь ребром на край подвздошной кости перпендикулярно позвоночнику.

Спинальная анестезия предусматривает введение небольшой дозы местного анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость. Пункция производится на уровне поясничного отдела позвоночника ниже уровня окончания спинного мозга L2.

Кожные покровы спины пациента обрабатывают антисептиком (этанолом). Повторяют процедуру несколько раз, меняя марлевый шарик, гак чтобы обработать достаточно большую поверхность.

После высыхания антисептика локализуют подходящий межостистый промежуток. У пациента имеющего выраженный слой жировой клетчатки для его пальпации может потребоваться существенное усилие. В месте предполагаемой инъекции с помощью 2 мл шприца и тонкой иглы подкожно вводят небольшое количество местного анестетика для обезболивания.

Затем иглой с мандреном для анестезии производят прокол инфильтрированной кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим наклоном книзу (5-10°), в среднегрудном отделе угол наклона иглы может составлять 50-60°. Иглу продвигают до желтой связки, во время прохождения которой ощущается повышение сопротивления, после достижения эпидурального пространства возникает чувство провала, которое может повториться в момент прохождения твердой мозговой оболочки.

Если кончик иглы находится в верной позиции, после удаления стилета должна появиться спинномозговая жидкость. Если игла упирается в кость, подтягивают ее на 1 см, убеждаясь, что она находится на средней линии и пытаются провести ее, увеличив угол наклона в вертикальной плоскости. Когда используется тонкая игла (24-25 гейдж), необходимо подождать 20-30 секунд до того момента, как появится спинномозговая жидкость. Если спинномозговая жидкость не получена, вставляют мандрен на прежнее место и проводят иглу немного глубже.

После получения спинномозговой жидкости, не сместив иглу, присоединяют шприц с местным анестетиком. Лучше всего фиксировать иглу, удерживая ее павильон между большим и указательным пальцами свободной руки, твердо упираясь тыльной стороной ладони о спину пациента. Надежно соединяют павильон иглы со шприцем, гипербарический раствор обладает высокой вязкостью и для его введения через тонкую иглу потребуется высокое давление.

Аспирируют небольшое количество спинномозговой жидкости, чтобы убедиться, что игла находится в правильной позиции, затем медленно вводят раствор местного анестетика. После окончания введения, удаляют иглу, проводник и шприц как одно целое и закрепляют на месте инъекции стерильную повязку с помощью пластыря.

Возможно выполнение люмбальной пункции из двух доступов: срединного и парамедиального.

Описанный выше срединный доступ представляет собой технику выбора, поскольку предполагает оценку проекции иглы только в двух анатомических плоскостях. При этом на ее пути лежат относительно бедные сосудами анатомические образования. В том случае, когда продвижение иглы по средней линии оказывается затруднительным, возможной альтернативой является парамедиальный доступ. Он не требует такого же уровня кооперации с пациентом и глубокого сгибания позвоночника в поясничном отделе.

Парамедиальный доступ предполагает введение иглы в точке, расположенной приблизительно на 1 см латеральнее по отношению к средней линии и на 1 см ниже пальпируемого нижнего края верхушки остистого отростка верхнего позвонка. Перед введением иглы или проводника производится инфильтрационная анестезия кожи и глубже лежащих тканей.

Игла вводится под углом приблизительно 10-15° по отношению к сагиттальной и горизонтальной плоскости как показано на рисунке 17. Наиболее распространенными ошибками являются введение иглы слишком далеко от средней линии и чрезмерное отклонение ее в краниальном направлении. Тем не менее, при встрече с костью рекомендуется слегка подтянуть иглу и немного увеличить ее угол в краниальном направлении.

Как и при использовании срединного доступа возможно характерное ощущение при прохождении иглы через желтую связку и твердую мозговую оболочку. Однако из-за косого положения иглы они встречаются на большей глубине. После получения цереброспинальной жидкости спинномозговая блокада выполняется аналогично таковой при срединном доступе.

Осложнения и последствия спинальной анестезии

После операции с применением спинномозговой пункции возможны различные ухудшения общего состояния пациента. Прежде всего – это головная боль после спинальной анестезии. Такое состояние считается нормальным, так как местный анестетик (Наропин) оказывает остаточное действие. Пациенту не следует паниковать, что после наркоза болит голова.

В течение 4-5 часов после операции, при условии нормализации артериального давления, и в состоянии покоя, головная боль исчезнет. Следующая жалоба пациента – это то, что у него болит спина после спинальной анестезии. Причина такого состояния заключается в следующем. Все нервные волокна под действием местной анестезии были заблокированы.

• Спинальная гематома.
• Снижение или повышение артериального и внутричерепного давления.
• Тошнота и рвотный рефлекс.
• Снижение частотных сокращений сердца (аритмия).

О любых чувствах дискомфорта и болезненных ощущениях необходимо оповещать обслуживающий медицинский персонал.

Несмотря на то, что она является менее опасной, чем общий наркоз, после проведения операции с использованием спинальной анестезии, может развиться ряд осложнений:

1. Головная боль. Это самое частое осложнение спинальной анестезии. Обычно, головная боль развивается на фоне сниженного артериального и внутричерепного давления.
2. Гипотония, сниженное артериальное кровяное давление.
3. Отеки ног.
4. Задержка отхождения мочи.
5. Воспаление в месте инъекции анестетика.
6. Боль в спине.

Кроме вышеперечисленных осложнений, в организме человека могут возникать такие побочные реакции после спинальной анестезии:

1. Задержка отхождения мочи. Чаще это осложнение встречается у мужчин. При проведении спинального наркоза органы малого таза прекращают временно иннервироваться. После того как организм начинает отходить от действия анестетика, функции органов, в том числе и мочевого пузыря, могут восстанавливаться на протяжении суток. Именно в этот период в организме возможны функциональные сбои, к которым и относится задержка мочи.
2. Воспаление кожи, в месте проведения инъекции для спинального наркоза. Это осложнение возникает при несоблюдении правил асептики и антисептики медицинским персоналом во время проведения наркоза и оперативного вмешательства.
3. Боль в спине после спинального наркоза может наблюдаться на протяжении первых двух суток, то есть во время сниженной активности пациента. После того как он начинает расхаживаться, это осложнение наркоза проходит.

Спинальный наркоз является одним из самых безопасных способов обезболивания. Но даже после него могут быть осложнения. Обычно, они проходят самостоятельно через 1-2 недели после наркоза и не требуют специального лечения.

Несмотря на то, что люмбальный наркоз отличается простотой, доступностью и надежностью блокирования болевых импульсов, он не лишена недостатков: возможных осложнений спинномозговой анестезии и побочных реакций.

Необходимо отличать отрицательные явления от физиологических, формирование которых связано с блокированием парасимпатических нервов или ответом на технику введения пункции.

Существуют сообщения об разносторонних побочных действиях спинального наркоза, большая часть которых обусловлена не действием анестетика, а техникой выполнения анестезии.

К клинически значимым необходимо отнести:

• головокружение;
• тошноту, рвоту;
• повышение/понижение артериального давления;
• задержку мочеиспускания;
• гипертермию;
• лихорадочное состояние;
• расстройство ощущений и восприятия;
• замедление сердечного пульса, тахикардию;
• аллергические явления.

При введении завышенных доз обезболивающих препаратов отмечается подавляющее воздействие на нервную систему, сердечную мышцу, что проявляется снижением автоматизма, нарушением проводимости.

При неправильном введении анестетика или заведомо завышенной дозировки возможно развитие тотального спинального блока. К развитию данного состояния предрасполагает техника выполнения спинальной анестезии, анатомо-физиологические особенности пациента, дозировка препарата.

Случайное попадание обезболивающих средств в сосудистое русло может стать причиной формирования локальной токсичности. Высокие дозы концентрации анестетика в крови проявляются симптокомплексом расстройства деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы.

К осложнениям, выявленным в послеоперационный период, причисляют:

• спинальную субдуральную или эпидуральную гематому на поясничном уровне;
• повреждение спинного мозга, нервов позвоночного канала;
• радикулопатию;
• синдром конского хвоста.

В особо тяжелых случаях последствиями интоксикации являются генерализированные судороги, временная потеря сознания, в худшем случае – остановка дыхания, сердца.

При определении признаков системной интоксикации необходимо незамедлительно прервать процедуру выключения болевого восприятия, назначить адекватную терапию в соответствии с состоянием пациента.

. Распространенными последствиями спинномозговой анестезии является неврологическое осложнение, которое проявляется мышечной и головной болью.

Постпункционный болевой синдром усиливается в вертикальном положении, и ослабевает в горизонтальном. Поэтому, возвращение в позу стоя в первые послеоперационные сутки создает угрозу развития побочных эффектов, в частности интенсивной боли.

Почему после спинномозговой анестезии болит голова. Физиологическими проявлениями спинального наркоза является послеоперационный болевой синдром. Механизм развития болевых импульсов связан с дефектом твердой мозговой оболочки.

Через пункционное отверстие начинает подтекать ликвор, происходит падение внутричерепного давления, как результат – появляются болезненные ощущения в мышцах, головная боль, которые часто сочетаются с нарушением слуха, рвотными позывами, тошнотой.

Что делать если после спинального наркоза болит спина. Постпункционный болевой синдром возникает в промежутке 12 -48 часов после пунктирования, и в половине клинических случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. Все это время до момента прекращения боли пациент получает дозу анальгетиков.

Повторное обезболивание рекомендовано после зарастания дефекта спинномозговой оболочки. Но существуют исключения. При необходимости повторного хирургического вмешательства допускается вторичный спинальный наркоз, но не раньше полной абсорбции лекарственного вещества из состава спинномозговой жидкости.

Если по медицинским показаниям необходима повторная люмбальная анестезия, а в зоне пункционного прокола образовались спайки и рубцы, то укол в позвоночник при операции делают в позвонок, расположенный на уровень выше или ниже пункционного дефекта.

Чем опасна спинальная анестезия? У пациента могут возникнуть проблемы с дыханием. При превышении дозы анестетика или при ее неправильном расчете анестезия может затронуть дыхательные мышцы.

В таком случае может произойти паралич нижних межреберных мышц. Однако даже паралич всех межреберных мышц не мешает диафрагме обеспечивать адекватную вентиляцию. Но если у пациента появилась одышка или дыхательный дискомфорт (симптом диспноэ), врач может осуществить вспомогательную вентиляцию легких.

В результате сильного падения артериального давления и последующей ишемии миокарда (недостаточное или полное отсутствие кровоснабжения сердечной мышцы) может произойти остановка сердца. Это очень редкое явление. Пациенту проводят реанимационные мероприятия.

Возможен неудачный поясничный прокол. Обезболивание может не наступить, если врач-анестезиолог не попал в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. В таком случае врач может повторить процедуру или применить общий наркоз (в зависимости от срочности операции).

При соблюдении всех правил асептики инфицирование встречается очень редко.

Существует вероятность развития синдрома длительного позиционного сдавливания. Он возникает из-за того, что пациент какое-то время после операции не чувствует ног. Если во время перемещения пациента с каталки на кровать у него подвернулась нога, он может не заметить этого сразу. Из-за недостатка кровообращения в конечности могут развиться различные патологии.

Как и любая медицинская процедура, спинальное обезболивание имеет противопоказания.

Одной из разновидности анестезии во время операции является спинальная. Она заключается в том, что раствор местного анестетика инъекционно попадает в субарахноидальное пространство спинного мозга.

В месте, где делается люмбальная пункция, могут проводиться некоторые виды анестезии. Через этот прокол можно осуществить спинальную анестезию. При условии использования иглы большего диаметра, но с меньшей глубиной введения, можно осуществить эпидуральную анестезию. Применяют анестезию в позвоночник при операции грыж, гинекологических операциях и пр.

Боль в спине после пункции бывает, например, у больных с грыжами межпозвоночных дисков

Осложнение — это практически мгновенная реакция организма. Если оно возникает через некоторое время – это последствие, которое зачастую тяжелее лечить. Пункция может иметь как легкие осложнения и последствия, так и серьезные.

К легким можно отнести головные боли, брадикардию, снижение АД (артериального давления), расстройства дыхания, боль в спине во время пункции или после ее проведения, задержка мочи.

Ориентиры

Линия, соединяющая вершины гребней подвздошной кости, соответствует границе L3- L4. Уровень спинальной анестезии зависит от дозы, удельного веса раствора и положения пациента.

Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens – выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).

Эпидуральная анестезия: тест доза

Спинальная и эпидуральная анестезии

При использовании эпидуральной анестезии (перидуральная анестезия) импульсы блокируются на уровне корешков спинномозговых нервов. А при спинальной этот импульс блокируется уже на уровне спинного мозга.

Сравнивать их не стоит, т.к. они обе имеют свои преимущества и побочные действия, и каждая из них имеет свою область применения. Они дают разный эффект, по этой причине выбор наркоза на ту или иную операцию будет отличаться.

Спинномозговая анестезия может быть двух видов: эпидуральная и субарахноидальная. В первом случае лекарственный препарат вводится в эпидуральное пространство, расположенное над твердой оболочкой спинного мозга. Принцип действия этого вида обезболивания такой же, как и у спинальной разновидности, однако анестетик проникает в спинной мозг перфузионным путем.

Метод активно применяется при длительных вмешательствах, когда необходимо долговременное постоянное введение обезболивающего средства. Для этого внутрь позвоночника вводится силиконовый катетер.

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи.

Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства.

Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы.

Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха.

Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы.

Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней.

Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения.

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении.

Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия.

[22], [23], [24], [25]

Ее используют как для частичного онемения нижней части тела, позволяя женщине чувствовать схватки для того, чтобы тужиться, или с целью полного блокирования всех ощущений во время кесаревого сечения. При небольшой дозировке препарата женщина в состоянии передвигаться, что позволяет ей чувствовать себя более комфортно.

Эпидуральная анестезия вводиться через специальный эпидуральный катетер в области спинного мозга, откуда препарат распространяется ко всем спинным нервным окончаниям нижней части тела. Тем не менее, женщина находится в сознании, поскольку препарат не действует на головной мозг и центральную нервную систему.

Эпидуральная анестезия не попадает в кровь, поэтому не наносит ребенку вреда. Для сравнения, препараты, которые вводятся внутривенно или внутримышечно, попадают уже в течение часа через плаценту в кровь плода. Если ребенок родится до прекращения действия препарата, могут наблюдаться побочные эффекты, например, затруднение дыхания и состояние опьянения.

• Эпидуральное вещество может вводиться быстро и постоянно во время схваток и родов.
• В некоторых роддомах роженица сама может контролировать количество обезболивающего вещества, просто нажимая на кнопку насоса.
• Эпидуральная анестезия не влияет на центральную нервную систему, поэтому и женщина и ее ребенок находятся в сознании.
• При необходимости экстренного кесаревого сечения действие эпидуральной анестезии будет мгновенным, и женщина сразу потеряет чувствительность части тела ниже грудной клетки.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

При использовании эпидуральной анестезии женщина не имеет возможности передвигаться и принимать душ, поэтому перед ее применением следует обсудить с врачом следующее:

• попросите применять незначительную дозировку препарата, чтобы ходить или, по крайней мере, стоять, а это немаловажно для комфорта женщины.
• поинтересуйтесь, сможете ли Вы ходить во время мониторинга плода.

Эпидуральная анестезия с применением обычного обезболивающего средства повышает риск:

• длительных родов (обычно при применении эпидуральной анестезии женщина рожает на час дольше);
• снижения артериального давления (гипотензия), что может привести к замедлению сердечного ритма плода (именно поэтому женщине заблаговременно вводят внутривенно жидкость и рекомендуют лежать на боку, что способствует циркуляции крови);
• потери чувствительности нижней части тела и невозможности тужиться при схватках (тогда возникает необходимость вакуумной экстракции, наложения щипцов для извлечения плода или же кесаревого сечения);
• перемещения плода в неправильное положение (из-за слабости мышц матки и брюшной полости), это увеличивает риск вакуумной экстракции или наложения щипцов для извлечения плода; некоторые эксперты считают, что именно неправильное положение плода провоцирует боль, и женщина вынуждена просить о применении эпидуральной анестезии;
• судорог как реакции на медицинский препарат (случается очень редко).

• трудность (невозможность) катетеризации эпидурального пространства возникает в 10% случаев;
• пункция вены происходит примерно в 3% случаев. Случайное внутрисосудистое введение МА может привести к опасным осложнениям, включая судороги и остановку сердца. За исключением, возможно, допплеровской ЭхоКГ, все методы идентификации пункции сосуда (см. выше) часто дают ложно-положительный или ложноотрицательный результаты. Применение МА малой концентрации и медленная скорость введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого их введения до того, как разовьются катастрофические последствия;
• пункция твердой мозговой оболочки происходит приблизительно в 1% случаев. Около 20% этих осложнений в момент выполнения манипуляции не распознаются, опасность – тотальный спинальный блок; непреднамеренное попадание иглы или катетера в просвет сосуда или субарахноидальное пространство возможно даже в том случае, когда при аспирационной пробе не получают кровь или цереброспинальную жидкость;
• неполный блок получают в 1% случаев, он обусловлен недостаточной дозой анестетика, односторонним его распространением, субдуральным введением катетера, наличием спаек в эпидуральном пространстве;
• повторные манипуляции производят приблизительно в 5% случаев. Причины – попадание в вену, смещение катетера, неполный блок, пункция твердой мозговой оболочки;
• токсическое действие острой или кумулятивной передозировки МА встречается редко, если используется бупивакаин. Ранние признаки – головокружение и покалывания вокруг рта. Были сообщения о развитии судорог и остановки кровообращения;
• артериальная гипотония развивается примерно в 5% случаев, наиболее вероятная причина – вегетативная блокада на фоне синдрома АКК;
• чрезмерный моторный блок является нежелательным эффектом эпидуральной анестезии в родах, его развитие зависит от дозы анестетика;
• развитие инфекции встречается редко, если соблюдаются правила асептики. Однако единичные сообщения об эпидуральных абсцессах подчеркивают необходимость постнатального наблюдения:
• задержка мочи во время родов возможна и без применения эпидуральной анестезии;
• тошнота и рвота не являются спутниками эпидуральной анестезии;
• боль в спине, вопреки распространенному мнению, не является осложнением эпидуральной анестезии;
• дистресс новорожденных не является следствием правильно проведенной эпидуральной анестезии, улучшающей плацентарный кровоток;
• затянувшиеся роды/увеличение риска оперативного родоразрешения. Правильно выполненная эпидуральная анестезия не увеличивает риск оперативного родоразрешения. Доказано, что ранняя эпидуральная анестезия (при открытии шейки матки на 3 см) не увеличивает частоту кесарева сечения или инструментального родоразрешения;
• неврологические осложнения чаще обусловлены акушерскими причинами. Неврологический дефицит, связанный с эпидуральной анестезией включает сдавление спинного мозга гематомой или абсцессом (могут возникать у рожениц спонтанно и без проведения эпидуральной анестезии), повреждение спинного мозга или нерва иглой или введенным воздухом, нейротоксичность ЛС, умышленно или случайно введенных в эпидуральное пространство.

Анатомия

Спинной мозг обычно заканчивается на уровне L2 у взрослых и L3 у детей. Пункция твердой мозговой оболочки выше этого уровня связана с небольшим риском повреждения спинного мозга. Важный ориентир – линия, соединяющаяся вершины гребней подвздошной кости, проходит на уровне L4 – L5. Анатомические структуры, через которые проходит игла до получения спинномозговой жидкости – кожа, подкожная клетчатка, супраспинальная связка, межостистая связка, желтая связка, твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка.

Местный анестетик, введенный в субарахноидальное пространство, смешивается со спинномозговой жидкостью и быстро вызывает блокаду нервных корешков, которых может достичь. Распространение местного анестетика в пределах спинномозгового пространства находится под влиянием целого ряда факторов – удельный вес или баричность местного анестетика, положение больного, концентрация и объем введенного раствора, уровень пункции и скорость инъекции.

Предоперационная подготовка. Высокая спинальная анестезия вызывает существенные физиологические изменения, прежде всего со стороны системы кровообращения, что делает необходимым обеспечение надлежащего мониторинга и проведения предоперационной подготовки. Пациент должен быть заранее ознакомлен с методикой предстоящей спинальной анестезией.

Важно объяснить, что спинальная анестезия блокирует проведение боли, в то же время возможно сохранение определенного уровня тактильной чувствительности в соответствующей области, которая не должна создавать дискомфорта. Больно должен быть подготовлен к проявлениям двигательной и чувствительно блокады в нижних конечностях. Если возникнет чувство боли, возможен переход к общей анестезии. В использовании специфической премедикации обычно нет необходимости.

Если больной проявляет беспокойство, может быть достаточно назначение препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 5-10 мг per os) накануне операции. Возможно использование препаратов других фармакологических групп в частности наркотиков, в назначении холинолитиков (атропин, скополамин) обычно нет необходимости.

У всех пациентов, которым планируется спинальная анестезия, необходимо обеспечить хороший внутривенный доступ. Используются внутривенные катетеры большого диаметра, чтобы гарантировать введение достаточного объема жидкости перед проведением анестезии. Используемый объем жидкости зависит от возраста и высоты распространения блокады.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Факторы риска

Есть определенные вещи, которые могут осложнить ход операции, или благодаря которым имеется большой процент риска развития осложнений после наркоза.

Совет: обо всех факторах риска должен знать лечащий врач, все перенесенные заболевания, тем более серьезные должны находиться в истории болезни, во избежание серьезных последствий.

Причинами осложнений такой анестезии часто бывает нарушения техники ее проведения, индивидуальная непереносимость анестетика, сопутствующие патологии организма пациента. Играет большую роль заболевание, ради которого будет проводиться операция.

Чем отличается спинальная анестезия от эпидуральной?

Выполнить люмбальную пункцию легче при максимальном сгибании поясничного отдела позвоночника, усадив больного на операционный стол и подставив ему под ноги табурет необходимой высоты. Опираясь предплечьями на бедра, пациент может без напряжения поддерживать это положение длительное время. Чтобы обеспечить дополнительное удобство на колени можно положить валик или подушку соответствующего размера.

Люмбальная пункция может быть выполнена и в положении лежа на боку с максимальным сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах («голова к коленам»), что обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Для удобства больного и анестезиолога может потребоваться помощь ассистента.

Положение сидя предпочтительнее у больных страдающих ожирением, лежачее – У пациентов с ментальными нарушениями или глубокой седацией. Кроме того, следует учитывать последствия быстрого развития гипотензии или кардиодепрессивных вагусных рефлексов у больного в положении сидя. Анестезиологу проводящий блокаду, занимает сидячее положение, чтобы обеспечить устойчивую позицию на протяжении проведения блокады.

Продолжительность нормальных родов составляет 12 -14 ч у первородящих и 7-8 ч у повторнородящих женщин. К категории патологических родов относят роды продолжительностью более 18 ч. Быстрыми считают роды продолжительностью от 4 до 6 ч у первородящих и 2-4 ч у повторнородящих. Стремительные роды продолжаются 4 ч и менее у первородящих и 2 ч и менее у повторнородящих женщин

I период родов (период открытия) длится 8-12 ч у первородящих и 5-8 ч у повторнородящих, начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным открытием шейки матки. Фаза медленного открытия шейки матки характеризуется прогрессирующим ее сглаживанием и медленным открытием на 2-4 см. Фаза быстрого открытия характеризуется частыми схватками (каждые 3-5 мин) и быстрым открытием шейки матки до 10 см II период (период изгнания) продолжается с момента полного открытия шейки матки до рождения ребенка – 1-2 ч у первородящих – от 5 мин до 1 ч у повторнородящих женщин II период разделяют на 2 фазы. 1-я фаза – от полного открытия шейки матки до вставления головки; 2-я фаза – от вставления головки плода до его рождения.

III период (послеродовый) начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и оболочек от стенок матки и их рождением.

Боль в I периоде родов обусловлена схватками и открытием шейки матки. Нервные волокна, передающие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на уровне Th10-Th12. Висцеральные афференты, проводящие боль при вступлении родов в активную фазу, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и ее шейки, после чего через подчревное и аортальное сплетения проходят в спинной мозг в составе корешков Th10-L1.

Появление боли в промежности свидетельствует о начале изгнания плода и наступлении второго периода родов. Растяжение и сдавление анатомических структур таза и промежности усиливает боль. Чувствительная иннервация промежности осуществляется половым нервом (S2-S4), поэтому боль во II периоде охватывает дерматомы Th10-S4.

МА можно вводить в эпидуральное пространство только при установившейся активной родовой деятельности!

Эпидуральная анестезия при родах начинается при открытии шейки матки на 5-6 см у первородящих и на 4-5 см у повторнородящих после инфузионной преднагрузки, включающей 500-1000 мл растворов, не содержащих декстрозу, и введения тест-дозы (1% лидокаин или 0,25% бупивакаин 7- 3-4 мл) МА для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера.

Преднагрузка: Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в I 500-1000 мл, однократно.

Тест-доза: Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 3-4 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 3-4 мл, однократно ± Эпинефрин эпидурально 15-20мкг, однократно (по показаниям).

В/в введение ЛС может вызвать головокружение, металлический вкус во рту, звон в ушах, покалывание вокруг области рта. У беременных методика введения тест-дозы не всегда позволяет предотвратить введение анестетика в просвет сосуда. Если у роженицы, не получающей бета-адреноблокаторы, введение МА с эпинефрином (15-20 мкг) в течение 30- 60 сек вызывает увеличение ЧСС на 20- 30/мин, катетер (игла) находится в просвете сосуда.

Диагностическая ценность этого теста не является абсолютной, т.к. ЧСС может значительно колебаться при схватках. В литературе описано развитие у роженицы брадикардии после в/в введения 15 мкг эпинефрина. Кроме того, доказано, что эта доза эпинефрина уменьшает маточный кровоток (степень уменьшения, по-видимому, зависит от уровня исходной симпатикотонии) и вызывает дистресс у плода/новорожденного. В связи с этим растворы МА, содержащие эпинефрин, чаще применяют только в виде тест-дозы.

Субарахноидальное введение анестетика сопровождается приливом тепла, онемением кожи и слабостью в мышцах нижних конечностей.

Мониторинг жизненных функций проводят ежеминутно в первые 5 мин, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. Введение первой дозы анестетика осуществляют медленно, дробно, по 2-3 мл с интервалом в 30- 60 сек до достижения расчетной дозы: Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 10-12 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10-12 мл, однократно ± I Клонидин эпидурально 50-150 мкг, по показаниям (чаще дробно).

Продолжают ЭА по одной из схем: в случае появления боли до начала II периода МА вводят повторно (10-12 мл); проводят постоянную эпидуральную инфузию с введением первоначального объема анестетика в час, но в половинной концентрации (скорость введения корригируют в зависимости от эффективности эпидуральной анестезии при родах).

При комбинации МА с клонидином анальгетический эффект наступает через 15 мин и длится около 3-5 ч.

Показания к эпидуральной анестезии:

• при неэффективности других методов обезболивания;
• роженицам с гестозом и выраженной АГ;
• беременным с экстрагенитальной патологией;
• роженицам с ДРД;
• беременным с многоплодной беременностью и тазовым предлежанием плода;
• при родоразрешении путем наложения акушерских щипцов.

методика эффективна, предсказуема, редко дает осложнения; и пациентка в состоянии сотрудничать с медперсоналом; о постоянная инфузия анестетика через катетер поддерживает комфортное состояние роженицы на протяжении всех родов; и при необходимости операции кесарева сечения обеспечивает адекватный уровень защиты.

Преимущества постоянной инфузии:

• более постоянный уровень аналгезии;
• меньше общая доза местного анестетика;
• меньше риск развития токсической реакции на него.

Недостатки постоянной инфузии:

• дополнительные расходы на инфузионные насосы;
• необходимость разведения МА;
• опасность непреднамеренного удаления катетера из эпидурального пространства и инфузия анестетика не по назначению.

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

• отказ пациентки от этого вида обезболивания,
• анатомические и технические трудности для выполнения манипуляции;
• неврологические заболевания.

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

• отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для мониторинга;
• наличие инфекции в области предполагаемой пункции;
• лечение антикоагулянтами или нарушения свертываемости крови;
• гиповолемия (АД {amp}lt; 90/60 мм рт. ст.), анемия (гемоглобин {amp}lt; 90 г/л), предродовое кровотечение;
• опухоль в месте предполагаемой пункции;
• объемные внутричерепные процессы;
• выраженные аномалии позвоночника.

[11], [12], [13], [14]

Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально 10-15 мл, однократно или Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10-15 мл, однократно.

Роженицу переводят в положение лежа с валиком под правой или левой ягодицей, измеряют АД каждые 2 мин в течение 15 мин, затем каждые 5 мин.

Следует помнить, что эпидуральная анестезия при родах является инвазивной процедурой и не лишена нежелательных побочных эффектов и осложнений. Важным компонентом безопасности является осведомленность о возможных осложнениях эпидуральной анестезии всех членов команды (анестезиолога, акушера и неонатолога) и их способность предотвратить или своевременно устранить эти осложнения.

Роженица находится в центре этого процесса: она единственная, кто дает информированное согласие на выполнение манипуляции, в связи с чем анестезиолог и акушер (совместно) обязаны предоставить ей объективную информацию о риске. Поскольку в любых послеродовых проблемах можно легко обвинить эпидуральную анестезию, необходимо информировать всех вовлеченных в процесс (врачей и роженицу) о реальном риске и проблемах, только по времени совпадающих с ней.

Прием беременной малых доз ацетилсалициловой кислоты не является противопоказанием для эпидуральной анестезии. Профилактическое применение гепарина прекращают за 6 ч до ЭА, но при этом показатели протромбинового времени и АЧТВ должны быть нормальными. При количестве тромбоцитов более 100 х 103/мл проведение эпидуральной анестезии безопасно без выполнения коагуляционных тестов.

При количестве тромбоцитов 100 х 103 – 50 х 103/мл необходим контроль гемостазиограммы на наличие синдрома ДВС, в случае нормальных результатов эпидуральной анестезии не противопоказана. При количестве тромбоцитов 50 х 103/мл эпидуральная анестезия противопоказана. Кроме того, эпидуральная анестезия не показана при наличии рубцов на матке, выраженном сужении таза, гигантском плоде (более 5000 г). Преждевременное отхождение околоплодных вод не является противопоказанием для эпидуральной анестезии, если нет подозрения на инфицирование.

Роды через естественные родовые пути после операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки в настоящее время не являются противопоказанием к РА. Мнение о том, что РА может маскировать боль, обусловленную разрывом матки по рубцу, признано несостоятельным, т.к. такой разрыв часто происходит безболезненно даже в отсутствие анестезии. Наиболее достоверным симптомом разрыва матки является не боль, а изменения тонуса и характера сокращений матки.

Какое оборудование использует спинальная анестезия?

• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• иглу для спинномозговой пункции диаметром 24-29 гейдж;
• 5-миллилитровый шприц для анестетика, вводимого в спинномозговой канал;
• 2-миллилитровый шприц для инфильтрации кожи в месте введения иглы;
• набор игл для забора анестетика и инфильтрации кожи;
• набор антисептических растворов для обработки кожи (хлоргексидин, спирт);
• стерильные марлевые шарики для обработки кожи;
• лейкопластырь для фиксации повязки в месте введения иглы;
• раствор местного анестетика для интратекального введения.

Необходимое условие – раствор местного анестетика пригодный для интратекального введения фасуется в разовые упаковки. Во флаконы, содержащие несколько доз, добавляются консерванты, способные вызвать повреждение спинного мозга при введении в спинномозговую жидкость.

• страховочный набор оборудования и медикаментов для проведения общей анестезии;
• набор оборудования и медикаментов для проведения сердечно-легочной реанимации.

Как происходит восстановление после спинномозгового наркоза

Блокада иннервируемых зон достигается путем введения анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство, в результате чего развивается обратимая локальная потеря чувствительности корешков спинномозговых нервов, при этом состояние пациента полностью сохранено.

Местного обезболивания требуют эндоскопические и пункционные вмешательства на органах брюшной полости, репродуктивной и мочевыделительной системы, нижних конечностях, малом тазе.

Достоинствами метода в сравнении с традиционной общей анестезией называют:

• быстрое наступление анальгезирующего эффекта;
• сохранение стабильных показателей геодинамики, незначительные объемы кровопотерь;
• низкую вероятность развития побочных проявлений;
• возможность использовать эпидуральный катетер для обезболивания в послеоперационный период;
• меньшую потребность в антибиотиках в первые послеоперационные сутки;
• невысокую стоимость процедуры.

Негативный момент – ограниченная область применения (органы нижних конечностей и малый таз), необходимость использования аппарата искусственной вентиляции легких при технических осложнениях, возникших в ходе операции.

В зависимости от места нагнетания анестетика люмбальный наркоз может быть двух видов:

1. Эпидуральный. Пункция выполняется на любом уровне позвоночника в пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей.
2. Субарахноидальный. Введение анестезирующего препарата осуществляется непосредственно в субарахноидальное пространство. Блокирование передачи нервных импульсов происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

Блокада нервных стволов и сплетений осуществляется медицинскими изделиями с анальгезирующим эффектом, различных по эффективности, токсичности, скорости всасывания, продолжительности действия.

Наибольшее распространение в практике для проведения анестезии в позвоночник получила линейка следующих фармацевтических продуктов:

1. «Лидокаин». Активный компонент – лидокаин гидрохлорид, обеспечивает быстрый местноанестезирующий эффект. Продолжительность действия определяется составляющими компонентами фармакологического коктейля. В сочетании с «Эпинефрином» воздействие продолжается более 2 часов.
2. «Новокаин». Демонстрирует умеренную обезболивающую активность, в сравнении с «Лидокаином» будет менее токсичным. При введении больших доз вызывает судорожное состояние.
3. «Наропин». Является анестетиком амидного ряда, продолжительность блокады нервных сплетений и стволов регулируется лекарственной дозировкой. Введение в эпидуральное пространство 15-25 мл инъекционного раствора 7,5 мг/мл приводит к наступлению эффекта через четверть часа, который сохраняется от 3 до 5 часов.
4. «Мезокаин». По отношению к «Новокаину» отличается более выраженным и продолжительным обезболивающим действием. Менее токсичен, хорошо переносится пациентами, не раздражает ткани.
5. «Маркаин». Зарекомендовал себя, как безопасный местный анестетик длительного действия. В сравнении с «Лидокаином» анестезия наступает медленнее, но эффект более стойкий и продолжительный от 3 до 12 часов (в зависимости от дозы). Сильнее «Новокаина» в 16 раз. Не требует комбинации с анальгетиками и пролонгации действия.

Идеальный препарат для спинномозговой анестезии должен соответствовать современным требованиям: обладать низкой токсичностью, демонстрировать высокий анальгезирующий эффект, иметь короткий латентный период.

На сегодня такой медицинский продукт не синтезирован, поэтому для достижения желаемого результата анестезиологи могут использовать фармакологический коктейль. В качестве компонентов в состав раствора включают адреномиметики, витамины группы В, опиоидные и неопиоидные анальгетики.

Для проведения блокад нервной системы используют специальные одноразовые наборы, в комплектацию которых входит игла для пункции, фильтр, шприц, катетер, адаптер. Иглы должны быть острыми, заточенными под углом 40-45⁰, чтобы определить местонахождение кончика иглы после прокола соединительнотканной оболочки.

Важным условием для успешного выполнения регионарной анестезии является благоприятный психоэмоциональный настрой пациента. Премедикации заключается во введении снотворных препаратов на ночь, внутримышечном инъецировании психолептиками, антигистаминными или опиоидными анальгетиками за 30 минут до операции.

Как делают спинальный наркоз:

1. В положении пациента на боку с согнутыми в коленях ногами, проводят обработку манипуляционного поля антисептическим средством в два этапа.
2. Кожные покровы в месте прокола иглой анестезируют внутрикожным введением 0,25% раствора анестетика.
3. Точечно определяют локализацию нерва, перпендикулярно его ходу вводят спинальную иглу в эпидуральное пространство с последующим извлечением мандрена. О правильном расположении иглы свидетельствует определение ликвора в ее павильоне.
4. Подачу анестетика осуществляют дозировано и медленно, что исключает возможные разрывы мягких тканей, нервных волокон.
5. Спинальную иглу удаляют, эпидуральное пространство катетеризируют в краниальном направлении. Катетер в среднем оставляют на сутки – двое, через него пациент получает эффективную дозу анальгетика

В раннем послеоперационном периоде пациент нуждается в медицинском наблюдении. Оперативная оценка состояния больного заключается в регистрации электрических импульсов, возникающих в работе сердца, артериального давления, ЧСС, систолического АД.

Одним из современных и эффективных видов анестезии является спинальное обезболивание. Как правило, по сравнению с обычным наркозом такой метод считается намного более безопасным.

К тому же спинномозговая анестезия может применяться не только для молодых, но и для пожилых людей, для женщин в положении.

Как правило, спинномозговая анестезия применяется в области нижних конечностей и органов малого таза, к остальным частям тела использование подобного способа обезболивания будет неэффективным.

Стоит учесть, что любая анестезия имеет последствия, и, несмотря на более лучшие, чем у обычного наркоза, характеристики, даже спинальное обезболивание способно нести негативное влияние на человеческий организм.

Оно заключается в следующем:

1. Постоянная и сильная головная боль. Она является практически одним из самых главных последствий анестезии и возникает в связи с понижением артериального и внутричерепного давления.
2. Гипертония.
3. Отеки ног.
4. Длительное задержание мочи в организме и дискомфорт при мочеиспускании.
5. Возникновение болей в спине.
6. Воспаление в том месте, где была введена спинальная анестезия.

1. Головная боль. Практика показывает, что возникновение данного состояния отмечается у более половины пациентов, которые воспользовались анестезией. Как уже указывалось выше, боль в голове может образоваться в связи со снижением артериального кровяного давления в течение самой операции. Многие могут подумать, что это какое-то отклонение от нормы, но на самом деле данный факт не должен вызывать беспокойства. Стоит волноваться в том случае, если дискомфорт не будет проходить в течение несколько дней. Если после операции пациента мучают сильные головные боли, то необходимо профессиональное врачебное вмешательство. Такой случай может произойти в связи с плохим влиянием препарата на организм человека или же со значительным понижением его внутричерепного давления. Терпеть дискомфорт не следует, а лучше сразу заняться лечением этого осложнения. В очень редких случаях небольшая боль в голове при резких движениях может сохраниться после спинальной анестезии в течение несколько месяцев. Чаще всего пациенты ощущают ее при
2. вставании с кровати после ночного сна. Чтобы избежать появления головной боли, нужно некоторое время отлежаться в постели, то есть соблюсти постельный режим, который поможет организму окрепнуть и отойти от наркоза и операции.
3. После окончания хирургического вмешательства достаточно часто происходит снижение артериального давления, которое способно продолжаться несколько часов, но может иметь характер и длительного приступа гипертонии. Чаще всего оно напрямую связано с обезвоживанием организма человека и с неправильным расчетом анестезиологом дозы спинальной анестезии, поэтому врач должен быть высококвалифицированным. В основном снижение кровяного давления отмечается у пациентов старше 50 лет. У молодых это осложнение проходит через несколько часов после проведения вмешательства. С возрастом данное состояние возникает в связи с отсутствием эластичности сосудов, наличием сердечной недостаточности и других патологий. Чтобы уменьшить случаи понижения артериального давления, анестезиологи проводят внутреннее введение больших объемов жидкости в организм человека.
4. Не менее распространенным последствием применения спинномозговой анестезии являются и отеки нижних конечностей. В основном, такие состояния возникают у пациентов, перенесших операцию на ногах. Обычно отечность возникает из-за проблем в работе почек и сердечно-сосудистой системы. Не стоит пугаться возникновения подобных явлений после хирургического вмешательства на ногах, ведь это считается нормальным последствием травмирования мягких тканей и развития в них воспалительного процесса. Через некоторое время симптомы должны пройти сами собой. Но если этого не происходит на протяжении нескольких недель, то придется обратиться к врачу для дальнейшей лабораторной или инструментальной оценки причины отечности.

Оглавление:

• Первая попытка встать должна происходит под наблюдением медицинского работника, по причине возможных головокружений.

Последствия спинномозговой анестезии

• Снижается риск кровопотери.

Последствия спинномозговой анестезии проявляются достаточно редко, не чаще чем в 1% случаев. В основном все побочные эффекты и нежелательные проявления связаны с индивидуальной непереносимостью процедуры, а также недостаточной квалификацией персонала.

Абсолютными показаниями к проведению спинальной анестезии являются операции, в том числе полосные, проводимые на нижних отделах живота, а также позвоночника. Рекомендовано использовать способ для всех пациентов, с высокой вероятностью развития осложнений от общего обезболивания.

Медицинские стандарты проведения спинномозговой анестезии предписывают использование метода, как золотого стандарта при проведении кесарево сечения. В мировой практике повсеместное внедрение спинального обезболивания позволило сократить количество летальных исходов, приблизительно в 7 раз, с 8,6 до 1,9 на каждый 1 млн. случаев проведения операций.

Для проведения анестезии используют анестетики, оказывающие седативное влияние на нервные окончания определенного отдела позвоночника. При этом явным противопоказанием является назначение препаратов пациентам, с явной непереносимостью одного из компонентов лекарственного средства.

• Тяжелые системные заболевания. Побочные действия спинномозгового наркоза связаны с нарушением целостности кожных покровов и люмбальной полости.

Пациенту, у которого наблюдаются тяжелые нарушения, влияющие на свертываемость крови, а также воспалительные процессы, запрещается проведение спинального наркоза.

Во время проведения оперативного вмешательства, анестезиолог может прийти к выводу, что местного обезболивания недостаточно и провести внутривенный общий наркоз.

Осложнения спинномозговой анестезии встречаются редко, но все же имеют место в медицинской практике. Последствия связаны с реакцией организма на обезболивающее средство, а также ошибки во время проведения процедуры.

• Гипотензия – снижение артериального давления носит временный эффект и проходит по мере выведения лекарственного средства из организма человека. Современные методы обезболивания позволили сократить вероятность возникновения гипотензии. Дополнительно вводятся атропин и эфедрин.

Возможны осложнения при использовании анестезии в спинной мозг при нарушении правил проведения процедуры медицинским персоналом, а также самим пациентом.

В медицинской практике в основном используют два вида анестетиков: Бупивакаин и Ледокаин. От Этиокаина, Тетракаина и Мепивакаина было решено отказаться, в связи с высокой кардиологической нагрузкой на пациента.

В качестве общего правила принято считать, что повторное обезболивание осуществляется только после зарастания прокола, но существуют определенные исключения. Так, если после проведения обезболивания пациент не ощущает достаточного онемения, проводится дополнительный наркоз.

Процедура занимает околоминут времени. Во время обезболивания пациент чувствует неприятные ощущения. Чтобы уменьшить страх перед процедурой, рекомендуется провести психологическую подготовку человека.

• Пациента укладывают или сажают на кушетку.

Спинальная, она же спинномозговая анестезия, – способ местного обезболивания, применяющийся при оперативных вмешательствах в нижних сегментах тела (нижние конечности, мочевой пузырь, мочеполовая и репродуктивная система). В быту этот метод обозначают термином «наркоз в позвоночник», что достаточно точно отражает его суть. Процедуру проводят путем инъекционного введения анестетика в субарахноидальное пространство.

Поэтому в некоторых источниках обезболивание в спину называется субарахноидальным или люмбальным. Итак, что такое спинальная анестезия? В чем ее плюсы и минусы? Какие показания для его применения существуют?

• простоту реализации по сравнению с введением в общий наркоз;
• малый риск осложнений спинального наркоза после операции;
• возможность пребывания больного в сознании;
• легкость контроля состояния больного;
• высокая скорость наступления обезболивающего действия.

Недостатки люмбальной анестезии достаточно малочисленны. В и список входит ограниченность по времени (время операции зависит от того, сколько отходит спинальная анестезия), неуправляемость эффекта (действие анестетика отменить невозможно) и невозможность использования методики для анестезии верхних отделов организма.

Выбор местного анестетика

Лидокаин доступен в виде 5% раствора, гипербарический раствор готовится на 7,5% глюкозе, его доза составляет 1-3 мл. Так же используется 2/4 изобарический раствор в объеме -3-6 мл. Добавление 0,2 мл адреналина 1:1000 к лидокаину может увеличить длительность его действия. В последнее время возникла настороженность в отношении безопасности 5% раствора лидокаина в частности его нейротоксичности.

Поскольку введение анестетика при спинальной анестезии производится только на поясничном уровне, распространение блокады определяется количеством введенного раствора, его концентрацией, удельным весом и положением больного после инъекции в большей степени, чем уровнем межпозвоночного пространства, на котором выполнена пункция.

Большие объемы концентрированного анестетика вызовут глубокую блокаду на большом протяжении. После введения небольшого количества гипербарического раствора, при условии, что больной остается некоторое время в положении сидя, можно получить классический «седалищный блок», распространяющийся только на сакральные спинномозговые сегменты.

Скорость введения раствора имеет небольшой эффект на конечное распределение блокады. Медленное введение сочетается с более прогнозируемым распространением анестетика, тогда как быстрое введение создает дополнительные течения в спинномозговой жидкости, которые могут вызвать непредсказуемые результаты.

Кроме того, повышение внутрибрюшного давления вследствие любой причины (беременность, асцит и т.д.) вызывает набухание эпидуральных вен, сдавление дурального мешка и сокращение объемa спинномозговой жидкости, при этом то же самое количество местного анестетика вызовет более высокий уровень спинальной анестезии.

[17], [18]

Динамика блокады

Во многих случаях пациенты не могут точно описать свои ощущения, поэтому разумно опираться на объективные признаки. Так, если пациент не может оторвать ногу от поверхности кровати, блокада распространяется как минимум до средних поясничных сегментов. Не следует исследовать чувствительность с помощью острой иглы, оставляя ряд кровоточащих точечных ранок.

Лучше определить потерю температурной чувствительности с помощью тампона смоченного спиртом или эфиром. Оцените ощущение холода на руке, поверхности грудной клетки, где чувствительность не нарушена. Затем исследуйте кожную поверхность ноги, живота. Пускай больной укажет уровень, на котором он начинает ощущать холод от прикосновения.

Если пациент затрудняется дать определенный ответ, болевую чувствительность можно проверить, легонько ущипнув кожу с помощью сосудистого зажима. С помощью этого метода легко оценить степень блокады. Не следует оценивать тактильную чувствительность. Пациента и хирургов следует предупредить, что при успешной блокаде может сохраняться чувство прикосновения, но при этом не будет болевой чувствительности.

Если через 10 минут после введения раствора местного анестетика пациента в полном объеме сохраняется сила мышц нижних конечностей и нормальный уровень чувствительности, блокада не удалась, скорее всего, из-за того, что раствор анестетика не был введен интратекально. Попробуйте еще раз.

В случае односторонней блокады или недостаточной высоты блока на одной из сторон, на фоне использования гипербарического раствора, уложите пациента на сторону с недостаточной блокадой на несколько минут и опустите головной конец стола. Если использовался изобарический раствор, уложите больного на сторону, которая должна быть блокирована (любой поворот больного в течение первых 10-20 минут после введения местного анестетика способствует увеличению уровня блокады).

Если уровень блока недостаточно высок (при использовании гипертонического раствора), уложите больного на спину и опустите головной конец стола так, чтобы раствор анестетика мог обойти поясничный изгиб позвоночника. Сделать более плоским поясничный лордоз можно, попросив больного согнуть ноги в коленях. При использовании изобарического раствора поворачивайте больного на все 360 градусов (на бок, затем на живот, на другой бок и снова на спину).

Если блок слишком высок, больной может жаловаться на то, что ему трудно дышать, и/или на покалывание в руках. Не нужно поднимать головной конец стола.

При возникновении тошноты или рвоты, которые могут быть одним им проявлений высокого блока или артериальной гипотензии, измерьте артериальное давление и действуйте в соответствии с результатом.

Необходимо тщательно контролировать дыхание, частоту пульса и артериальное давление. После развития блокады артериальное давление может снизиться до критического уровня в особенности у пациентов пожилого возраста и страдающих гиповолемией.

Клиническими признаками гипотензии являются бледность, холодный пот, тошнота, рвота, ощущение тревоги и общей слабости. Умеренная гипотензия вполне приемлема, когда у молодых тренированных людей систолическое артериальное давление снижается до 80-90 мм рт ст, у пожилых – 100 мм рт ст. и если пациент выглядит и чувствует себя хорошо и адекватно дышит.

Брадикардия так же может иметь место, в особенности, когда хирург работает на кишечнике или на матке. Если пациент чувствует себя хорошо -артериальное давление поддерживается в приемлемых рамках, в использовании атропина нет необходимости. Когда частота сердечных сокращений падает ниже 50 в минуту или развивается гипотензия, внутривенно вводите 300-600 мкг атропина. Если этого недостаточно можно использовать эфедрин.

В ряде случаев может иметь место дрожь, в подобной ситуации успокойте пациента и дайте ему кислород через маску. Ингаляция кислорода через лицевую маску со скоростью 2-4 л/мин является общепринятой практикой при спинномозговой анестезии, в особенности, если используется седация.

Хирургическое вмешательство всегда вызывает стрессовую реакцию со стороны больного, даже если болевые ощущения полностью блокированы с помощью успешной спинномозговой анестезии. Большинство больных нуждается в дополнительной седации. Оптимальный уровень, который определить не так просто, поскольку слишком глубокая седация, может быть причиной гиповентиляции, гипоксии или незамеченной регургитации желудочного содержимого.

Как правило, седированный пациент должен легко пробудиться и сохранять способность поддерживать вербальный контакт. В случае, если спинальная анестезия неадекватная на много лучше выборочно использовать препараты для общей анестезии и следить за проходимостью дыхательных путей, чем прибегать к высоким дозам бензодиазепинов и опиатов.

В раннем послеоперационном периоде, как и в случае общей анестезии, пациент нуждается в постоянном тщательном мониторинге жизненных функций. Он должен быть переведен в отделение, где доступно мониторное наблюдение и постоянно присутствует обученный медицинский персонал, способный оказать экстренную помощь в случае развития осложнений.

Это может быть отделение (палата) пробуждения или отделение интенсивной терапии. В случае гипотензии сестра должна поднять ножной конец кровати, дать кислород, увеличить скорость внутривенной инфузии и пригласить ответственного врача. Может потребоваться дополнительное введение вазорессоров, увеличение объема вводимой жидкости.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

В настоящее время спинальная анестезия признана во всем мире как метод выбора при операции кесарева сечения. Спинальная анестезия имеет существенные преимущества по сравнению с общей при операции кесарева сечения и сочетает в себе простоту, скорость выполнения и надежность. Она лишена таких грозных осложнений, являющихся основными причинами анестезиологической летальности в акушерстве, как аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона и трудности интубации трахеи, сопровождающиеся гипоксией.

Столь широкое использование регионарной анестезии объясняется и тем, что расчетный коэффициент риска летальных осложнений при общей и регионарной анестезии составляет 17:1. В Великобритании на фоне увеличения частоты летальных исходов с 20 случаев на 1 миллион кесаревых сечений в 1979-1984 г.г. до 32 в 1985-1990 г.г.

отмечается их снижение среди оперированных под спинальной анестезией с 8,6 до 1,9 случая. Кроме того, спинальная анестезия оказывает более благоприятное влияние на состояние новорожденных по сравнению с общим обезболиванием. Дети, рожденные на фоне спинальной анестезии, не получают седативных препаратов через плаценту и в меньшей степени подвержены депрессии дыхания.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар после кесарева сечения под регионарной анестезией существенно выше, чем после операций под общей анестезией. В то же время имеется ряд объективных трудностей. У беременной женщины технически сложнее выполняется спинальная анестезия из-за того, что увеличенная матка препятствует сгибанию поясничного отдела позвоночника.

Если родовая деятельность уже началась, женщина не сможет ровно сидеть во время схваток. До тех пор пока спинальная анестезия не стала использоваться достаточно тонкие (25 гейдж) иглы, частота постпункционных головных болей была неприемлемо высокой. Спинальная анестезия не должна проводится при кесаревом сечении, если анестезиолог не имеет достаточного опыта работы.

При отсутствии гиповолемии вследствие кровотечения спинальная анестезия может быть простым и безопасным методом обезболивания для ручного удаления остатков плаценты из полости матки, не вызывает ее расслабления.

Преимущества эпидурального обезболивания

Пациент садится, нагнувшись к коленям, или лежит на боку, согнув ноги. Его поза должна давать врачу- анестезиологу максимальный и удобный доступ к позвонкам поясничного отдела. Место предстоящего прокола обрабатывается дезинфицирующим раствором.

В обработанной зоне врач делает инъекцию обезболивающего средства. После этой манипуляции кожа и подкожная жировая ткань становятся нечувствительными. Чтобы процедура прошла успешно и быстро, пациента попросят сохранять максимальную неподвижность.

После онемения кожных покровов врач осуществляет прокол между поясничными позвонками (спинномозговую пункцию) длинной и тонкой иглой. Когда игла для спинальной анестезии достигает субарахноидального пространства (из введенной иглы появится капля ликвора), врач вводит анестетик. Дозу анестетика врач-анестезиолог рассчитывает отдельно для каждого пациента.

Игла извлекается из тела. На место прокола накладывается стерильная повязка, которая закрепляется лейкопластырем.

Как проводится эпидуральная анестезия?

Больно ли делать спинальную анестезию? Вся процедура длится около 20 минут и не доставляет больному неприятных ощущений. Укол в спину происходит безболезненно.

Иногда пациент может ощутить укол, похожий на легкий удар током — «что-то стрельнуло». Если возникло такое ощущение во время процедуры, необходимо сказать о нем врачу. Но при этом нельзя двигаться и поворачивать голову.

После инъекции анестетика пациент может почувствовать разливающееся по телу тепло, у него могут появиться покалывания в конечностях (в районе стоп и голеней). Чуть позже может возникнуть чувство тяжести в ногах. Ноги становятся непослушными. Спустя еще какое-то время чувствительность пропадает. Пациент не ощущает прикосновения предметов к телу в нижней его части.

После операции, проведенной со спинальной анестезией, болевой синдром отсутствует.

Полное восстановление функций организма происходит спустя 1,5-4 часа после укола. Время восстановления зависит от типа применяемого анестетика.

При первой попытке встать на ноги может появиться головокружение. Поэтому самостоятельно вставать сразу после восстановления не рекомендуется.

Различают следующие противопоказания к спинальной анестезии:

1. Отказ пациента от такого способа обезболивания.
2. Отсутствие условий для реанимации.
3. Потеря пациентом большого количества крови.
4. Наличие обезвоживания у пациента.
5. Пониженная свертываемость крови. Лечение препаратами, снижающими свертываемость крови.
6. Сеспис (заражение крови).
7. Инфицирование кожных покровов в месте прокола.
8. Аллергия на анестетики.
9. Повышенное внутричерепное давление.
10. Брадикардия (замедление работы сердца), нарушения сердечного ритма. Пороки сердца.
11. Обострение заболеваний, вызванных вирусом герпеса.
12. Заболевания центральной нервной системы.
13. Гипоксия, пороки развития и гибель плода (при обезболивании родов).
14. Отсутствие необходимого времени для проведения процедуры.

Понятие спинального наркоза — преимущества и недостатки

Регионарная анестезия является относительно безвредной и более безопасной, чем общая анестезия. Хотя к ней тоже есть противопоказания.

Если спинальная анестезия применяется для обезболивания при родах, негативное воздействие анестетика на ребенка отсутствует. После регионарного обезболивания у женщины падает артериальное давление. Это создает риск развития гипоксии (кислородного голодания) у плода. Быстрое обезболивание дает возможность извлечь плод при кесаревом сечении через короткий промежуток времени без угрозы для его здоровья.

Риск неполной или частичной анестезии минимален. Кроме этого, обезболивание расслабляет мышцы. Это помогает хирургу выполнять свою работу. Для спинальной анестезии применяют небольшую дозу анестетиков. Это уменьшает негативное влияние лекарственных средств на здоровье пациента, а также снижает риск отравления организма при случайном попадании анестетика в кровь.

Поскольку пациент осознает происходящее, у него обычно не возникают проблемы с дыханием. Риск травмировать дыхательные пути, как во время общего наркоза, отсутствует. Не наблюдается и других осложнений, сопутствующих общему наркозу: нагрузки на сердце, слабости, тошноты и рвоты.

Манипуляция спинальной анестезии для врача-анестезиолога является относительно простой. Поэтому риск осложнений или неудачного прокола минимален.

В послеоперационном периоде отсутствуют жесткие ограничения в приеме пищи и напитков.

Находящийся в сознании пациент может общаться с врачом. После обезболивания при родах роженица может приложить ребенка к груди.

При желании пациента врач может ввести его в состояние сна путем дополнительного использования лекарственного препарата внутривенно.

Достоинства и недостатки анестезии спинного мозга

Когда проведена спинальная анестезия, побочные эффекты появляются крайне редко.

Процедура обычно вызывает резкое снижение артериального давления. Такое побочное действие врачи предупреждают путем ведения пациенту лекарственных препаратов, повышающих давление. Но если анестезия производится для обезболивания родов, препараты для повышения давления могут негативно отразиться на ребенке.

После окончания операции и полного восстановления может появиться головная боль. Она усиливается при вставании и подъеме головы. Чем активнее двигается пациент, тем вероятнее появление головной боли. Рекомендуется соблюдать постельный режим и пить больше жидкости. В горизонтальном положении боль уменьшается.

В первые сутки после операции у мужчин может наблюдаться задержка мочеиспускания. Этот недостаток исчезает сам по себе через сутки.

Боль в месте укола, которая может появиться после спинальной анестезии, проходит в течение первых суток.

Иногда наблюдается временная потеря чувствительности или мышечная слабость. Пациент может ощущать покалывание в конечностях. Такие симптомы сохраняются более суток в редких случаях.

Как подготовиться к спинальной анестезии?

Правильная подготовка пациента к процедуре поможет избежать неприятных последствий спинальной анестезии.

За 6-8 часов до операции категорически запрещается принимать пищу и пить. Нельзя курить на протяжении 6 часов перед процедурой. Тем, кто носит зубные протезы и глазные линзы, нужно их заблаговременно снять. Если у пациента есть глазной протез, нужно обязательно сообщить об этом врачу.

Женщинам не рекомендуется пользоваться косметикой перед операцией. Не следует красить ногти. Необходимо снять все имеющиеся украшения: серьги, кольца, цепочки, браслеты, бусы и заколки. Не надевайте парик и шиньон.

Если вера не позволяет снять нательный крестик, его можно оставить на шнурке, но не на цепочке.

В случае возникновения непредвиденной ситуации все эти вещи могут значительно усложнить работу врачам и создать угрозу для здоровья и жизни пациента.

Врач должен знать обо всех операциях, когда-либо произведенных пациенту, о его хронических болезнях, аллергии и непереносимости лекарственных препаратов, о принимаемых в данное время лекарствах.

Перед плановой операцией следует хорошо отдохнуть и выспаться. Неплохо накануне прогуляться на свежем воздухе. Не нужно волноваться и бояться. Осложнения случаются очень редко.