Сгибательная контрактура это

Содержание

• 1 Виды контрактур
• 2 Лечение

Виды контрактур

Контрактуры подразделяются на две большие группы:

• активные К. — они вызываются различными неврогенными расстройствами;
• пассивные К. — вызваны структурными изменениями в суставах, мышцах, фасциях, коже, сухожилиях и других мягких тканях.

Оба вида контрактуры могут быть приобретенными и врожденными.

Каждая из этих групп имеет свою дополнительную классификацию по своей этиологии, разновидности, направленности и ограничительным симптомам.

Чаще всего ортопеды, ревматологи, травматологи и неврологи сталкиваются с пассивной контрактурой.

Причинами, приводящими к пассивной контрактуре, являются:

• укорочение мышц и сухожилий, в результате появления в них твердых фиброзных волокон;
• образование рубцов в связках, коже и подкожном слое;
• деформация или полное сращение суставов;
• гипертрофия суставной капсулы и др. причины.

Виды контрактуры суставов по происхождению:

• Дерматогенные контрактуры возникают при заживлении вторичным натяжением больших дефектов кожи после ожогов, ранений, воспалений и прочие.
• Десмогенные контрактуры, развиваются при сморщивании фасций (соединительнотканные пластинки, окружающие мышцы), связок и суставной сумки после их повреждения или воспалительных процессов в них.
• Миогенные контрактуры, обусловлены травмами, острыми и хроническими воспалениями мышц, а также некоторыми другими патологическими процессами в мышцах.
• Тендогенные контрактуры, наступают в результате повреждения или воспаления сухожилий и их влагалищ.
• Артрогенные контрактуры, связаны с патологическим процессом в суставе — нарушением целостности суставных поверхностей или изменениями в связочном аппарате.
• Неврогенные контрактуры, возникают при заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

Дерматогенная контрактура сустава наблюдается после перенесенных ожогов кожи (термических или химических). Часто возникает у детей в виде стягивающих грубых келоидных рубцов кожи, которые приводят к срастанию пальцев, притягиванию предплечья к плечу, плеча к туловищу. Контрактура сустава может также возникать вследствие дефектов кожи на почве механической травмы с последующим изъязвлением ее.

Десмогенная контрактура сустава возникает вследствие наступающего сморщивания подкожной клетчатки после воспалительных процессов. Например, после флегмонозной ангины может наступить кривошея.

Миогенная контрактура сустава развивается после повреждений:

• острых или хронических заболеваний мышц (миозит)
• контрактуры могут развиваться также вследствие острого нарушения кровообращения в мышцах (ишемия)
• миогенно-неврогенный вид контрактуры, после длительного сдавливания конечности гипсовой повязкой или перетягивания жгутом; этот вид контрактуры суставов является смешанным, так как при этой патологии страдают не только мышцы, но и нервные стволы

Неврогенная контрактура сустава возникают при вялых и спастических параличах на почве травмы или воспалительных процессов, а также (редко) на фоне истерии.

Различают несколько групп неврогенных контрактур суставов:

• контрактуры, развивающиеся на почве параличей или парезов мышц, обусловленные кровоизлияниями в мозг или заболеваниями центральной нервной системы; при заболеваниях  спинного мозга они проявляются на нижних конечностях в виде судорожного разгибания в тазобедренных и коленных суставах и сгибания в голеностопных суставах
• при диффузном поражении спинного мозга наступает сгибательная контрактура конечностей
• при некоторых заболеваниях центральной нервной системы наблюдаются контрактуры всех четырех конечностей, как сгибательные, так и разгибательные

Условнорефлекторная контрактура сустава развивается на фоне функционально-приспособительных или компенсаторных реакций. Например, при укорочении нижней конечности больной удлиняет ее за счет подошвенного сгибания стопы и упирается на периферический ее отдел («конская стопа»).

Перекос таза и связанное с ним развитие сколиоза (искривление позвоночника) наблюдается при неравномерной длине нижних конечностей.

При сгибательной контрактуре тазобедренных суставов наступает компенсаторное чрезмерное искривление (гиперлордоз) поясничного отдела позвоночника.

Профессиональные контрактуры суставов развиваются в связи с выполнением определенной работы у лиц, длительно подвергающихся воздействию профессионального вредного фактора. Контрактуры суставов возникают остро или могут быть обусловлены хронической травмой на фоне функциональных нагрузок отдельных частей тела.

Контрактуры суставов на почве ожогов чаще появляются у лиц, работающих на химических производствах, у кочегаров, плавильщиков, литейщиков. Контрактуры суставов после резаных ран развиваются преимущественно у резчиков, закройщиков, сапожников и бывают миогенного, тендогенного и неврогенного характера.

Контрактуры суставов, обусловленные хронической травмой в виде статического сколиоза в результате длительного асимметричного положения туловища.

Лечение

В зависимости от тяжести болезни, для её устранения могут потребоваться либо консервативные, либо хирургические методики.

Неоперабельное лечение контрактуры коленного сустава включает в себя:

• физиотерапевтические процедуры;
• приём лекарственных препаратов;
• механотерапию – при которой гимнастика для разработки поражённой конечности проводится при помощи специальных приспособлений;
• безоперационное исправление положения поражённой конечности – это выполняется при помощи применения гипсовых повязок и специальных фиксаторов;
• ЛФК — лечебная физкультура при контрактуре коленного сустава играет главную роль в терапии;
• использование рецептов народной медицины – показано только на ранних этапах развития патологии и с разрешения лечащего врача.

Физиотерапевтические процедуры предполагают выполнение:

• электрофореза;
• ударно-волновой терапии;
• тепловых процедур;
• мануальной терапии.

ЛФК при контрактуре коленного сустава направлено на выполнение следующих упражнений;

• поочерёдное сгибание колен и подтягивание их к животу;
• подъем согнутой ноги, её выпрямление и опускание на пол;
• «велосипед» — поочерёдно каждой ногой;
• сгибание нижних конечностей и выпрямление вверх;
• поднятие прямой ноги;
• круговые движения голенью;
• надавливание ногой на гимнастический мяч;
• сгибание конечностей с зажатым между ними мячом;
• катание мяча от себя и к себе положенными на него ногами;
• помещение мяча под колени и надавливание на него пятками;
• подъем согнутой ноги и её выпрямление в махе – такое упражнение выполняется лёжа на боку;
• поднятие ноги и удерживание её на весу – исходное положение аналогичное тому, что указано выше;
• сгибание колен лёжа на животе;
• подъем прямой ноги – при этом также необходимо лежать на животе;
• отведение прямой ноги в сторону – исходное положение не меняется.

Разработка контрактуры коленного сустава осуществляется под строгим наблюдением лечащего врача, однако при улучшении состояния пациента не запрещается такое лечение в домашних условиях.

При неэффективности консервативных методов, а также при выраженной деформации коленного сустава осуществляется хирургическое удаление контрактуры. Операции выполняются несколькими методиками:

• через открытый доступ;
• путём применения артроскопического оборудования.

Задачами операбельной терапии выступают:

• нормализация формы суставных поверхностей;
• иссечение рубцовых тканей;
• удлинение мышц.

При выраженном поражении сустава применяются эндопротезирование или артродез сустава.

Восстановительный период после операции предусматривает физиолечение, массажи и лечебную физкультуру.

Выбор метода лечения зависит от вида контрактуры и степени ее выраженности (схема 27.10.3).

Первичные артрогенные контрактуры. При травме суставных поверхностей и образовании между ними рубцовых спаек прогноз для функции плохой, так как даже растянутые в результате лечения рубцы вновь сокращаются и движения в суставе вновь ограничиваются. Вот почему артропластика — операция моделирования суставных поверхностей с удалением хрящевой и костной тканей,— как правило, не дает хорошего результата.

Эндопротезирование суставов также не получило широкого распространения из-за отсутствия достаточно надежных по конструкции протезов, а также наличия в подавляющем большинстве случаев сопутствующего поражения околосуставных тканей и капсулярного аппарата.

Трансплантация кровоснабжаемых мелких суставов со стопы возможна, в том числе с включением в комплекс тканей сухожильного аппарата. Однако необходимость реваскуляризации трансплантата путем наложения микрососудистых анастомозов делает эту операцию сложной и дорогостоящей. К тому же практика показала, что эти вмешательства позволяют получить лишь весьма ограниченный объем активных движений в пересаженном суставе. Это делает показания к данному методу лечения весьма относительными.

В общем итоге в клинической практике хирурги нередко вынуждены стабилизировать пальцы путем артродезирования суставов.

Первичные десмогенные контрактуры.

Принципиально иная ситуация возникает в тех случаях, когда суставные поверхности сохранены, а ограничение подвижности связано с повреждением и рубцовыми изменениями капсулы и коллатеральных связок ПФС.

В зависимости от выраженности контрактуры хирург делает выбор между консервативной программой и комплексным хирургическим лечением.

Вторичные контрактуры. Особый патогенез вторичных контрактур определяет и дифференцированный подход к выбору оптимального ря каждого пациента метода лечения.

При ложных вторичных контрактурах, когда движения в ПФС ограничены из-за внесуставных причин, устранение последних позволяет восстановить движения в полном объеме.

При истинных нестойких контрактурах, когда уже имеются невыраженные вторичные изменения капсулы сустава, помимо устранения внесуставных причин ограничения движений, необходим достаточно продолжительный курс консервативного лечения. Он обычно включает разработку активных и пассивных движений пальцев, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры.

Однако при стойких истинных контрактурах этого недостаточно. В большинстве случаев необходимый эффект может быть достигнут лишь при использовании комплексного хирургического лечения.

Принцип 1. Разработка индивидуальных программ для каждого пациента. Эти программы должны базироваться на всесторонней оценке исходной клинической ситуации и возможности использования современных методов лечения.

Принцип 2. Устранение внесуставных (исходных) причин возникновения вторичных контрактур. Внесуставные причины развития контрактур ПФС чаще всего имеют теногенный, дерматогенный или миогенный характер. Нередко все три причины сочетаются и в целом устранение внесуставных причин ограничения движений пальцев может потребовать от хирурга выполнения самых разнообразных операций.

При теногенных разгибательных контрактурах ПФС сухожилие разгибателя фиксировано к окружающим тканям на более проксимальном уровне. В результате этого объем сгибания пальца резко уменьшается (рис. 27.10.2).

Причина возникновения контрактуры может быть устранена путем различных операций. Наиболее простым вмешательством является тендолиз сухожилия разгибателя, который показан при довольно ограниченной зоне фиброза окружающих сухожилие тканей и при удовлетворительном состоянии последних.

В более сложной ситуации тендолиз может дополняться изоляцией поверхности сухожилия полимерной пленкой. При последствиях тяжелых травм кисти с распространенным фиброзом мягких тканей, а также при повреждении сухожилий разгибателей в пределах синовиальных каналов удовлетворительный результат операции часто может быть достигнут только в том случае, если освобожденное от рубцов сухожилие (или сухожильный трансплантат) будет окружено хорошо кровоснабжаемыми тканями. Их пересадка (несвободная или свободная) может быть наиболее сложным элементом хирургического лечения пациента.

Причиной возникновения теногенных сгибательных контрактур в ПФС является фиксация сухожилий сгибателей (или их поврежденных концов) к стенкам костно-фиброзных каналов. В этом случае тяга сухожилий разгибателей позволяет разогнуть проксимальную фалангу лишь в определенных пределах (рис. 27.10.3).

Для устранения причины блокирования движений могут быть выполнены тендолиз сухожилий сгибателей или одноэтапная тендопластика. Важно подчеркнуть, что эти две операции могут дать результат лишь при весьма ограниченном поражении капсулы ПФС, когда связанный с редрессацией объем дополнительной травмы капсулы ПФС относительно невелик, а болевой синдром в послеоперационном периоде не выражен.

В ином случае необходимость относительного покоя пострадавшей кисти исключает проведение полноценной реабилитации и неизбежно приводит к потере активной функции. Вот почему во многих случаях при более обширной травме сухожильного сгибательного аппарата наиболее правильными являются иссечение сухожилий сгибателей и имплантация в костно-фиброзные каналы пальцев полимерных стержней (первый этап двухэтапной тендопластики).

Такой подход нередко становится безальтернативным при сочетанной травме сухожилий сгибателей и разгибателей.

Наличие обширных кожных рубцов и дефектов тканей с выраженным фиброзом вовлеченных в зону поражения скользящих структур может потребовать от хирурга проведения самых разнообразных пластических операций: от Z-пластики ограничивающих функцию рубцов до свободной пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей.

В некоторых случаях ограничение движений пальцев кисти связано с потерей мышцами предплечья способности к полноценному растяжению из-за долгого пребывания в нефункционирующем состоянии. Эта проблема может потребовать и мобилизации вовлеченных в рубцы участков мышц, и удлинения сухожилий.

Принцип 3. Воздействие на пястно-фаланговые суставы для восстановления пассивных движений. После того как внесуставные причины ограничения подвижности в суставе устранены, перед хирургом стоит задача восстановления пассивных движений в суставе путем растяжения (разрыва, рассечения) сократившихся отделов суставной капсулы.

Существуют три основные схемы решения этой задачи:
1) редрессация иммобилизация гипсовыми лонгетами;
2) капсулотомия редрессация иммобилизация гипсовыми лонгетами;
3) (капсулотомия ) редрессация использование аппарата внешней фиксации (АВФ).

• Церебральная контрактура лечится в комплексе с основным заболеванием. Вспомогательные методики:
  • лечение паралича мышц гальваническими токами;
  • пассивная и активная гимнастика;
  • массаж;
  • наложение гипса (изредка).
• Спинальные контрактуры весьма распространены и также требуют первоочередного комплексного лечения главного заболевания. Дополнительные меры:
  • вытяжение при помощи манжеты;
  • приспособление с грузом для выпрямления сустава;
  • гипсовые шины;
  • пассивные движения в теплой ванне;
  • массаж,
  • ЛФК и т. д.
• При застарелых, трудно поддающихся лечению контрактурах применяют поэтапные повязки, дистракционные аппараты или хирургические операции:
  • артродез;
  • корригирующая остеотомия;
  • операция по удлинению сухожилия.
• Лечение периферических контрактур в первую очередь направлено на устранение повреждение нерва, для чего используются оперативные, медикаментозные и физиотерапевтические методы. Помимо этого, проводится также:
  • электростимуляция нерва ритмичной гальванизацией;
  • лечебная гимнастика, восстанавливающая активные движения;
  • массаж;
  • грязелечение, бальнеолечение.