Анкилоз локтевого сустава – Все про суставы
Причины заболевания
Имеются следующие причины развития анкилоза:
- Травмирование, которое сопровождается скоплением в суставной полости кровяных сгустков или осложняется присоединением инфекционного процесса. Часто данная патология встречается у людей, страдающих от нарушенной свертываемости крови;
- Бурсит, артрит, длительные воспалительные процессы сустава;
- Артроз, на фоне которого разрушается хрящевая ткань. Отсутствие лечения артрозов в большинстве приводит к анкилозу;
- Долговременная неподвижность сустава, которая возникает при лечении переломов нижних конечностей, в результате длительного наложения гипса.
АМПУТАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧА
Полное врожденное отсутствие всей верхней конечности встречается относительно редко. Сравнительно невелик и контингент детей после вычленения в плечевом суставе. Гораздо чаще к ортопеду обращаются дети с дефектами плеча на различных уровнях, как врожденными, так и приобретенными после ампутации по поводу различных патологических процессов и повреждений.
Вследствие неравномерного роста скелета и мягких тканей культей конечностей у детей, у них, как известно, очень быстро образуются возрастные дефекты культей, среди которых первое место занимает так называемая возрастная коничность культи и связанная с ней перфорация кожи культи выступающей костью. Она наиболее выражена у детей с врожденными дефектами и культями, приобретенными в возрасте до 5 лет.
Чем короче культя, тем выраженнее коничность и тем быстрее она наступает. Плечевая кость растет главным образом за счет проксимального эпифиза (80,8% по Дигби — Digbi, 1916). Поэтому порочные культи плеча встречаются у детей наиболее часто. Уже через 1—2 года после ампутации образуется патологически коническая культя с перфорацией кожи культи выступающей костью.
Реампутация обычно не достигает цели, так как через 2—3 года, как правило, наступает рецидив. При коротких культях плеча вместо реампутации (резекция конца выступающей костной культи) следует производить кожную пластику филатовским стеблем или итальянским способом, используя продолжающийся рост костной культи для целей последующего протезирования.
С той же целью при коротких культях плеча у детей с избытком кожи и мягких тканей мы производим удлинение костной культи ауто- или гомотрансплантатом. Избытка кожи и мягких тканей культи можно достигнуть и предварительной кожной пластикой.
Врожденные дефекты плеча нередко бывают двусторонними и комбинируются с другими уродствами конечностей, а иногда они спаяны с окружающими мягкими тканями вплоть до полного их сращения с туловищем. В последних случаях необходимо оперативное выделение культи вместе с ее мышцами, сосудами и нервами с последующей кожной пластикой.
После ампутации плеча назначают активный протез с локтевым замком, который позволяет производить активное сгибание в локтевом шарнире (вынос культи вперед) от 170 до 45° и активное раскрытие пальцев до 6—7 см (опусканием надплечья на стороне культи). Разгибание в локтевом шарнире осуществляется пассивно тяжестью предплечья и кисти.
После односторонней ампутации плеча активный протез имеет только вспомогательное значение. Но дети при умелом обучении их очень быстро осваивают протез и пользуются им для самообслуживания и при выполнении школьных заданий. Пользование активным протезом способствует и развитию мышц культи.
Особенно необходимы активные протезы после двусторонней ампутации плеча. Хорошо изготовленные и хорошо подогнанные активные протезы плеч позволяют детям после их соответствующего обучения пользованию протезами самостоятельно принимать пищу, причесываться, писать, открывать и закрывать двери, переносить некоторые предметы и т. п.
Активный протез плеча после двусторонней ампутации должен обеспечивать, кроме активного раскрытия пальцев и активного сгибания локтя, еще и активную ротацию кисти (на 180°) или иметь специальные механизмы для пассивной ее ротации, а локтевой замок протеза должен действовать активно (приведением культи) и допускать фиксацию предплечья в нескольких наиболее функционально выгодных положениях.
Освобождение локтевого шарнира достигается в протезе плеча конструкции Ленинградского научно-исследовательского института протезирования натяжением локтевой тяги.
Наибольшие трудности представляет протезирование после вычленения в плечевом суставе, когда полностью утрачены не только все функции, присущие руке человека, но и основные силовые источники, необходимые для активного протеза, и когда создаются сложные условия для надежной фиксации протеза. Особенно затруднено протезирование после двустороннего вычленения плеча.
Но в настоящее время разработаны специальные конструкции активных протезов после вычленения плеча и удаления конечности с плечевым поясом.
В Ленинградском институте протезирования разработаны два типа активных протезов после вычленения плеча: один после двустороннего вычленения и второй после одностороннего вычленения.
Протез для безруких позволяет вынос плеча вперед (посредством поворота туловища в направлении выноса плеча); активно производить: отведение плеча и сгибание в локтевом шарнире (наклоном туловища в сторону, противоположную отведению плеча), раскрытие пальцев кисти (движением надплечья на стороне вычленения вперед) и ротацию кисти (движением того же надплечья вверх).
Протез после одностороннего вычленения в плечевом суставе позволяет производить активно те же действия, что и протез предназначенный для больных после двустороннего вычленения, за исключением раскрытия пальцев и ротации кисти, которые выполняются пассивно здоровой рукой.
При очень коротких культях плеча (менее 5—6 см) протезирование осуществляется такими же протезами, как после вычленения, так как короткий рычаг (культя) оказывается в таких случаях недостаточным для приведения в действие протеза. Отсюда совершенно понятна важность сохранения достаточной длины культи плеча.
Выше было отмечено, что дети хорошо и быстро осваивают активные протезы верхних конечностей. Но после двусторонней ампутации плеча, а тем более после двустороннего вычленения плеча целесообразно одновременно снабжать таких детей и специальными рабочими приспособлениями как для самообслуживания, так и для выполнения школьных занятий и трудовых процессов. Рабочие приспособления прикрепляются к плечевому поясу или культе специальными браслетами и манжетками.
Ребенок может быть выписан из лечебного учреждения домой или в интернат только после того, как он полностью научился сам надевать протезы и рабочие приспособления и в совершенстве владеет ими. В противном случае протезирование не достигает цели.
Паралич двуглавой и трехглавой мышц плеча при сохранении функции всех остальных мышц конечности, возникающий у детей обычно как следствие полиомиелита, встречается у значительно реже, чем изолированный паралич дельтовидной мышцы и разболтанный плечевой сустав.
Полное выключение функции почти единственного» если не считать m. anconeus, разгибателя и главного сгибателя локтевого сустава исключает все присущие этому суставу активные движения и влечет за собой образование разболтанного локтевого сустава. Но вследствие анатомических особенностей локтевого сустава, (костные препятствия, крепкий связочный аппарат) разболтанность не достигает больших размеров.
Предплечье под влиянием силы тяжести при выключении действий мышц плеча всегда сбудет находиться под углом 180°. к последнему. Бросается в глаза выраженная атрофия плеча. Резко нарушается функция всей конечности в целом; кисть лишена опоры и живого рычага для реализации присущих ей функций, а движения плеча в известной степени ограничены постоянной тяжестью «неживого» предплечья.
Выпадение функции только одной трехглавой мышцы плеча очень мало отражается на функции локтевого сустава и всей конечности, так как разгибание локтевого сустава производится при расслаблении двуглавой мышцы за счет тяжести предплечья.
Паралич одной двуглавой мышцы, наоборот, значительно ухудшает функцию конечности, вследствие невозможности активного сгибания локтевого су става, хотя в меньшей степени, чем при одновременном поражении и трехглавой мышцы.
Лечение. При параличе одной двуглавой мышцы и вполне удовлетворительной функции трехглавой показана пересадка сухожилия последней на сухожилие двуглавой.
Операция производится следующим образом. Продольным разрезом по задней поверхности плеча от локтевого отростка до верхней трети обнажают сухожилие трехглавой мышцы и отделяют его от места прикрепления к заднему локтевому отростку. Вторым продольным разрезом на сгибательной поверхности плеча и предплечья по sulcus, bicipitalis externus обнажают сухожилие двуглавой мышцы.
Корнцангом образуют под кожей наружной поверхности плеча тоннель, соединяющий оба разреза. Сухожилие трехглавой мышцы протягивается через тоннель в передний разрез, где прочно пришивается к сухожилию двуглавой мышцы несколькими кетгутовыми швами при согнутом под прямым углом локте и натяжении трехглавой мышцы, которую, во избежание перегиба, необходимо предварительно в нижней ее части отсепаровать на некотором протяжении.
Гоффа и Вульпиус рекомендуют пересаживать не всю трехглавую мышцу, а только наружную головку ее и тем самым сохранить и активное разгибание локтя. Бнзальский и Мейер с той же целью для замены парализованной двуглавой мышцы пользовались средней головкой трехглавой мышцы. Наблюдения, однако, показывают, что технически менее сложная тотальная пересадка этой мышцы дает более благоприятные; функциональные результаты.
При параличе двуглавой и трехглавой мышц, когда создается, тяжелая картина поражения руки, можно значительно улучшить функцию конечности артродезом локтевого сустава. Прочный анкилоз локтевого сустава под прямым углом (или лучше 85—88°, так как такой угол удобнее прямого, при котором поднесение руки ко рту и носу представляется невозможным, — Р. Р.
Вреден) и в среднем между пронацией и супинацией положении предплечья является функционально выгодным, так как большинство выполняемых рукой работ как по самообслуживанию, так и в процессе производства производится именно в таком положении. Операция артродеза может быть произведена одним из многочисленных существующих способов.
Наиболее простым и надежным является способ Р. Р. Вредена; сустав вскрывается латеральным разрезом Кохера (разрез начинается на 3—5 см выше латерального надмыщелка и идет по краю плечевой кости вертикально вниз на головку лучевой кости, где он загибается кзади до края локтевой кости и отсюда, слегка обходя этот край, крючкообразно кверху).
Суставные концы костей вывихиваются в рану, хрящевой их покров тщательно удаляется резекционным ножом, после чего они сопоставляются под углом 85—88°. На заднюю поверхность локтевого отростка против нижней поверхности блока плечевой кости наставляется узкое, желобоватое долото, которое вбивается через локтевой отросток в блок плечевой кости с целью образования канала.
В образованный канал вбивается молотком костный (ауто-, гомо-) трансплантат, длина которого равняется длине канала, а ширина — диаметру долота. Конечность фиксируется гипсовой повязкой (лучше торакальной) на 8—10 недель до образования костного анкилоза. Вместо костного трансплантата можно применять и металлический стержень из нержавеющей стали.
Диагностика
При подозрении на наличие анкилоза необходимо обратиться к травматологу, ортопеду или ревматологу. Врач в ходе обследования обратит внимание на размеры конечности, определит имеются ли отеки, боли, каков объем движений. Для подтверждения или опровержения диагноза пациент направляется на диагностику, которая проводится специальной аппаратурой и дает возможность оценить степень заболевания. Обычно диагностирование проводится при помощи:
- Рентгенографии. На рентгеновском снимке не визуализируется суставная щель, кости словно переходят друг в друга. Суставные поверхности отсутствуют;
- Компьютерная томография (КТ);
- Магнитно-резонансная томография (МРТ);
- Общий анализ крови (ОАК), который показывает наличие воспалительного процесса.
Диагностика анкилоза на ногах
КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Врожденные изолированные контрактуры локтевого сустава довольно редки. Чаще они комбинируются с врожденными, контрактурами других суставов конечностей (артрогрипоз).
Врожденные анкилозы локтевого сустава встречаются еще реже. И те и другие возникают на почве аномалии эмбриогенеза, реже в результате внутриутробных отягощений.
Гораздо чаще наблюдаются приобретенные контрактуры и анкилозы локтевого сустава, особенно первые. Образуются они в результате различных воспалительных процессов, локализующихся в самом суставе и в окружающих его тканях, а также после травматических поражений: ушибы и дисторсии с кровоизлияниями в сустав и окружающие ткани, вывихи, переломы, ожоги и т. д.
Патологоанатомические изменения и клиническая картина контрактур локтевого сустава различны в зависимости от этиологии и давности контрактур и тяжести поражения. При воспалительных контрактурах ограничение подвижности обычно наступает в результате образования рубцовых изменений в капсуле и соединительнотканных разрастаний в полости сустава, которые покрывают суставные поверхности костей предплечья и плеча, а особенно венечную ямку и ямку локтевого отростка (артрогенная контрактура).
При контрактурах травматического происхождения препятствия в движениях могут обусловливаться как рубцовыми изменениями, так и несовпадением суставных поверхностей (смещение отломков и др.). Независимо от причины контрактуры, при ней всегда наблюдается уменьшение подвижности сустава. При легких заболеваниях невозможно только полное разгибание, что не вызывает какого-либо значительного расстройства функции;
значительно хуже, когда ограничена сгибательная функция сустава и ребенок не может доводить руку до рта. В более тяжелых случаях имеется ограничение и разгибания и сгибания: ребенок может согнуть руку до прямого угла изогнуть до угла в 120—130°. Контрактура иногда сопровождается болевыми ощущениями.
При паралитических контрактурах локтевого сустава боли отсутствуют совершенно, анатомические изменения в самом суставе и в параартикулярных тканях весьма незначительны, иногда совершенно отсутствуют. Изменения локализуются главным образом в мышцах и фасциях (миодесмогенные контрактуры.) Движения при вялых параличах всегда ограничены только в одну сторону (при выпадении функции трехглавой мышцы ограничено разгибание, при выпадении функции двуглавой мышцы ограничено сгибание).
Лечение и прогноз. Весьма различны и способы лечения и прогноз. Паралитические контрактуры, а также контрактуры, возникшие как следствие нетяжелого воспалительного процесса или легкой травмы без образования плотных сращений, хорошо поддаются исправлению при помощи этапных гипсовых повязок. В отдельных случаях такие контрактуры исправляются лечебной гимнастикой и физиотерапевтическими процедурами (грязевые и водяные ванны, массаж и т. п.
), очень легкие контрактуры травматического или воспалительного происхождения излечиваются самопроизвольно. При контрактурах нетравматического происхождения с внутрисуставными переломами, когда несовпадающие суставные поверхности не обнаруживают наклонности к отшлифовке, а также при контрактурах после тяжелых и длительных воспалительных процессов, когда имеются плотные сращения и выраженное запустевание суставного пространства, прогноз неблагоприятен.
Такие контрактуры никогда не излечиваются самопроизвольно и не поддаются консервативному лечению. Они или остаются стабильными на всю жизнь или постепенно превращаются в анкилозы. Если контрактура резко ограничивает функцию сустава и конечности, то показано оперативное лечение, Оперативное лечение заключается в артротомии и удалении всех рубцовых тканей и костных выступов, препятствующих нормальной подвижности сустава (артролиз).
Если во время операции обнаруживают, что суставной хрящ резко изменен, то показана типичная артропластика (резекция суставного конца плечевой кости с образованием диастаза в 1,5—2 см, формирование его в виде полуцилиндра, обшивание свободным лоскутом фасции суставных поверхностей локтевой и плечевой кости в виде дубликатуры).
Анкилозы локтевого сустава отличаются от тяжелых контрактур этого сустава полным исчезновением подвижности вследствие полного плотного фиброзного (фиброзный анкилоз) или костного (костный анкилоз) сращения костей плеча и предплечья. Анкилоз, само собой разумеется, в большей мере, чем контрактура, нарушает функцию конечности, так как совершенно исключает какие-либо движения.
Кроме того, образующаяся «длинная неподвижная костная палка» обладает большой восприимчивостью ко всякого рода травматическим влияниям (Шанц). Степень нарушения функции руки находится в зависимости от размера угла. Анкилоз локтевого сустава под прямым углом сравнительно мало отражается на работоспособности руки, но невыгоден в косметическом отношении; анкилоз в более разогнутом положении более косметичен, но функция руки при этом значительно более нарушена.
Лечение. При анкилозе локтевого сустава показана операция артропластнки независимо от угла анкилоза. Здесь не следует довольствоваться неподвижностью в функционально выгодном положении, особенно при двустороннем анкилозе; так как результаты артропластнки локтевого сустава в смысле полного восстановления подвижности весьма благоприятны.
Артропластика локтевого сустава при его анкилозе в функционально выгодном положении не показана лишь в тех случаях, когда больной вследствие сопутствующих тяжелых поражений нижних конечностей (параличи, ампутационные дефекты) пользуется двумя костылями, т, е. тогда, когда хорошая опороспособность руки ценнее, чем свободная подвижность в локтевом суставе.
Детский возраст не служит противопоказанием к артропластике, если имеется возможность организовать последующее лечение применительно к психике ребенка. Мы производим эту операцию, начиная с 8 лет. Опасность рецидива анкилоза вследствие «сильно выраженных пластических свойств у детей» (Н. И. Березнеговский и др.) не обоснована. Но при врожденных анкилозах обычно имеется атрофия мышц; поэтому необходима длительная предоперационная подготовка (массаж и др.).
После операции рука укладывается на 7—8 дней в гипсовую шину в положении, противоположном анкилозу: если анкилоз был под прямым или острым углом, рука укладывается в положении полного разгибания, и наоборот,—при среднем положении предплечья. В дальнейшем изготовляют две Гипсовые шины: одну в максимально возможной экстензии в локтевом суставе, а вторую в максимальной флексии.
Руку укладывают то в одну, то в другую шину, меняя положение руки 3— 4 раза в сутки. Через две недели после операции приступают к применению физиотерапевтических процедур и пассивных л активных движений. Последние являются основой послеоперационного лечения (при артропластике и артролизе) и залогом успеха этой операции.
Рубцовые контрактуры локтя устраняются кожной пластик кой, способы которой определяются тяжестью и распространенностью рубцовых изменений.
ОПТ.ОК. 27.05.2016
В.ОК. 27.05.2016
