Тотальное эндопротезирование при анкилозе тазобедренного сустава

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

исследования. В связи высокими темпами индустриального развития, обострением техногенной ситуации отмечается стабильный рост врожденных, дегенеративных, инфекционных заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, при которых анкилозирование диагностируется от 3,2 до 15,3% случаев (Герасименко А.С., 2009; Кадыров И.М., 2009; Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Натуральнов А.В. и соавт., 2010).

Глава I. Аналитический обзор литературы. Анализ источников литературы по лечению пациентов с анкилозом тазобедренного сустава показал перспективность применения методики тотального эндопротезирования за счет восстановления опороспособности и движений в суставе при сокращении сроков реабилитации, скорейшей трудовой и социальной адаптации пациентов, в отличие от паллиативных методик.

Глава II. Материалы и методы исследования. Исследование основано на анализе лечения 97 пациентов с анкилозом тазобедренного сустава, которым была выполнена операция тотального эндопротезирования в СарНИИТО за период 2004-2012 гг.; средний возраст составил 45,9±2,5 года.

В зависимости от патогенеза образования анкилоза тазобедренного сустава все пациенты были разделены на 2 группы; им проводили оценку анатомо-функциональных изменений до и после операции.

мужчин – 21 (38,9%) человек, женщин – (61,1%) человека. Средний возраст составил 43,9±3,4 года и 46,5±2,1 года соответственно (Р0,05). Группы репрезентативны по полу, возрасту, исходу заболевания (анкилоз тазобедренного сустава). Наибольшая частота формирования анкилоза отмечена у пациентов с дегенеративнодистрофическим поражением – 21 пациент (21,6%) и на фоне врожденных заболеваний тазобедренных суставов – 32 (33,0%) человека.

В процессе исследования использовали клинический, функциональный, биомеханический, электронейромиографический, рентгенологический, в том числе компьютерно-томографический и денситометрический методы исследования. Полученные результаты исследования вносили в таблицы и статистически обрабатывали при помощи персонального компьютера с программным обеспечением MicrosoftExcel-7.0 и «Statistica 6.0»

(StatSoft@ Inc., USA). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р). Для вычисления степени достоверности выявленной корреляционной связи при небольшой выборке (N 50) использовали критерий В.И. Романовского: Кr = r • n-1 3.

Глава III. Анатомо-функциональное состояние больных с анкилозом тазобедренного сустава. Сравнительный анализ вышеописанных клинических групп пациентов показал наличие жалоб на различный по интенсивности болевой синдром в области анкилозированного сустава, усиливающийся при физической нагрузке. Во II группе болевой синдром беспокоил лишь 41 (75,9%) пациента, а 13 (24,1%) человек – только при физической нагрузке.

Длительную физическую нагрузку в I группе могли переносить только 12 (27,9%) человек, в то время как во II группе – 24 (44,4%) человека. Без особого труда самообслуживание могли осуществлять лишь 14 (32,6%) пациентов I группы, в то время как во II группе одевались без особого труда 25 (46,3%) пациентов.

Дегенеративное поражение контрлатерального сустава было отмечено у 37 (86,0%) пациентов I группы; во II группе данный показатель был выявлен только у 26 (48,1%) человек. Гонартроз различной стадии наблюдали у 11 (25,6%) пациентов I группы и у 26 (48,1%) человек II группы, причем на стороне анкилозированного тазобедренного сустава в I и II группах – 8 (18,6%) и 19 (35,2%) пациентов соответственно.

У 25 (58,1%) пациентов I группы и 40 (74,1%) больных II группы при обследовании выявлено сопутствующее дегенеративное поражение поясничного отдела, сопровождающееся болевым синдромом различной степени выраженности. Укорочение конечности на стороне анкилозированного тазобедренного сустава было зафиксировано у 18 (41,8%) пациентов I группы, в то время как во II группе укорочение было зарегистрировано у 40 (74,1%) больных.

Формирование фиброзного анкилоза в I группе было отмечено у (74,4%) пациентов; костного – у 11 (25,6%) человек; во II группе соответственно у 31 (57,4%) больного и 28 (51,9%) человек. В связи с несостоявшимся анкилозом тазобедренного сустава и потерей функционального положения конечности повторные операции артродезирования перенес (57,4%) пациент II группы.

Средний срок существования анкилоза до обращения за хирургической помощью у пациентов I группы – 5,9±0,7 года, что в 1,7 раз меньше показателя II группы (10,2±0,9 года). Удовлетворительная оценка функции выявлена у 6 (11,1%) пациентов II группы, при средней оценке по W.H.

Harris – 52,3±1,7 балла, а в I группе – 42,9±1,5 балла, что соответствует неудовлетворительному результату (Р0,001).

На основании предоперационного изучения рентгенограмм, данных полученных при помощи компьютерной томографии, измерения глубины и толщины дна вертлужной впадины нами отмечено разное взаимоотношение сочленяющихся костей.

I тип – рентгенанатомическое взаимоотношение костей, образующих фиброзноанкилозированный сустав, не нарушено. Головка бедренной кости центрирована во впадине, её субхондральная пластинка сохранена на большем протяжении. Толщина дна вертлужной впадины в среднем составляет 9,2±0,7 мм, глубина – 23,1±0,6 мм.

Во II типе, помимо вышеописанных признаков, имеются значительные костные остеофиты по краю суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины, местами сливающиеся между собой.

Края вертлужной впадины гипертрофированы. Сохраняется центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине или отмечается ее незначительное смещение кнаружи. Толщина дна вертлужной впадины в среднем увеличена до 18,3±0,9 мм, глубина – до 21,4±0,8 мм. При костноанкилозированном суставе суставная щель не визуализируется, возможно внесуставное анкилозирование за счет массивной оссификации мягких тканей.

Такой тип назван гиперпластическим.

III тип – головка бедренной кости уменьшена, деформирована.

Имеющийся дефицит вертлужного компонента проявляется скошенностью и недоразвитием краев вертлужной впадины, уменьшением ее глубины в среднем до 15,3±0,3 мм, утолщением дна – до 20,7±0,4 мм. Возможна различная степень дислокации головки бедренной кости от подвывиха до вывиха. Костное анкилозирование диагностируется при переходе костной структуры бедренной кости в тело или крыло подвздошной кости. Такой тип назван гипопластическим.

IV тип – имеется истончение дна вертлужной впадины (до 4,3±0, мм) при значительной её глубине (33,5±1,4 мм). Возможно пролабирование головки бедренной кости в полость малого таза за линию terminalis. Отмечаются умеренно выраженные костные остеофиты по краю вертлужной впадины, охватывающие головку в виде удавки. Такой тип назван протрузионным.

Таким образом, установлены 4 анатомо-рентгенологических типа анкилоза: нормопластический (I тип), гиперпластический (II тип), гипопластический (III тип) и протрузионный (IV тип), из которых наиболее часто встречающимися являются II (25,8%) и III типы (47,4%).

Денситометрическое исследование показало, что в области анкилозированного тазобедренного сустава нормальные значения минеральной плотности костной ткани получены только у 15 (34,9%) пациентов I группы и 20 (37,0%) пациентов II группы; средний показатель составил -0,4±0, SD. Показатель минеральной плотности костной ткани соответствующий остеопении в I и II группах, выявлен у 19 (44,2%) и 28 (51,9%) больных соответственно, при среднем показателе – -1,7±0,04 SD.

При электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании пациентов показатели были значительно сниженными в обеих группах, больше – на стороне анкилозированного тазобедренного сустава с сопутствующим поражением мотонейронов спинного мозга на уровне L5-S1, развитием радикуло- и миелорадикулопатий. В среднем показатель М-ответа пациентов I группы по бедренному нерву был снижен до 76,5%, по большеберцовому нерву – до 50%, по малоберцовому нерву – до 55,1% от показателей нормы.

Во II группе – до 56,7%, 29,7% и 55,1% соответственно.

При проведении биомеханического исследования отмечено, что в обеих группах больных ведущим видом функциональной патологии является статическая функция. Средний показатель симметричности вертикальной позы стояния у пациентов I группы превышал значения нормы в 7,7 раза, во II группе – в 12,2 раза (Р0,05);

статичность позы соответственно в 2,5 и 3,2 раза (Р0,05) и как следствие увеличение площади опоры – в 5,31 и 10,5 раза (Р0,001). Однако ходьба и ее динамический компонент на фоне несколько сниженного коэффициента ритмичности (I группа – 0,72, II группа – 0,79) оставались в значительной степени компенсированными и близкими к норме.

Таким образом, при клиническом, биомеханическом и нейрофизиологическом обследованиях пациентов с анкилозом тазобедренного сустава выявлено неудовлетворительное анатомо-функциональное состояние нижних конечностей по показателям шкалы W.H. Harris (42,9±1,5% – в I группе и 52,3±1,7% – во II группе от нормы).

Основные симптомы

Прежде чем подойти к лечению, важно разузнать, какие симптомы сопровождают данный недуг.

При костном и фиброзном анкилозе не наблюдается болезненности при ходьбе. Дискомфорт в области тазобедренного сустава бывает при неполном анкилозе.

Разновидности

Анкилоз по характеру поражений бывает следующих типов:

1. Костный характеризуется неподвижностью в связи с соединением суставных концов. В этом случае суставной щели нет.
2. Фиброзный вид возникает при появлении рубцовых спаек между суставами.
3. Внесуставной тип отличается костными соединениями вне сустава.

Стоит отметить и разные типы контрактур:

1. Болевые формируются при высоком тонусе мышц.
2. Мышечные образуются при дегенеративных изменениях в мышцах.
3. Рубцовые возникают при формировании рубцов из мышц, кожного покрова и подкожной клетчатки.
4. Первично-травматические появляются с рефлекторным напряжением мышц при импульсе на повреждение ткани.
5. Костные связаны с повреждением костей.
6. Суставные случаются при дегенеративных изменениях в тканях.

Анкилоз формируется постепенно. Сначала могут проявиться значительные болезненные ощущения и скованность в суставах в утренние часы.

Сустав распухает и становится очень горячим на ощупь. Затем болезненность уменьшается, а сустав деформируется.

1. Анкилозирование тазобедренного сустава приводит к стойким нарушениям функции опорно-двигательного аппарата независимо от патогенеза образования и функциональности установки конечности.

2. Разработанная методология тотального бесцементного эндопротезирования при анкилозе тазобедренного сустава является эффективной методикой реабилитации пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования включены в учебную программу кафедр травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; внедрены в практику работ ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России; в травматологические отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова; МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова;

ГУЗ «Республиканская клиническая больница», г. Нальчик; РГЛПУ «Карачаево-Черкесская Республиканская клиническая больница», г. Черкесск.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на заседании Саратовского общества травматологовортопедов (Саратов, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); на ежегодной межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов» (Чебоксары, 2010);

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; 2 – в международной печати; получены 3 патента РФ (№№ 2396918, 2451493, 2460483).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации № от 11.10.12 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 219 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 24 таблицами. Библиографический список включает в себя 233 литературных источника, из них 141 отечественный и 92 – зарубежных.