Плечевой сустав анатомия при МРТ исследовании
Причины
Спровоцировать патологию могут разные факторы, но все они приводят к поражению и воспалению сухожилий, тканей плеча, мышц, капсулы сустава. Лопаточно-плечевой периартрит не приводит к разрушению, что выгодно отличается его от артроза или артрита. Причины появлений заболевания могут быть внутренними (острые патологии внутри организма) или внешними. К основным причинам развития болезни относят следующие факторы:
- непривычная деятельность;
- повышение нагрузки на плечо, травма;
- осложнения сердечно-сосудистой патологии;
- падение на плечо или вытянутую вперед руку;
- нарушения развития соединительной ткани, мозгового кровообращения;
- патологии эндокринной системы, легких;
- сахарный диабет, гормональные сбои;
- остеоартроз, остеохондроз шейного, плечевого сегмента;
- спондилез;
- послеоперационное состояние.
Неврологические причины ПЛП возможны только при наличии клиники – рефлекторной цервикобрахиалгии, поражении сегментов, корешков, спинномозговых нервов, плечевого сплетения и его коротких ветвей (пример – паралич Дюшенна-Эрба). А также при поражении пирамидного пути и экстрапирамидных нарушениях.
Острые травмы костных структур и связочного аппарата плечевого сустава, травмы ключицы и повреждения акромиально-ключичного сочленения, посттравматическая нестабильность плечевого сустава.
Наиболее часто основной структурой, вовлеченной в синдром ПЛП, является ротаторная манжета (импинджмент-синдром). Основной механизм повреждения – микротравматизация дистальных отделов ротаторной манжеты (тендиниты) и разрывы: стереотипные, силовые движения у лиц физического труда, спортсменов (работа с поднятыми руками), привычное статическое удержание плеча у лиц офисных профессий и т. д.
Синдром ПЛП может встречаться у лиц, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Развитие его связано с дисметаболическим действием на периферический аппарат нервной системы, в некоторых случаях этот синдром входит в клиническую картину диабетической проксимальной невропатии.
При онкопатологии развитие ПЛП напрямую связано с ростом опухоли в непосредственной близости к плечевому суставу и плечевому сплетению. В основном это злокачественные опухоли легких, затрагивающие верхушку легкого. Сюда же относятся злокачественные опухоли костей плечевого пояса и опухоли молочных желез. В подобных ситуациях важно помнить, что ПЛП может быть единственным клиническим проявлением основного заболевания.
Во врачебной практике основной причиной так называемого «замороженного плеча» является патология ротаторной манжеты. Ниже приведен материал об анатомических особенностях периартикулярных тканей, клинической картине импинджмент-синдрома, методах осмотра, мануальном тестировании, инструментальной диагностике и лечебных мероприятиях.
- Артроз акромиально-ключичного сустава.
- Подакромиальный бурсит.
- Артрозы и артриты плечевого сустава, асептический некроз головки плечевой кости.
Введение
Удерживающий аппарат плечевого сустава состоит из следующих структур:
- верхние
- клювовидно-акромиальная дуга
- клювовидно-акромиальная связка
- сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
- сухожилие надостной мышцы
- передние
- передние отделы суставной губы
- плече-лопаточные связки (glenohumeral ligaments, или суставно-плечевые связки) – верхняя, средняя и передний пучок нижней связки
- сухожилие подлопаточной мышцы
- задние
- задние отделы суставной губы
- задний пучок нижней плече-лопаточной связки
- сухожилия подостной и малой круглой мышц
Изображение передних отделов плечевого сустава.
Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется как к малому бугорку, так и к большому бугорку, давая поддержку длинной головке двуглавой мышцы в борозде двуглавой мышцы. Вывих длинной головки двуглавой мышцы плеча неизбежно приведет к разрыву части подлопаточной сухожилия. Манжета вращателей плеча состоит из сухожилий подлопаточной, надостной, подостная и малой круглой мышц.
Изображение задних отделов плечевого сустава.
Отображены надостная, подостная и малая круглая мышцы и их сухожилия. Все они прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Сухожилия и мышцы манжеты вращателей участвуют в стабилизации плечевого сустава во время движения. Без манжеты вращателей головка плечевой кости частично сместилась бы из суставной впадины, уменьшив силу отведения дельтовидной мышцы (мышцы вращательной манжеты координирует усилия дельтовидной мышцы). Повреждение манжеты вращателей может привести к смещению головки плечевой кости кверху, в результате вызвая высокое стояние головки плечевой кости.
Анатомия и физиология плечевого сустава
Анатомический комплекс плечевого сустава состоит из плечелопаточного, грудино-ключичного и акромиально-ключичного суставов. Помимо этого, сюда же относят два ложных сустава – подплечевой и лопаточно-грудинный.
Движения в плечелопаточном суставе осуществляются в трех плоскостях: отведение-приведение, сгибание-разгибание, ротация. Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, которая, ввиду больших размеров, лишь частично контактирует с суставной впадиной, что обеспечивает наибольшую подвижность плечевого сустава по отношению ко всем остальным суставам. Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивается за счет суставной губы (аналог мениска), и суставная поверхность лопатки увеличивается на 50%.
Статическую стабильность плечевому суставу придают суставная капсула, верхняя, средняя и нижняя плечелопаточные связки, клювовидно-акромиальная связка.
Глубокие мышцы плеча образуют ротаторную манжету. Помимо двигательных функций ротаторная манжета препятствует смещению головки плечевой кости вверх при сокращении мощных поверхностных мышц плечевого пояса (дельтовидной, мышц спины и груди). Таким образом, ротаторная манжета создает динамическую стабильность плечевого сустава.
Нормальная сагиттальная анатомия и контрольный список
- поищите os acromiale, акромиальную кость (добавочная кость, расположенная у акромиона)
- обратите внимание что ход сухожилия надостной мышцы параллелен оси мышцы (это не всегда так)
- обратите внимание что ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в области прикрепления направлен на 12 часов. Область прикрепления может быть различной ширины.
- обратите внимание на верхние отделы суставной губы и прикрепление верхней плече-лопаточной связки. На данном уровне ищется SLAP-повреждение (Superior Labrum Anterior to Posterior) и варианты строения в виде отверстия под сутавной губой (sublabral foramen – подгубное отверстие). На этом же уровне по задне-боковой поверхности головки плечевой кости визуализируются повреждение Хилл-Сакса.
- волокна сухожилия подлопаточной мышцы, создавая бицепитальную борозду, удерживают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изучите хрящи.
- уровень средней плече-лопаточной связки и передних отделов суставной губы. Поищите комплекс Буффорда. Изучите хрящи.
- вогнутость заднебокового края головки плечевой кости не следует путать с повреждением Хилл-Сакса, поскольку это нормальная форма для данного уровня. Повреждение Хилл-Сакса визуализируется только на уровне клювовидного отростка. В предних отделах мы сейчас на урвоне 3-6 часов. Здесь визуализируются повреждение Банкарта и его варианты.
- обратите внимание на волокна нижней плече-лопаточной связки. На данном уровне так же ищется повреждение Банкарта.
- обратите внимание на клюво-ключичную связку (coracoclavicular ligament) и короткую головку двуглавой мышцы (short head of the biceps).
- обратите внимание на клювоакромиальную связку (coracoacromial ligament).
- –
- –
- обратите внимание на надлопаточный нерв и сосуды (suprascapular nerve and vessels)
- поищите импинджмент надостной мышцы за счет остеофитов в акромиально ключичном суставе или из-за утолщения клювовидноакромиальной связки.
- изучите верхний комплекс двуглавой мышцы и суставной губы, поищите подгубный карман илм SLAP-повреждение
- поищите скопление жидкости в подакромиальной сумке и повреждение сухожидия надостной мышцы
- –
- –
- поищите частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления в виде кольцевидного повышения сигнала
- изучите область прикрепления нижней плече-лопаточной связки. Изучите нижний комплекс суставной губы и связок. Поищите HAGL-повреждение (humeral avulsion of the glenohumeral ligament).
- поищите повреждение сухожилия подостной мышцы
- обратите внимание на небольшое повреждение Хилл-Сакса
- –
- –
- –
- обратите внимание на мышцы манжеты вращателей и поищите их атрофию
- обратите внимание на среднюю плече-лопаточную связку, которая имеет косое направление в полости сустава, и изучите отношение к сухожилию подлопаточной мышцы
- на данном уровне иногда видны повреждения суставной губы в направлении на 3-6 часов
- изучите место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе (biceps anchor)
- обратите внимание на форму акромиона
- поищите импинджмент за счет акромиально ключичного сустава. Обратите внимание на интервал между мажетой вращателей и клювовидно-плечевой связкой (coracohumeral ligament).
- поищите повреждение подостной мышцы
Диагностические тесты на мышцы ротаторной манжеты
- Надостная мышца. Занимает надостную ямку лопатки, ее сухожилие проходит под акромиальным отростком лопатки и прикрепляется к большому бугру плечевой кости. Часть волокон вплетается в суставную капсулу плеча. Функция: отводит плечо, оттягивает капсулу плечевого сустава, предохраняя ее от ущемлений. Иннервация – надлопаточный нерв, CV–CVI.
- Подостная мышца. Находится ниже ости лопатки в подостной ямке. Сухожилие прикрепляется к бугорку плечевой кости. Часть волокон вплетается в капсулу плеча. Функция: вращает плечо наружу – супинирует, отводит поднятую руку, оттягивает суставную капсулу плеча. Иннервация – надлопаточный нерв, CV–CVI.
- Подлопаточная мышца. Занимает всю переднюю, реберную поверхность лопатки. Сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Функция: поворачивает плечо внутрь – пронация, приводит руку к туловищу, оттягивает капсулу плечевого сустава. Иннервация – подлопаточный нерв, CV–CVII.
- Малая круглая мышца. Начинается от латерального края лопатки. Сухожилие прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция: вращает плечо наружу – супинирует плечо, оттягивает суставную капсулу наружу. Иннервация – подмышечный нерв, CV.
Двуглавая мышца плеча не входит в состав ротаторной манжеты, но в клинике «замороженного плеча» тендосиновиты, подвывихи длинной головки двуглавой мышцы и разрывы встречаются достаточно часто. Мышца состоит из двух головок. Короткая головка берет начало от клювовидного отростка, длинная – от надсуставного отростка лопатки.
Тест надостной мышцы.Методика: положение пациента стоя или сидя. Отведение руки в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) и наружной ротации (первый палец смотрит вверх). При импинджмент-синдроме пациент не может поднять руку до горизонтали из-за боли. Дополнительно врач может оказывать сопротивление отведению руки.
Подлопаточный тест.Методика: заведение руки за спину с согнутым в локте предплечьем и попытка дотронуться тыльной поверхностью кисти до противоположной лопатки. При импинджмент-синдроме из-за боли и слабости пациент часто может завести руку только до уровня поясницы. При разрыве пациент не состоянии провести тест. Рука в свободном положении находится при этом в выраженной наружной ротации.
Тест на разрыв сухожилия подлопаточной мышцы.Методика: врач сгибает предплечье в локте и кладет ладонь пациента на его брюшную стенку. При разрыве сухожилия ладонь отходит от брюшной стенки, т. к. удержать ее в положении внутренней ротации нельзя.
Тест подостной мышцы.Методика: положение пациента сидя или стоя. Руки расположены вдоль туловища, не касаясь его, согнуты в локтях, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией (первый палец смотрит вверх). Кисти пациента не соединены. Врач фиксирует свои ладони на тыльной поверхности кистей пациента. Пациент пытается развести (отвести) руки в стороны, преодолевая сопротивление врача. При синдроме возникает боль и слабость.
Тест на контрактуру малой круглой мышцы.Методика: пациент стоит свободно, руки расслаблены. При контрактуре малой круглой мышцы рука дополнительно ротируется внутрь, и если смотреть сзади, то ладонь направлена назад, как это бывает при параличе Дюшенна-Эрба.
Диагностические тесты на мышцы ротаторной манжеты
Материал таблицы расположен в порядке убывания частоты заболеваний либо по анатомическим или традиционно принятым признакам.
| Порок развития, повреждение, заболевание, опухоль | Клинические проявления | Данные специальных методов исследования | Лечение |
| ПОРОКИ РАЗВИТИЯ | |||
| Врожденное недоразвитие и атрофия мышц плечевого сустава | Контуры сустава сглажены, активные движения отсутствуют, | Рентгенологических особенностей нет. Электромиография — | Массаж, лечебная гимнастика. Для исправления контрактур — |
| Артрогрипоз | Сгибательная контрактура плечевого сустава, неподвижность | Электромиография — избирательное или тотальное снижение Рентгенография — атрофия головки плечевой кости, суставной | Лечебная гимнастика, массаж, исправление порочного |
| Врожденный подвывих (вывих) плечевого сустава | Резкая атрофия надплечья, нестабильность в плечевом | Рентгенография — картина вывиха (подвывиха): широкая | Лечебная гимнастика, массаж, повязка типа Дезо или |
| Варусная деформация верхнего конца плечевой кости | Внешне напоминает картину передневнутреннего вывиха | Рентгенография — угол между осью головки и диафизом | Лечебная гимнастика, массаж, особенно дельтовидной, |
| Высокое стояние лопатки (см.Шпренгеля болезнь) | Лопатка смещена кверху, отведение руки выше горизонтальной | Рентгенография — высокое расположение лопатки, изменение | Лечебная гимнастика, массаж, укрепление мышц лопатки, |
| Амелия — полное отсутствие всей верхней конечности. | Плечо полностью отсутствует или представляет собой | Рентгенография — отсутствие суставной впадины лопатки, | Протезирование. Дистракцион-ные методы с использованием |
| ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ | |||
| Повреждения мягких тканей Повреждение суставной капсулы и связок | Возникает при падении на отведенную руку. Резкая боль в | Рентгенография — изменений нет | Гипсовая лонгета от здоровой лопатки до лучезапястного |
| Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы | Чаще у мужчин старше 40 лет при резком подъеме большой | Рентгенография — изменений нет. Электромиография может | Как в остром периоде, так и в застарелых случаях у молодых |
| Движения в суставах сохранены, но сила руки снижена. При | лонгета на 3—4 нед., затем физиотерапия, ЛФК, массаж. При | ||
| Повреждение сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому | Чаще возникает при вывихе плеча. Полное отсутствие или | Рентгенография — изменений нет или наблюдается отрыв | Иммобилизация на отводящей шине в положении отведения на |
| Повреждение подмышечного нерва | Возникает часто при вывихе плеча, при грубом его | Рентгенография — смещение головки плечевой кости книзу | Иммобилизация в положении отведения на шине, одновременно |
| Вывихи | |||
| Первичный вывих плеча | Чаще при падении на вытянутую вперед или отведенную руку. | Рентгенография — головка плеча смещена кпереди и книзу от | Показано вправление вывиха по одному из известных способов |
| Невправимый вывих плеча | Симптомы те же, что и при первичном вывихе плеча; | Рентгенография — картина как при остром вывихе | Оперативное лечение — открытое вправление вывиха: |
| Застарелый вывих плеча | Констатируется через месяц после острого вывиха. Возможен | Рентгенография — симптомы те же, что при остром вывихе | До 2—3 мес. после травмы — попытка осторожного закрытого |
| после травмы — оперативное вправление, после чего | |||
| Привычный вывих плеча | Возникает при отсутствии или недостаточно длительной иммобилизации | Рентгенография — нормальная картина, реже дефект на | При редких вывихах, в начале заболевания — консервативное |
| Переломы | |||
| Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости | Чаще у пожилых людей, при падении на вытянутую руку, на | Рентгенография — линия перелома проходит через головку | Местная анестезия. При вколоченных переломах, переломах |
| Эпифизеолиз, остео-эпифизеолиз головки плечевой кости ! | Бывает у детей и подростков. Резкая болезненность, отек, | Рентгенография — смещение головки плечевой кости по | Под наркозом закрытая репозиция, иммобилизация в положении |
| Перелом (отрыв) большого бугорка плечевой кости | Чаще при вывихе плеча, переломе хирургической шейки. | Рентгенография — видно смещение большого бугорка плечевой | Местная анестезия. При отсутствии смещения — иммобилизация |
| Повреждение суставной губы | Чаще всего возникает одновременно с вывихом плеча при | Рентгенологически — обычно картина вывиха плеча. На | При стойком нарушении функции сустава — удаление |
| Перелом суставной впадины лопатки | Возникают при падении на вытянутую руку, на локоть, ударе | Рентгенография — при отсутствии смещения линия перелома | При отсутствии смещения накладывают гипсовую лонгету от |
| ке оперативное лечение — открытая репозиция, фиксация | |||
| Переломовывих головки или шейки плеча | Возникает при падении на отведенную руку, локоть. Нередко | Рентгенография — головка в положении вывиха, видна линия | Под наркозом — осторожная попытка вправления вывиха путем |
| ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ | |||
| Ранения (пулевые, осколочные, ножевые и др.) | |||
| Непроникающие ранения | При осмотре обнаруживается входное раневое отверстие, при | Рентгенография — изменений нет. В мягких тканях вокруг | Асептическая повязка. Первичная хирургическая обработка |
| Проникающие ранения без повреждений костей | При осмотре обнаруживается входное раневое отверстие, при | Рентгенография — изменения не наблюдаются. В мягких тканях | Асептическая повязка, иммобилизация. Первичная |
| Проникающие ранения с повреждением костей | При осмотре обнаруживается раневое отверстие (может быть | Рентгенография — изменения разнообразны: переломы костей, | Асептическая повязка, иммобилизация, обезболивающие и |
| ЗАБОЛЕВАНИЯ | |||
| Острый гнойный артрит (см.Артриты) | Чаще встречается после проникающих ранений области | Рентгенография — видимые изменения отстают от клин, Пункция — в начальном периоде может быть извлечена мутная При посеве — рост гноеродной микрофлоры | В начальной стадии — иммобилизация плеча, терапия |
| Туберкулезный артрит (см.Артриты, T уберкулез внелегочный,туберкулез | Преартритическая фаза. Незначительные периодические боли в | Рентгенография. В преартрити-ческой фазе локальный | При активном процессе, независимо от фазы и стадии |
| ческая фаза. Боли четко локализованы в области пораженного | шие «мягкие» секвестры. После консервативного лечения Лабораторные данные, серологические реакции характерны для | ГИНК, ПАСК и их производные, а также так наз. препараты | |
| Сифилитический артрит (см.Артриты, Сифилис) | Сифилитическая артропатия плечевого сустава, в основе | Рентгенография — явления остеохондрита, деструкция головки Положительные реакции Вассермана и Кана в сыворотке крови | Специфическое лечение. При нестабильности плечевого |
| Гонорейный артрит плечевого сустава (см.Артриты,Гонорея) | Гонококковый моноартрит плечевого сустава встречается Артрит плечевого сустава как клин, проявление | Рентгенография — деструктивный процесс с быстрой Исследование гноя — определение гонококков как при | Интенсивная антибактериальная терапия. Пункции сустава с |
| Плечелопаточный периартрит (см. Периартрит) | Встречается часто. Характерны боли в П. с., особенно при | Рентгенологическая картина нормальная, реже картина известкового | Бутадион, физиотерапия, массаж, ЛФК. При обострениях — |
| Синдром плечо — кисть (см.Периартрит) | В области П. с. резкие боли, ограничение движений, | Рентгенологически П. с.— в норме. Диффузный остеопороз | Противовоспалительная терапия, сосудистые препараты, |
| Ревматическая поли-ми алгия (см. Полими-алгия | Наблюдается преимущественно у пожилых. Боли, скованность, | Рентгенологически — без особенностей. Ускорение РОЭ | Противовоспалительная и антиги-стаминная терапия, в т. ч. |
| Артроз плечевого сустава (см.Артрозы) | Часто возникает как позднее осложнение травмы и артритов | Рентгенологически — сужение суставной щели, субхондральный | Обезболивающие, противовоспалительные препараты, ЛФК, |
| Ревматоидный артрит | Клинически ревматоидный артрит плечевого сустава очень Упорные боли разной интенсивности, припухлость, | Рентгенография — ранняя стадия или рентгенологически не Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости В синовиальной жидкости цитоз от 1000 до 10 000 лейкоцитов Гистол. картина — пролиферация кроющего слоя, | Назначают хингамин или соли золота (кризанол). |
| Псориатический артрит (см.Артриты, Псориаз) | Псориатическая артропатия плечевого сустава может быть | Рентгенография в поздних стадиях процесса — сужение Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости Гистол, картина неотличима от морфол, картины синовита | Курортное лечение с использованием сероводородных ванн, |
| Подагра | В основе поражения лежат нарушения обмена пуриновых | Рентгенография в далеко зашедших стадиях — симптом Повышенное содержание мочевой кислоты в крови—более 7 мг/100 мл. Дополнительные диагностические критерии — тофусы | Острый приступ подагрического артрита купируется |
| но ночью и характеризуется сильнейшими болями, | узлы) в области ушных раковин. Анамнестические указания на | ||
| Бехтерева болезнь | Артрит плечевого сустава при болезни Бехтерева имеет, как | Рентгенография в раннем периоде — остеопороз, в более Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый Гистол. картина — пролиферация кроющих клеток, | Консервативное лечение: индометацин или бутадион. |
| Артропатия при сирингомиелии (см. Артропатия) | Четвертая часть нейродистрофи-ческих артропатий плечевого | Рентгенография в развернутой фазе — остеолизис головки Решающее значение имеет выявление кожных неврол, поражений | При значительном экссудате — пункции^ сустава с |
| Рейтера болезнь | Плечевой сустав вовлекается в патол, процесс в 6% случаев, Отмечается припухлость плечевого сустава, умеренно | Рентгенография — в раннем периоде отсутствие рентгенол, Выявление хламидий Пситаччи в эпителиальных клетках уретры В синовиальной жидкости — умеренно выраженный цитоз — 5000 Ревматоидный фактор крови и синовиальной жидкости | Назначают тетрациклин 1 000 000—2 000 000 ЕД ежесуточно в |
| Гемофилический омартрит (см.Гемофилия) | Наблюдается у мужчин, больных гемофилией. Первые | Рентгенография — в ранних стадиях остеопороз и утолщение | Лечение направлено на восстановление свертывающей системы |
| являются местные боли, ограничение подвижности, повышается | сужение суставной щели до полного ее исчезновения При обострении процесса — в пунктате кровь. Гистол, | ||
| Псевдоподагра | Этиология не вполне выяснена. У лиц старческого возраста в Умеренно выраженные боли, припухлость области плечевого | Рентгенография — тени костной плотности, идущие В синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы | Покой, ограничение углеводов, анальгетики |
| ОПУХОЛИ | |||
| Доброкачественные опухоли | |||
| Остеоид-остеома | Сильные ночные боли, при пальпации — точечная боль в | Рентгенография — локальный ос | Удаление опухоли в пределах |
| теосклероз, на фоне которого про | здоровой костной ткани, возможно | ||
| светление диам, до 1 см («гнездо опухоли») | замещение дефекта мелкими кортикальными костными ауто- или | ||
| Хондрома | Постепенное и очень медленно прогрессирующее течение. Боли | Рентгенография при энхондро-ме — один или несколько очагов Гистол. картина: хрящевая ткань—клетки различной величины, | Лечение оперативное: удаление свободных хрящевых тел из |
| Хондробластома | Постепенное и очень медленное развитие с умеренными | Рентгенография — очаг просветления с неровными, довольно Гистол. картина — опухолевые хондробласты и хондроциты, | Лечение оперативное: удаление опухоли в пределах здоровой |
| Остеобластокластома(доброкачественная форма) | Плечевой сустав — частая локализация остеобластокластомы. | Рентгенография — в метадиафи-зарной части плечевой кости — Гистол. картина: опухолевые хрящевые клетки различной | Лечение оперативное: резекция пораженного участка кости с |
| Гемангиома | Течение длительное, с постепенным нарастанием симптоматики | Рентгенография — расширение метафизарного отдела кости, Гистол, картина — многочисленные сосуды капиллярного типа, | Лечение лучевое и оперативное (резекция пораженного |
| Опухолеподобные заболевания | |||
| Солитарная костная киста (см. Костная киста) | Возникает чаще в молодом возрасте. Течение бессимптомное. | Рентгенография — очаг деструкции с четкими ровными краями. Гистол, картина: оболочка кисты состоит из | Лечение оперативное — краевая резекция пораженного участка |
| Хондроматоз суставов | Боли в суставе, ограничение его подвижности | Рентгенография — хондромные тела в полости сустава | Лечение оперативное — удаление хондромных тел, |
| Злокачественные опухоли | г | ||
| Остеобластокластома(злокачественная форма) | Встречается значительно реже доброкачественной. Болеют | Рентгенологическая картина напоминает таковую при Гистологически — множество незрелых костных трабекул; клеточные | Лечение оперативное. На ранних стадиях — резекция |
| Остеогенная саркома | Постепенно прогрессирующие боли, к-рые становятся | Рентгенография — выраженная деструкция костной ткани без Гистол, картина: полиморфизм клеток, атипизм, разрастание | Назначают цитостатические препараты (сарколизин, |
| Хондросаркома | Сильные ночные боли, особенно при центральном расположении | Рентгенография — гомогенный очаг неправильной формы по ходу | Лечение оперативное: резекция пораженного сегмента кости с |
| Ретику лосаркома | Интенсивные боли, увеличение сустава, регионарных лимф, | Рентгенография — деструкция губчатой кости с ячеистой Гистол, картина: круглые клетки с выраженным | Лечение лучевое и цитостатиче-ское (сарколизин, циклофосфан) |
| Фибросаркома | Постепенно или быстро прогрессируют,ие боли, ограничение | Рентгенография — литический очаг деструкции в метафизе Гистол, картина: вытянутые полиморфные клетки, между | Лечение оперативное — ампутация конечности или |
Подвергаясь тендинопатие и повреждению, сухожилие надостной мышцы является важнейшей частью манжеты вращателей. Повреждения сухожилия надостной мышцы лучше видны в косой корональной плоскости и в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER – abduction external rotation). В большинстве случаев ось сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) отклонена кпереди от оси мышцы (желтая стрелка). При планировании косой корональной проекции лучше ориентироватьия на ось сухожилия надостной мышцы.
Клиническая картина ПЛП на примере импинджмент-синдрома
С течением времени больные начинают отмечать явное ограничение объема движений в плечевом суставе в сочетании с выраженной, резкой болью. Помимо стреляющей боли при движении отмечается ноющая боль в покое, которая становится постоянной. Возникают бытовые ограничения подвижности руки: сложно поднять руки, чтобы взять предмет, трудно держаться за верхний поручень в транспорте, отведение плеча и заведение руки за спину вызывают дискомфорт. Вскоре выраженность таких ограничений приводит к невозможности выполнения привычных движений.
Во время сна больные спят на спине или на здоровом плече, т. к. не могут спать на больном из-за боли. Развернутая клиническая картина ПЛП формируется в течение 2–3 мес. от дебюта процесса. Как правило, именно на этой стадии заболевания больные впервые обращаются за медицинской помощью. В редких случаях терпение больных превосходит все ожидания, человек обращается к врачу, когда отведение руки от туловища может едва достигать 10–15 градусов.
Пальпация тканей плечевого сустава проводится и на больной, и на здоровой стороне. При ПЛП область сустава пальпаторно воспринимается как несколько меньшая по объему. Снижен тургор тканей вокруг сустава, они ощущаются как более плотные. В то же время все эти ощущения, как и визуальный осмотр, не дают ясного представления об атрофии околосуставных тканей.
При пальпации определяют локальную болезненность (триггерные точки) большого и малого бугорка плечевой кости, межбугорковой борозды с проходящим в ней сухожилием длинной головки бицепса, акромиально-ключичного сустава. Пальпация большого бугорка в верхней части может выявить болезненность в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы, в задней части – место прикрепления сухожилия подостной и малой круглой мышцы. Пальпация малого бугорка позволяет определить болезненность места прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы.
При осмотре передней поверхности суставной щели удобнее проводить осмотр, когда рука больного заведена за спину. При осмотре задней части головки плеча рука больного должна лежать на противоположном плече, что позволяет пальпировать область ниже заднего края акромиального отростка. Для того чтобы провести пальпацию подлопаточной мышцы, необходимо завести предплечье больного за спину.
1. Начальные проявления ПЛП
Как правило, больные не могут точно указать фактор, провоцирующий развитие патологического процесса, и часто ссылаются на простуду, физическую нагрузку, которая не превышает обычную, и т. д. Характерно, что они не отмечают боли по задней поверхности шеи и надплечья, причем как на начальном этапе, так и в развернутой стадии. Также большинство пациентов не могут вспомнить день, когда появились первые симптомы, объясняя, что боль возникла где-то в течение недели.
Боль развивается постепенно, исподволь, с локализацией по переднебоковой поверхности плечевого сустава и реже – по его задней поверхности. Вначале болевые ощущения появляются только при достаточно большой амплитуде движений в суставе: отведение, подъем вперед и заведение руки за спину. В период ранних проявлений ПЛП обращаемость больных за медицинской помощью крайне низкая, т. к.
характерные движения и в быту, и на работе используются не так часто, за исключением лиц рабочих специальностей и спортсменов. Большинство больных периодически занимаются самолечением, используя для этого чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также разнообразный арсенал наружных средств.
Анатомия в положении отведения и поворота плеча кнаружи
Повреждения суставной губы
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи является наилучшим для оценки передненижних отделов суставной губы в положении 3-6 часов, где локализуется большинство ее повреждений. В положении отведения и поворота плеча кнаружи суставно-плечевая связка растягивается напрягая передне-нижние отделы суставной губы, позволяя внутрисутавному контрасту попасть между повреждением губы и суставной впадиной.
Повреждение манжеты вращателей
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи так-же очень полезны для кизуализации как частичных так и полных повреждений манжеты вращателей. Отведение и поворот конечности кнаружи высвобождает натянутую манжету больше чем при обычных косых корональных изображений в положении приведения конечности. В результате небольшие частичные поврждения волокон суставной поверхности манжеты не прилегают ни к интактным пучкам, ни к головке плечевой кости, и внутрисуставной контраст улучшает визуализацию повреждений (3).
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи получаются в аксиальной плоскости путем отклонения на 45 градусов от коротальной плоскости (см. иллюстрацию).
В этом положении область на 3-6 часов ориентирована перпендикулярно.
Обратите внимание на красную стрелку указывающую на небольшое повреждение Пертеса, которо не визуализировалось при стандартной аксиальной ориентации.
- Обратите внимание на прикрепление длинного сухожилия двуглавой мышцы. Нижний край сухожилия надостной мышцы должен быть ровным.
- Ищите неоднородность сухожилия надостной мышцы.
- Изучите суставную губу в области на 3-6 часов. Из-за натяжения передних пучков в нижних отделах суставной губы повреждения будет легче обнаружить.
- Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
- Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
Осмотр тканей плечевого сустава и оценка его движений при импинджмент-синдроме
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на связь ПЛП с травмами костей плечевого пояса, микротравмами связочного аппарата и наличием патологии других органов. На сегодняшний день ежегодный процесс диспансеризации часто зависит от желания самого пациента, поэтому для облегчения диагностики порой необходимо дополнительно получить результаты обследования легких, молочных желез, анализов крови.
Изначально проводят базовый неврологический осмотр с акцентированием внимания на симптомах поражения спинальных корешков, плечевого сплетения и его ветвей. При наличии патологических изменений приходится считать ПЛП частью симптомокомплекса более тяжелого заболевания, что требует дополнительной диагностики.
Оптимальным вариантом оценки состояния периартикулярных тканей и костных структур при ПЛП является УЗИ и МРТ. УЗИ опорно-двигательного аппарата подробно представлено во многих переводных руководствах. Общим техническим требованием для исследования плечевого сустава является наличие черно-белого сканера (без допплеровского эффекта) с линейным датчиком с частотой 5–10 МГц.
Сканирование является достаточно простым и малозатратным методом исследования и позволяет выявить как изменения тканей плечевого сустава ( тендиниты, разрывы сухожилий и мышц, бурситы, кальцифицирующий тендиноз, дистрофические изменения сухожилий, дефекты суставной губы), так и костные изменения. Тем не менее, доступность сканирования ограничена недостаточным количеством специалистов, владеющих данным методом исследования.
Периартрит плеча становится первым подозрением, когда больной говорит о болях в области плечелопаточного сустава. Врач сначала собирается анамнез, знакомится с основной клинической картиной, при которой наблюдаются отечность, болезненность в местах соединения костей и сухожилий. Выполняется пальпация, двигательные тесты, внешний осмотр.
- Первичный осмотр. Специалист осматривает больного, оценивает выраженность мышечной системы надплечий, плечевого пояса. Часто наблюдается атрофия мышц при периартрите, а при пальпации появляется болезненность. Далее врач проверяет объем возможных движений, пациент выполняет простые упражнения, если появилась боль, то это говорит о наличии патологии. Проводится проверка на замороженное плечо (синдром Дюплея), при котором при резком снижении активных движении проявляются симптомы.
- Рентгенологическая диагностика. Выполняется три снимка для точного изучения причин болезненных ощущений: при отведении плеча, вращении наружу и внутрь, в состоянии покоя. При необходимости в полость сустава вводится контрастное вещество. Это помогает увидеть повреждения манжеты, если таковые имеются.
- Компьютерная томография. Применяется при наличии костных патологий, которые были замечены на рентгенографии. КТ визуализирует состояние сустава, эта информация используется для оценки степени повреждений мышц, сухожилий, суставной сумки, наличия дополнительных новообразований.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Один из самых информативных методов диагностики, его главное преимущество – отсутствие специальной подготовки перед проведением, неинвазивность, безболезненность, быстрый результат.
- МРТ. Данное исследование помогает оценить состояние хрящей, мышц, наличие поражения сухожилий, связок и костей, проверить суставную капсулу плеча. Помогает определить стадию периартрита, если вышеописанные способы были малоинформативными.
- Артроскопия. Это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое помогает не только определить причину патологии, но и устранить е при возможности. Выполняют процедуру, если этиология ограничения движений, боли неясна.
Строение и связки плечевого сустава
В свободной части конечности суставы слиты между собой и поясом верхней конечности, за счет чего образуются лучезапястный, локтевой, плечевой и остальные области.
Плечевой сустав имеет многоосное и шароподобное строение. Он состоит из головки кости и впадины лопатки. Поверхность первой является шароподобной, а второй — имеет вид ямки. Головка примерно в три раза больше впадины, которую дополняет губа сустава. Последняя несколько увеличивает ее поверхность, добавляя глубину, кривизну и конгруэнтность.
Капсула сустава большая, но тонкая. Она берет начало у губы и крепится к шейке плечевой кости. Внутри капсула перекидывается между буграми плечевой кости и образует межбугорковое синовиальное влагалище. Капсула закрепляется клювовидно-плечевой связкой, направленной от отростка лопатки и вплетающейся в нее.
Существует много вариантов строения суставной губы.
Эти вариатны нормы локализуются в области 11-3 часов.
Важно уметь распознавать эти варианты поскольку они могут симулировать SLAP-повреждения.
За повреждение Банкарта, эти варианты нормы обычно не принимают, поскольку оно локализуется в позиции 3-6 часов, где анатомические варианты не встречаются.
Однако повреждение суставной губы может возникать в области 3-6 часов и распространяться на верхние отделы.
Активные движения при ПЛП
Оценка движений проводится и на больной, и на здоровой стороне. Осмотр осуществляется в положении стоя или сидя с опущенными руками, ладони супинированы. Для оценки движений только плечевого сустава врач фиксирует ладонью надплечье сверху вниз, фиксируя лопатку и ключицу.
Объем движений в плечевом суставе в норме:
- 1. Сгибание – подъем руки вперед и вверх – 90°.
- 2. Разгибание – отведение руки назад – 65°.
- 3. Отведение – отведение руки от туловища – 90°.
- 4. Приведение – заведение кисти спереди за противоположный плечевой сустав – 50°.
- 5. Наружная ротация – 60°.
- 6. Внутренняя ротация – завести руку за спину и тыльной стороной кисти дотянуться до противоположной лопатки – 90°
ПЛП характеризуется выраженными ограничениями отведения руки от туловища, заведения руки за спину, подъема руки вперед.
Подгубное углубление
Есть 3 типа прикрепления верхних отделов суставной губы в области 12 часов, в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
I тип – между суставным хрящем суставной впадины лопатки и суставной губой нет углубления
II тип – есть маленькое углубление
III типа – есть крупное углубление
Это подгубное углубление тяжело отличить от SLAP повреджения или подгубного отверстия.
Эта иллюстрация показывает различие между подгубным углублением и SLAP-повреждением.
Углубление больше 3-5 мм всегда не нормально и должно трактоваться как SLAP-повреждение.
Это изображение показывает типичные изменения при сублабральном углублении.
Подгубное отверстие – отсутствие прикрепления передневерхних отделов суставной губы в области 1-3 часов.
Определяется у 11% населения.
При МР-артрографии подгубное отверстие не должно приниматься за подгубное углубление или SLAP-поврежедение, которые также локализуются в данной области.
Подгубное углубление расположено в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча на 12 часов и не распространяется на область 1-3 часов.
SLAP-повреждение может распространятся на область 1-3 часов, но всегда должно быть вовлечено прикрепление сухожилия двуглавой мышцы.
Пролистывайте изображения и обратите внимание суставная губа не прикреплена в области 12-3 часа, в области подгубного отверстия.
Обратите внимание гладкие края, в отличии от SLAP-повреждения.
Пассивные движения при ПЛП
Для оценки пассивных движений врач фиксирует своей ладонью область надплечья больного. Другой рукой берет плечо больного и осуществляет те же движения, что и при пробе на активные движения. При проведении врач явно ощущает выраженное ограничение движений в плечевом суставе больного. Создается впечатление о запирании сустава и невозможности продолжить движения дальше без риска нанесения травмы больному. Ограничение отведения плеча больного – наиболее характерный тест при ПЛП.
Синдром ротаторной манжеты (импинджмент-синдром) – функциональное болезненное ограничение подвижности в плечевом суставе. В тяжелых случаях восстановление движений возможно только после хирургического вмешательства ввиду разрывов элементов ротаторной манжеты.
Комплекс Буфорда
Комплекс Буфорда это врожденный вариант строения суставной губы в виде отсутствия ее передневерхних отделов в области на 1-3 часа и утолщение средней плече-лопаточной связки.
Определяется в 1,5 % случаев.
На аксиальных изображениях слева может быть виден комплекс Буфорда.
Отсутствуют переднеие отделы суставной губы в области на 1-3 часв, утолщена средняя плече-лопаточная связка.
Утолщенная средняя плече-лопаточная связка не должна обшибочно приниматься за смещенную суставную губу.
Всегда по возможности необходимо прослеживать ход средней плече-лопаточная связки сверху вниз от фиброзно-хрящевой губы гленоида к плечевой кости.
Плечелопаточный периартроз, или периартрит
Назначение терапии проводится после определения состояния пациента, формы патологии. Лечение может включать консервативные методы (лечебная гимнастика, разные группы медикаментов) или оперативное хирургическое вмешательство. Легкие формы, как правило, лечат в домашних условиях народными средствами или при помощи мазей, инъекций, таблеток. Ниже описаны основные направления терапии.
Это направление используется при простой форме и является частью комплексной терапии при хронической. Плечевой периартрит является воспалительным заболеванием, который приводит к дегенеративным изменениям структуры сустава, суставного хряща и тканей, поэтому для его лечения используют следующие виды медикаментов:
- нестероидные препараты;
- противовоспалительные средства;
- местные мази и кремы;
- инъекции новокаина.
Это также частое состояние при болях в области плеча. Сюда входит целая группа следующих заболеваний.
- Остеохондроз развивается в шейном отделе позвоночника. Боль распространяется через нервы и переходит в плечевое сплетение. Тогда развивается так называемый плексит. Метод лечения выбирается в зависимости от состояния нервных окончаний, а также межпозвоночных дисков.
- Субакромиальный импинджмент – синдром характеризуется сдавливанием плечевых ротаторов, которые проходят между головкой плеча и отростком лопатки. Канал может сдавливаться или травмироваться. Тогда человек будет чувствовать боль, особенно ночью. Он не сможет лежать на плече, сгибать руку и отводить ее в сторону. При лечении подбираются противовоспалительные средства, а также назначаются физиопроцедуры. Используются мази, массаж, компрессы и гимнастика. При необходимости назначается также и хирургическая операция.
- Разрыв манжеты возникает в результате травмы, сдавливания или растяжения. Сухожилие перетирается. Начинает болеть плечо, и боль отдает в руку, из-за чего ее бывает невозможно согнуть и отвести. При разрыве требуется операция, где сухожилия сшиваются посредством артроскопии. В этом случае главное – не упустить оптимальное время, результат будет тем лучше, чем раньше проблему прояснить и устранить.
- Когда капсула сустава при воспалении слипается, диагностируют адгезивный капсулит. Пациент все меньше способен двигать рукой. Если не будет проведена артроскопическая операция, то в будущем единственным вариантом возвращения подвижности станет протезирование.
- Из-за хронического растяжения мускула и сухожилия, находящихся под лопаткой, а также травмы развивается синдром «замороженного плеча». При этом чувствуется боль и ограниченность или невозможность отвести руку наружу. Чтобы избавить пациента от страданий, пораженную область обкалывают анестетиком.
- Вследствие травмы может повредиться хрящевая губа и произойти ее разрыв. Восстановление возможно при помощи артроскопии.
В большинстве случаев пациенты с ПЛП обращаются за специализированной медицинской помощью, когда отведение руки от туловища возможно не более чем на 30–40 градусов , и болевой синдром постоянный. Как правило, эти больные уже имели опыт применения НПВП разных групп (селективных и неселективных, с противовоспалительным и/или с выраженным первичным анальгетическим эффектом), который не привел к выздоровлению. В таких случаях на первом этапе целесообразно использование глюкокортикоидных средств (ГКС).
Применение ГКС Наиболее часто применяют дексаметазон, бетаметазон, гидрокортизон. Последний вводится внутримышечно и внутрисуставно. Дексаметазон и бетаметазон применяют внутрикожно, подкожно, внутримышечно и внутрисуставно.
При ПЛП триггерные поверхностные точки соответствуют местам прикрепления мышц и их сухожильных концов к костям плечевого сустава. Введение ГКС в эти зоны не представляет никакой технической трудности. Наиболее часто зона интенсивной болезненности располагается на передней поверхности плечевого сустава, что соответствует сухожилию двуглавой мышцы плеча (другие зоны указаны выше). В эту зону подкожно вводится дексаметазон или бетаметазон.
В составе инъекции для лечения ПЛП достаточно иметь сильный противовоспалительный препарат и анестетик. Ввиду практической доступности дексаметазона, новокаина и лидокаина их можно использовать в следующем соотношении: 4 мг дексаметазона, 4–9 мл 0,25–0,5% раствора новокаина в шприце 5–10 мл. При переносимости лидокаина им можно заменить новокаин. В таких случаях доза лидокаина следующая: 2,0 мл 2% раствора (40 мг).
При таком способе введения противовоспалительный и последующий обезболивающий эффект дексаметазона проявляется через несколько часов и сохраняется в течение 1,5–2 сут, что отмечается больными как уменьшение болевого синдрома. Повторные инъекции возможны через день. В зависимости от выраженности ограничения движений при ПЛП, при комбинированных лечебных мероприятиях количество дексоно-новокаиновых инъекций варьирует в среднем от 6 до 10.
При положительной динамике к концу 2-й недели терапии (уменьшение болей и увеличение объема движений в плечевом суставе) целесообразно отменять лечение ГКС и переходить на препараты НПВП, при приеме которых наблюдается меньшее количество побочных эффектов, поэтому они безопасны при длительном приеме.
НПВП «Золотым стандартом» эффективности НПВП является диклофенак натрия. Его эффективность доказана в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований при неврологических, ревматологических, артрологических заболеваниях, при хронической боли, а также ургентных состояниях. Противовоспалительное действие диклофенака обусловлено ингибированием циклооксигеназы типов 1 и 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).
ЦОГ-2 обеспечивает синтез ПГ, участвующих в воспалительном процессе, и обнаруживается только в очаге воспаления. Противовоспалительная активность диклофенака обусловлена угнетением именно ЦОГ-2, уменьшая количество ПГ в очаге воспаления, что приводит к подавлению экссудативной и пролиферативной фазы. Наибольшая эффективность действия диклофенака отмечается при болях воспалительного характера, что важно при лечении ПЛП.
Диклофенак может считаться препаратом выбора для лечения острой и хронической боли у больных, не имеющих серьезных факторов риска кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При умеренном риске кровотечений диклофенак должен быть использован в комбинации с гастропротекторами (омепразол).
В комплексном лечении ПЛП используют витамины группы В, для метаболических и нейротрофических эффектов – витамин В1, для поддержания процессов миелинизации нервных волокон – витамины В6 и В12 (пиридоксин и цианокобаламин). Пиридоксин участвует в синтезе медиаторов не только периферической, но и центральной нервной системы.
Витамины группы В являются адъювантными средствами, которые при использовании вместе с НПВП усиливают анальгетический эффект, что может уменьшить дозировку НПВП и сроки лечения, а следовательно, снизить риск побочных эффектов. Кроме того, витамины группы В уменьшают проявления болевого синдрома и как кофакторы метаболических процессов оказывают благоприятный эффект на нервную систему.
В ряде работ были сделаны выводы о достоверном раннем уменьшении интенсивности боли при применении НПВП и витаминов группы В по сравнению с монотерапией НПВП, что позволило снизить дозировку и длительность приема НПВП. Снижение дозы и длительности терапии НПВП способствует уменьшению риска возникновения побочных эффектов.
Таким образом, на втором этапе лечения синдрома ПЛП наиболее адекватной и оптимальной терапией является назначение фармакологического комплекса: НПВП витамины В1, В6, В12.
Кости
Анатомия плечевого сустава человека сложная. Для обеспечения подвижности впадина здесь задумана меньше, а объем движения обеспечивается множеством сухожилий и мышц.
Сустав состоит из двух больших костей — плечевой и лопаточной, нескольких сочленений и множества связок, сухожилий и мышц.
Лопатка представляет собой плоскую кость в виде треугольника. Она также важна при построении сочленения сустава плеча. Кость находится на задней стороне туловища и легко чувствуется под кожей. На ней есть суставная впадина, к которой прикрепляется плечевая кость.
На тыльной стороне лопатки находится ось, делящая ее надвое, где расположены подостные и надостные мышцы.
На лопатке есть еще один отросток, под названием клювовидный, прикрепляющий связки и мускулы. Еще одна кость — ключица – является трубчатой, с изогнутой формой.
Весь плечевой сустав (анатомия) фото ниже иллюстрирует.
Нарушение одного их центров окостенения акромиона приводит к образованию акромиальной кости.
Определяется в 5 % случаев.
Обычно является сулучайной находкой и относится к нормальным вариантам анатомии.
Однако она может вызывать импинджмент, при нестабильности она може смещатся вниз при отведении дельтовидной мышцы, которая прикрепляется в данной области.
На МРТ изображениях акромиальная кость лучше всего видна на верхних аксиальных изображениях.
Она должна быть отмечена в описательной части, поскольку у пациентов направляемых на подклювовидную декомпрессию резекция акромиона дистальнее синхондроза может в еще больше дестабилизировать синхондроз и привести к гипермобильности после хирургического вмешательства и даже усилить сдавление.
На аксиальном МРТ изображении показана акромиальная кость с дегенеративными изменениями, такими как субхондральные кисты и остеофиты (стрелка).
Ручные и физиотерапевтические методы лечения ПЛП
Э. P. Агабабова, Ю. М. Свердлов; Г. А. Зедгенидзе (рент.), А. Ф. Каптелин (леч. физ.), Ф. В. Судзиловский (ан.); составители табл. Б. В. Гусев, М. А. Корендясев, Э. Р. Маттис, В. П. Павлов, В. Ф. Пожариский.
К ручным методам лечения относятся лечебный массаж и методы мобилизации мануальной терапии.
Лечебный массаж воротниковой зоны и области плечевого сустава проводится по стандартным схемам. Акцент при выполнении массажа необходимо делать на ткани плечевого сустава. Основное время должно быть отведено на растирание и разминание.
Приемы мобилизации мануальной терапии. Эффективность мобилизаций связана с тем, что данные приемы направлены на прямое устранение функционального ограничения движений в плечевом суставе путем повторных, пассивных движений в нем.
Все виды мобилизаций могут быть использованы для лечения ПЛП. Наиболее часто используемые мобилизационные приемы представлены ниже:
- 1. Вращательные пассивные движения в плечевом суставе. Исходное положение больного: сидя на стуле или на столе. Врач находится сбоку от больной стороны. Обхватив и сжав своими ладонями переднюю и заднюю поверхности плечевого сустава, врач приподнимает сустав с надплечьем вверх, после чего с силой вращает его назад с разворотом. Возвратившись в исходное положение, врач повторяет движение не менее 10 раз. При выполнении необходимо достичь максимальной ротации сустава на данный момент. Во время проведения приема пациент должен испытывать умеренную боль.
- 2. Пассивное отведение плеча с пружинированием сустава. Исходное положение больного: сидя на стуле. Врач стоит сзади больной стороны. Кисть врача с разведенными первым и вторым пальцами (вилка) сверху плотно фиксирует область акромиально-ключичного сочленения. Другой рукой врач берет плечо больного и начинает его отводить до момента ограничения движения. Достигнув преднапряжения, врач совершает плечом больного небольшие колебательные движения вверх-вниз, пытаясь увеличить угол отведения руки. Действия врача должны быть осторожными, т. к. интенсивность боли здесь выше.
- 3. Разминание подлопаточной мышцы. Выполнение приема зависит от возможности больного завести руку за спину. Исходное положение: лежа на животе. Кисть и предплечье больного укладываются на его ягодичную область или чуть выше. Врач подкладывает свое предплечье с кистью под плечо больного и слегка ротирует его плечевой сустав наружу. В таком положении внутренний край лопатки и нижний угол отходят от задней поверхности туловища, давая возможность другой кисти врача проникнуть под лопатку и осуществить массирующие круговые движения. Во время приема больной испытывает боль, которая не должна быть чрезмерной, чтобы дать возможность повторить мобилизацию лопатки и разминание подлопаточной мышцы не менее 10 раз.
- 4. Приемы постизометрической релаксации (ПИР) на подостную и частично малую грудную мышцу. Пациент сидит на стуле или на кушетке. Врач садится позади него. На больной стороне пациент заводит руку за спину, опираясь тылом ладони на ягодичную область или выше, что зависит от возможности заведения руки. Положение руки не должно вызывать интенсивной боли. Врач одной рукой фиксирует заведенную кисть больного, а другой – заднюю поверхность локтевого сустава.
- Выполнение ПИР: больной осуществляет движение плечом назад, ротируя плечо наружу. Врач противодействует этому движению рукой, фиксирующей локоть больного. Противодействие больного и врача должно быть равным по силе (статическое удержание) и длиться от 5 до 10 с. После напряжения, во время паузы 5–10 с, врач немного отводит локоть больного от себя, после чего следует повторение противодействия. Такое изометрическое напряжение повторяется 3–6 раз.
- Повторное изометрическое напряжение при этом приеме можно проводить, изменяя позицию кисти больного за спиной, путем заведения кисти в более высокое положение.
- 5. ПИР на подлопаточную мышцу. Исходное положение больного: лежа на спине. Врач сидит на стуле сбоку от больного, лицом к больному плечу. Упражнения напоминают борьбу на руках. Плечо больного лежит на кушетке и приведено к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°.
- Врач берется своей кистью за кисть пациента и вращает предплечье его наружу (плечо больного супинируется) до болевых ощущений, чтобы определить границу боли. Вернув предплечье назад, до границы предболевого порога, врач дает команду больному на вращение предплечья внутрь, а сам оказывает давление на кисть больного в другую сторону. Механизм повторений изометрического напряжения такой же, как и при ПИР на подостную мышцу.
Для оценки положительной динамики существует простой и наглядный способ. До лечения больной встает спиной к свободной поверхности (стена, дверь). Врач фиксирует надплечье больного рукой. Больной отводит руку от туловища до максимально возможного уровня. Это место, поверх его кисти, помечается маркером.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
