Особенности лечения хондромаляции коленного сустава в СпортКлинике.

Содержание

• 1 Причины
• 2 Симптомы
  • 2.1 Врожденный вывих
• 3 Степени заболевания
• 4 Наши врачи
• 5 Классификация
• 6 Консервативное лечение хондромаляции
• 7 Профилактика хондромаляции и остеохондропатии колена
• 8 Хирургическое лечение хондромаляции

Причины

Возникновению заболевания предшествует усиление трения суставных поверхностей надколенника и бедренной кости. Это может быть вызвано:

• травмой – вывихом либо переломом костей, образующих коленный сустав;
• врожденными аномалиями развития суставов;
• чрезмерными физическими нагрузками на нижние конечности, связанными со спортивными тренировками или трудовой деятельностью;
• слабым мышечным корсетом бедра и голени;
• нарушением кальциевого обмена;
• патологиями почек;
• артритом;
• лишним весом;
• рахитом, перенесенным в детском возрасте.

Повреждению хрящевой ткани также способствуют:

• неправильное выполнение упражнений, задействующих коленный сустав;
• ношение неудобной обуви неподходящего размера, на плоской подошве или на высоком каблуке;
• имеющиеся деформации стоп – плоскостопие, пронация внутрь;
• травмы менисков, переломы надколенника;
• воспаление связок и сухожилий.

В группу повышенного риска входят люди следующих категорий:

• спортсмены и работники физического труда;
• женщины – в силу особого строения тазовых костей;
• пожилые люди, у которых хондромаляция сопутствует такой патологии, как артрит;
• тучные люди – увеличение веса на 10 кг многократно увеличивает нагрузку на суставы.

Наибольшее значение имеют две основные причины размягчения суставного хряща:

• Интенсивные нагрузки на сустав. Чаще всего страдают колени спортсменов, занимающихся бегом, прыжками.
• Особенности строения коленных суставов. Женщины подвержены патологии больше, чем мужчины, за счет некоторых анатомических особенностей.

В результате патологических изменений суставной хрящ начинает разрушаться, становится мягким и теряет свою эластичность. Утрачивается одна из основных функций хряща – амортизирующая.

Симптомы

Разрушение хряща, устилающего внутреннюю суставную поверхность коленной чашечки, происходит чаще всего по причинам:

• врожденного, привычного или застарелого вывиха колена;
• слабости мышечно-связочного аппарата;
• анатомических врожденных дефектов ног: нарушения соосности бедра и голени, переразгибание колена.

Врожденный вывих

Врожденный вывих колена- редкое явление, диагностируемое чаще у девочек. Он сочетается с другими костными деформациями и смещениями, особенно с врожденным вывихом бедра. В большинстве случаев при врожденном вывихе колена происходит переднее смещение голени, которая передней частью вначале упирается в суставное сочленение надколенника бедра. Постепенно смещение увеличивается, пока голень полностью не покидает суставное пространство.

Обычно производится операция по вправлению коленного сустава сразу после рождения ребенка, однако при неудачной операции могут произойти патологические изменения мышечно-связочных структур (например, растяжение четырехглавой мышцы, переднее смещение сгибателей голени), приводящие затем к привычным вывихам и подвывихам, которые могут стать хроническим явлением на протяжении всей жизни.

К привычному вывиху надколенника приводят также:

• слабость связок надколенника;
• резкие сокращения четырехглавой мышцы;
• укороченное сухожилие четырехглавой мышцы;
• мышечная атрофия.

Анатомически правильный наружный угол между бедром и голенью во фронтальной проекции составляет 174˚, в боковой — 5˚-10˚.

• Увеличение этого угла приводит к Х-образной кривизне ног (вальгусной деформации, gene valgum) и к смещению чашечки к наружному латеральному мениску.
• Вырождение угла, переход его во внутренний угол образует О-образную кривизну (варусную деформацию, gene varum).
• Переразгибание (рекурвация) происходит если наружный угол между бедром и голенью в боковой проекции превышает 10.

Всего различают четыре степени хондромаляции:

• Первая степень: начальная деформация, вздутие гиалинового слоя, видимых очагов разрушения нет.
• Вторая степень: на поверхности хрящей есть небольшие поверхностные разрушения, не более одного см.
• Третья степень: глубокие щели на хряще толщиной свыше одного см, не доходящие до субхондральной кости.
• Четвертая степень: полностью сквозная щель, обнажающая нижнюю кость.

• При первой степени повреждения хряща боль в колене не ощущается, и симптомов может не быть вообще никаких, кроме периодически возникающего и быстро проходящего синовита.
• При хондромаляции надколенника 2 степени может раздаваться хруст в коленной чашечке при сгибании/разгибании. Возможны слабые эпизодические боли и увеличение отечности.
• Хондромаляция надколенника 3 степени проявляется в выраженных ограничениях движений: они сопровождаются болезненным хрустом. Коленная чашечка может ныть в состоянии покоя, при надавливании на нее боль возрастает. Наличие боли при второй -третьей степени — необязательное явление, так как в самом хряще нет нервов. Болезненные симптомы могут объясняться воспалением близлежащих мягких тканей, вызванных синовитом, который часто сопровождают хондромаляцию от первой до последней степени. Синовит может усугубляться гемартрозом — кровотечением при разрыве внутрисуставных связок.
• При хрящевых повреждениях 4 степени наступают явные приступы сильной боли, так как процесс доходит до кости под верхним слоем. В этом периоде возможны симптомы:
  • резкое усиление боли в момент сгибания/разгибания и при пальпации;
  • ограниченность движений;
  • блокировка сустава оторванным волокном хряща;
  • впоследствии наступает деформация из-за утолщения субхондральной кости.

Восстановить поврежденный хрящ консервативным способом на этой стадии уже невозможно.

Фактически, налицо соответствие по симптоматике поздней хондромаляции третьей-четвертой стадии деформирующего артроза.

Хондромаляция надколенника — это разрушение хряща задней (суставной) поверхности надколенника. С переходом дегенеративного процесса и на другие компоненты бедренно-надколенникового сочленения (суставной хрящ мыщелков бедра, кости) обычно употребляют термин «артроз бедренно-надколенникового сочленения».

Оба состояния часто сопровождаются болью. Хрящевая выстилка не имеет собственной иннервации, поэтому боль принято объяснять избыточной нагрузкой на подлежащую кость при истончении хряща. Нарушение целости хрящевой выстилки может быть разной выраженности — от небольших очагов размягчения до сквозных дефектов с обнажением кости.

• Анамнез и жалобы
  • Боль в переднем отделе коленного сустава при физической нагрузке, например при подъеме по лестнице, беге или приседаниях.
  • Травма переднего отдела коленного сустава или вывих надколенника.
• Физикальные признаки
  • Выпот и крепитации в коленном суставе, хотя это не патогномоничные признаки и бывают не всегда.
  • Атрофия или слабость четырехглавой мышцы бедра.
  • Боль при сужении щели бедренно-надколенникового сочленения во время движений в коленном суставе.
• Лучевая диагностика
  • Возможны типичные признаки артроза, но чаще рентгенограммы в норме.
  • При рентгенографии в осевой проекции (ноги согнуты в коленях на 45°) или КТ нередко обнаруживают избыточный наклон и подвывих надколенника.
  • Для дополнительного обследования используют МРТ.
• Артроскопия
  • Артроскопия — эталонный диагностический и лечебный метод.
  • Позволяет уточнить тяжесть поражения и его локализацию и выбрать метод лечения.

Для артроза бедренно-надколенникового сочленения характерна глубокая тупая боль,усиливающаяся при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно решить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению.

беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация, что, однако, характерно для других состояний, перечисленных выше. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными.

Соотнести жалобы и изменения в суставе при артрозе бедренно-надколенникового сочленения сложно. У многих больных симптомы могут возникать и при отсутствии структурных изменений, и наоборот, подтвержденные артроскопией изменения могут не сопровождаться болью. Для дифференциальной диагностики и выбора лечения, в том числе проведения арт-роскопии, важны данные осмотра и лучевых методов обследования.

При осмотре спортсмен должен быть босым и в шортах, чтобы была видна вся нижняя конечность. Настрой больного и контакт с врачом во многом определяют готовность выполнять дальнейшие указания по лечению и реабилитации. Сначала оценивают осанку и походку, затем тщательно обследуют тазобедренные суставы, особенно у подростков, так как боль в колене часто является результатом патологического процесса в тазобедренном суставе.

Осмотр коленного сустава начинают с оценки взаиморасположения бедренной и большеберцовой костей и надколенника. Некоторые кожные признаки могут возбудить подозрение на рефлекторную симпатическую дистрофию, особенно если боль не связана с травмой сустава. Оценивают объем, тонус, силу и гибкость четырехглавой мышцы, задней группы мышц бедра и икроножной мышцы.

Сузить рамки дифференциальной диагностики поможет объем активных и пассивных движений, стабильность сустава при движениях и траектория перемещения надколенника. Напряжение четырехглавой мышцы и патологию связки надколенника удобно выявлять, развернув конечность внутрь: Изучают функцию связочного аппарата, в первую очередь коллатеральных и крестообразных связок, так как их повреждения могут быть одной из причин боли и нестабильности в коленном суставе.

Особенно важна в этом отношении задняя крестообразная связка, так как хронические ее повреждения могут приводить к артрозу бедренно-надколенникового сочленения. Локализация пальпаторной болезненности позволяет отличить повреждения менисков (сопровождаются болезненностью в медиальной и заднемедиальной части суставной шели) от боли вследствие натяжения поддерживающей связки надколенника, часто сопутствующего нарушениям в бедренно-надколенниковом сочленении.

Артроз бедренно-надколенникового сочленения, связанный с перегрузкой, не имеет специфических симптомов. Тщательный сбор анамнеза и полный осмотр позволяют исключить другие причины боли в суставе. Обычно отмечают крепитацию и выпот, уменьшение объема четырехглавой мышцы. При подозрении на хондромаляцию надколенника или артроз желательно точнее установить место повреждения.

Это можно сделать, если прижать надколенник к бедренной кости и, перемещая голень в разных направлениях, определить участок или участки максимальной болезненности. Угол между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью (угол Q) определяют при слегка согнутом и согнутом под углом 90° коленном суставе.

Аномальный угол Q и положительная проба на предчувствие вывиха (надколенник пытаются сместить наружу по отношению к межмыщелковой борозде) могут быть следствием подвывиха надколенника или натяжения латеральной связки, поддерживающей надколенник. Этот вопрос будет освещен ниже в разделе про наклон и подвывих надколенника.

По локализации дегенеративные изменения в бедренно-надколенниковом сочленении можно разделить на четыре типа, что позволяет предположить причину их возникновения и выбрать способ лечения. При I типе изменения локализуются в центральной части надколенника и вызваны привычным подвывихом или наклоном надколенника.

Повреждения НА типа обусловлены натяжением латеральной поддерживающей связки надколенника и локализуются в области латеральной фасетки; ИВ тип является комбинацией типов I и IIA и возникает на фоне привычного подвывиха и избыточного наклона надколенника. Повреждения III типа расположены на медиальной фасетке надколенника.

Причины их многообразны, включая грубое вправление острого вывиха надколенника, аномальное распределение давления за счет привычного подвывиха или наклона надколенника и реконструктивные операции с перемещением бугристости большеберцовой кости назад. Изменения IVА типа локализуются на проксимальной части надколенника, изменения IVB типа распространяются уже на 80% площади надколенника.

Степени заболевания

Всего существует 4 степени хондромаляции:

• Первая – характеризуется утолщением и размягчением хрящей с появлением вздутий. Болевой синдром практически отсутствует. Специалист назначает промывание внутренней зоны суставной капсулы.
• Вторая – на суставе появляются щели и углубления, которые провоцируют острую боль и имеют хроническую форму. Патология встречается у профессиональных спортсменов, которые тренируются через боль. Специалисты проводят иссечение воспаленной зоны хирургическими ножницами и промывку внутренней полости сустава.
• Третья – углубления и трещины имеют размер более 1 сантиметра, и происходит открытие кости из-за значительной деформации. Для устранения патологии выполняется пластика и использование трансплантата.

• Четвертая – самая тяжелая степень, которая характеризуется оголением субхондральной кости.

Наши врачи

Классификация

Для оценки степени тяжести острых и хронических повреждений суставного хряща разработаны многочисленные классификации. Наибольшее распространение в клинической практике из-за своей простоты получили системы, предложенные Outerbridge (1961) и Bauer, Jackson (1988).

Outerbridge (1961) описал четыре степени повреждения хряща:

• – I степень – локальный отёк и размягчение хряща,
• – II степень – поверхностное разволокнение, фрагментация и растрескивание хряща на участке диаметром не более 1,25 см,
• – III степень – неполнослойная фибрилляция, фрагментация и растрескивание хряща диаметром более 1,25 см,
• – IV степень – дефект хряща с обнажением субхондральной кости.

Bauer и Jackson (1988) выделили шесть типов повреждения хряща:

• I тип – линейная трещина хряща;
• II тип – растрескивание хряща неправильной звёздчатой формы;
• III тип – лоскутное повреждение;
• IV тип – повреждение по типу кратера, проникающее до субхондральной кости;
• V тип – разволокнение хряща;
• VI тип – дегенеративный (обнажение субхондральной кости с фибрилляцией хряща у краёв дефекта).

По мнению авторов, преимущественной причиной повреждений I – IV типа являются травматические факторы, в то время как V и VI тип в основном выявляются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. При описании состояния суставного хряща кроме вида и глубины повреждения, принято отмечать его размеры, а также анатомическую и функциональную локализацию (зоны, испытывающие максимальную механическую нагрузку, не нагружаемые области).

Наиболее распространенная классификация повреждений суставного хряща, основанная на данных магнитно-резонансной томографии, разработана Yulish B.S. et al. (1987), авторы выделили 4 степени деструкции в зависимости от изменений сигнала внутри хрящевого слоя и на уровне дна дефекта:

• 1 степень – изменения внутри хряща без нарушения его целостности;
• 2 степень – нарушение непрерывности хряща средней степени с локальными повреждениями до 50% глубины;
• 3 степень – тяжелое нарушение непрерывности хряща с локальными изменениями более чем на 50%;
• 4 степень – отсутствие суставного хряща, обнажение субхондральной кости.

При рассекающем остеохондрите (болезни Кенига) выделяют 4 стадии:

• 1 стадия – размягчение хряща без нарушения его целостности;
• 2 стадия – частичное отделение участка хряща, стабильное при исследовании;
• 3 стадия – нарушение непрерывности, в связи с гибелью хряща на месте, без дислокации;
• 4 стадия-нарушение непрерывности хряща с образованием свободного; фрагмента, который может находиться в пределах образовавшегося дефекта или за его пределами.

Дефекты хряща травматического генеза классифицируют следующим образом:

• 0 степень (норма): Хрящ без макроскопически заметных дефектов;
• 1 степень (почти норма): Поверхностное поражение хряща;
  • 1А. хрящ с интактной поверхностью, но мягкий при зондировании и/или с некоторым разволокнением;
  • 1B. хрящ с поверхностными щелями и трещинами;
• 2 степень (патология): Повреждение распространяется глубже, но менее, чем на 50% глубины хряща;
• 3 степень (тяжелая патология): Дефект проникает более, чем на 50% глубины хряща, но не проникает в субхондральною кость;
  • 3А. дефекты, не достигающие кальцифицированного слоя;
  • 3B. дефекты, затрагивающие кальцифицированный слой;
  • 3C. дефекты, распространяющиеся через кальцифицированный слой, но не затрагивающие субхондральную костную пластинку;
  • 3D. отек хряща (так же включен в эту группу);
• 4 степень (тяжелая патология): Полнослойные остеохондральные поражения;
  • 4A. дефект распространяется на субхондральную пластинку;
  • 4D. дефект проникает в подлежащую кость.

Консервативное лечение хондромаляции

Комплексное консервативное лечение показано при хондромаляции I-II степеней, если при клиническом обследовании сустава не выявляются симптомы повреждения капсульно-связочного аппарата или выраженного синовита с внутрисуставным скоплением жидкости, на стандартных рентгенограммах и МРТ коленного сустава отсутствуют признаки патологии.

Пациентам назначается комплексная терапия, обязательно включающая:

• – ограничение общих физических нагрузок и нагрузки на сустав;
• – лечебную физкультуру, занятия в бассейне;
• – ритмические сокращения четырёхглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава, многократно повторяемые в течение дня;
• – физиотерапевтические процедуры (лазеротерапия, ультразвук, озокерит, магнитотерапия, лекарственные фоно- и электрофорезы и др.);
• – нестероидные противовоспалительные препараты, например, диклофенак натрия по 100-150 мг в сутки перорально в течение месяца с последующим назначением препарата диклофенак-ретард по 1 таблетке в день в течение 2-3 недель.

Дискутабельным остаётся вопрос о целесообразности применения препаратов, содержащих глюкозаминогликаны (глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат) растительного или животного происхождения из-за отсутствия убедительных данных, достоверно подтверждающих их клиническую значимость при лечении острых и хронических повреждений суставного хряща.

По мнению отдельных авторов, комплекс консервативных мероприятий целесообразно дополнять курсовым внутрисуставным введением высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты (“Синвиск”, “Остеонил”, “Ферматрон” и др.). Консервативное лечение продолжительностью 1-1,5 месяца можно проводить в поликлинике или амбулаторном реабилитационном центре по месту жительства пациента.

При полном купировании болей и восстановлении функции коленного сустава пациентам разрешается приступать к обычным нагрузкам и занятиям спортом. При значительном снижении интенсивности болевого синдрома, но сохраняющемся дискомфорте в коленном суставе при нагрузках рекомендуется ограничить физическую активность и через 2-3 месяца пройти повторный курс консервативного лечения. Если консервативная терапия не привела к улучшению или оно было незначительным, то пациента госпитализируют для оперативного лечения.

Профилактика хондромаляции и остеохондропатии колена

Чтобы избежать развития заболевания, нужно следовать 7 правилам:

• Всегда тщательно разминаться перед выполнением тяжелых физических упражнений и использовать согревающие мази.
• Дополнительно защищать коленный сустав при помощи эластичных бинтов и бандажей перед тренировкой.
• Избегать резкого роста массы тела и ожирения, чтобы не создавать повышенную нагрузку на суставы.
• Носить обувь подходящего размера из натуральных материалов и с мягкой подошвой. Желательно отдать предпочтение моделям с супинаторами.
• Стараться избегать травм и ударов в область колена (актуально для контактных единоборств).
• Сократить количество соленой пищи в рационе, чтобы избежать скопления солей в суставах. Дополнительно нужно уменьшить количество газировки, чая и кофе, а также отказаться от алкоголя (все это вымывает витамины и минералы).
• Употреблять больше продуктов, богатых кальцием, фтором и цинком. Желательно добавить в свой рацион холодец и молочные продукты, так как они укрепляют хрящевую и костную ткань.

При первых же подозрениях на развитие хондромаляции немедленно обратитесь к специалисту для проведения диагностики.

Устранить такие заболевания порой очень трудно, а порой невозможно. Плохо то, что на ранних стадиях отсутствуют явные симптомы, а на поздней уже проблемно исправить все дефекты. Поэтому важно не допустить их возникновения и дальнейшего развития. Что необходимо в первую очередь делать:

• Укреплять свой мышечно-связочный аппарат: это ликвидирует одну из причин хондромаляции надколенника — привычные вывихи.
• Не работать на износ на тренировках: нагрузки должны быть дозированными, наращивание их должно происходить постепенно.
• Вовремя лечить все травмы колена, и даже те, что кажутся пустяковыми: например, подвывихи, которые спортсмены вправляют себе сами на ходу.
• Сбалансировать питание с тем, чтобы кости и хрящи получали все необходимые микроэлементы и витамины.

Существует несколько рекомендаций, как снизить риск появления хондромаляции:

• качественная и удобная обувь – это залог здоровья ног, поэтому выбирать туфли и ботинки нужно строго по размеру и учитывать степень их комфортности. Высокий каблук можно носить только несколько часов в день, чтобы не допустить развития патологий нижних конечностей. То же касается и обуви на плоской подошве – балеток, кед и разнообразных шлепанцев-лягушек, уместных исключительно в курортных зонах;
• особое внимание нужно уделять занятиям физкультурой, не игнорируя их, но и не перетруждаясь во время тренировок. При высокой нагрузке на суставы лучше перестраховаться и надеть наколенники или повязку из эластичного бинта. Это поможет предупредить спортивные травмы;
• в начале тренировок, независимо от вида спорта, обязательно нужно делать разминку. Выполнение облегченных упражнений активизирует кровообращение, подготовит мышцы к нагрузкам и предупредит травмирование связочного аппарата и суставов;
• при выполнении бытовых работ нужно избегать резких движений во время поднятия тяжестей, а при ношении тяжелых сумок распределять нагрузку равномерно на обе руки;
• если появились такие симптомы, как боль и дискомфорт в колене, а также отек, покраснение, ограничение движений в суставе и хруст – это повод для визита к доктору. Чем быстрее начато лечение, тем выше шанс на благоприятный прогноз и полное выздоровление.

Нужно помнить, что после проведенного лечения, даже консервативного, нагрузку на нижние конечности следует увеличивать постепенно. Очень полезными будут пешие прогулки, плавание, езда на велотренажере. Рекомендуется также применение аппарата, имитирующего бег на лыжах. Укрепить здоровье, и поддержать лечебный эффект поможет санаторно-курортное лечение. Какие процедуры нужны, и куда лучше поехать, подскажет лечащий врач.

Хирургическое лечение хондромаляции

У больных с повреждением хряща различной степени оперативное вмешательство необходимо начинать с диагностической артроскопии, которая в течение нескольких минут позволяет оценить состояние всех внутрисуставных структур, даёт возможность точно определить тяжесть, распространённость и локализацию повреждения суставного хряща. Кроме этого, большинство реконструктивных вмешательств или их отдельные этапы можно выполнить без артротомии, под контролем артроскопа.

Оперативное вмешательство проводится под проводниковой или местной анестезией с нейролептаналгезией или внутривенным наркозом.

При визуально выявленной I степени хондромаляции эндоскопия завершается промыванием сустава 1,5-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия.

В случаях II и III степеней хондромаляции осуществляется резекция нестабильных участков пораженного хряща до здоровой ткани, используя артроскопические ножницы и корзинчатые выкусыватели или шейвер. В последние годы с этой целью широко применяют аблаторы, позволяющие в мексимальной степени достичь выравнивания суставной поверхности.

Наиболее тяжелые повреждения IV степени характеризуются обширной деструкцией суставного хряща с обнажением субхондральной кости. При этом артроскопическую резекцию хряща необходимо дополнять туннелизацией склерозированной субхондральной кости тонким шилом или спицей Киршнера или созданием “микропереломов”, формируя артроскопическим шилом множественные отверстия в субхондральной кости глубиной 2-4 мм на расстоянии 3–4 мм друг от друга.

Следует отметить, что техники мезенхимальной стимуляции показаны при небольшом размере дефекта (до 4-5 мм) или его локализации в не нагружаемой зоне мыщелков бедренной или большеберцовой костей. При полнослойном дефекте, более 5 мм в диаметре, локализующемся в нагружаемой области мыщелков бедренной или большеберцовой костей, а также на надколеннике рекомендуется выполнение мозаичной костно-хрящевой аутопластики, пересадка культуры аутогенных хондроцитов или стволовых клеток.

Существенных различий в технике оперативных вмешательств при свежих и застарелых повреждениях хряща нет. Однако в ближайшем после травмы периоде артроскопия значительно затрудняется массивным внутрисуставным выпотом, содержащим кровь, а также выраженным отеком и кровоточивостью синовиальной оболочки.

Необходимо отметить, что при выявлении отдельных линейных трещин хряща артроскопическим крючком проверяется его подвижность. В случае отслойки хряща необходимо произвести резекцию этих участков. При лоскутных отрывах хряща от субхондральной кости лоскут удаляется, прилежащие края аккуратно сглаживаются, обнаженная субхондральная кость рассверливается спицей Киршнера.

После артроскопических операций на поврежденном хряще иммобилизация сустава не применяется, дозированная нагрузка на конечность разрешена с 4-х суток, полная – через 3-4 недели. Если под контролем артроскопа выполняется туннелизация субхондральной кости, то дозированная нагрузка на конечность разрешается с 7-х суток, полная – через 4-5 недель.

Пункцию коленного сустава по показаниям следует выполнять в первые или вторые сутки после операции, если имеются симптомы гемартроза или внутрисуставного выпота. На 7-е сутки снимаются швы, пациентов можно выписывать на амбулаторное лечение. Комплексная реабилитационная терапия включает ЛФК, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры по обычным методикам.

Целью операции является замещение участка поражённой суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок, костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы, взятым с менее нагружаемой части наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости или межмыщелковой ямки, кпереди от места прикрепления передней крестообразной связки. Забор и пересадку аутотрансплантатов производят с помощью специального набора инструментов.

На этапе диагностической артроскопии определяется состояние всех внутрисуставных структур, уточняется локализация и площадь очага деструкции хряща, удаляются свободные внутрисуставные тела. Далее операцию мозаичной костно-хрящевой аутопластики выполняют эндоскопически или повторно обрабатывают операционное поле и выполняют артротомию.

Если пересадку аутотрансплантатов проводят на наружном мыщелке бедренной кости, то предпочтительнее передне-наружный доступ, при локализации деструктивного очага на внутреннем мыщелке – передне-внутренний доступ. После артротомии размер и количество трансплантатов, необходимых для наиболее полного восполнения дефекта суставной поверхности, определяется специальными измерителями.

Полыми фрезами необходимого диаметра осуществляется забор цилиндрических костно-хрящевых аутотрансплантатов высотой 15 – 20 мм из не нагружаемой части наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости. В зоне деструкции суставной поверхности фрезой формируются лунки, в которые помещаются костно-хрящевые аутотрансплантаты в необходимом количестве, они плотно вколачиваются, формируя ровную суставную поверхность мыщелков.

Небольшое различие диаметров фрез для рассверливания и забора трансплантатов (1 мм) обеспечивает плотную посадку (прессфит) пересаженных аутотрансплантатов, не требуя дополнительной фиксации. Как при заборе трансплантатов, так и формировании лунок, важно устанавливать фрезы перпендикулярно к суставной поверхности, для максимально точного восстановления её конгруентности.

Донорские лунки у ряда больных можно заполнять цилиндрическими аутотрансплантатами соответствующего диаметра, полученными из зоны повреждения хряща в процессе формирования лунок, или аллотрансплантатами. У остальных пациентов донорские лунки при невозможности стабильной фиксации трансплантата оставляются незаполненными.

Восстановив дефект суставной поверхности, необходимо проверить стабильность фиксации аутотрансплантатов при пассивных движениях в коленном суставе. Сустав дренируется, рана послойно ушивается. При пересадке одного-двух трансплантатов конечность не иммобилизируют, если пересажено три и более трансплантата накладывается задний гипсовый лонгет.

Особенности послеоперационного ведения. В послеоперационном периоде пациентам парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия в течение 3 суток и аналгетики по покакзаниям. Первую перевязку производят на следующие сутки, дренажи удаляют через 24 – 48 часов, после чего больному разрешается вставать и ходить с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу.

После заживания раны при пересадке трёх и более трансплантатов накладывается циркулярная гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев, при пересадке одного-двух трансплантатов иммобилизация не применяется. Продолжительность иммобилизации (2 – 4 недели) зависит от количества пересаженных аутотрансплантатов и стабильности их фиксации. Дозированную нагрузку рекомендуется начинать через 6 недель.

После окончания иммобилизации необходимо комплексное реабилитационное лечение, включающее лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц конечности и восстановление амплитуды движений в суставе, массаж, водные и физиотерапевтические процедуры. Полная нагрузка разрешается через 8-10 недель после операции. В течение 2 – 3 месяцев пациентам рекомендуется при ходьбе пользоваться тростью, сустав фиксировать эластическим бинтом или наколенником.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.