Суставная капсула коленного сустава
Мениск коленного сустава и суставная капсула
Мениск редставляет собой трехгранные хрящевые пластинки, различные по форме и размеру. Они устроены таким образом, что латеральный (наружный) край утолщен и срастается с суставной капсулой, что демонстрирует рисунок. Медиальный (внутренний) свободный край заострен и обращен в полость сустава. Мениск прикрепляются спереди и сзади к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Поперечная связка коленного сустава соединяет передние края обоих менисков.
Огромное значение в коленном суставе имеет суставная капсула. Чаще всего она и является причиной болевых ощущений в колене, ограничивающих движение человека (прим. сам сустав в принципе болеть не может, так как там нет нервных окончаний). Как показывает нам картинка, суставная капсула прикрепляется к краю бедренной кости под надмыщелками, к краю большеберцовой кости и надколеннику.
Суставная капсула коленного сустава образует ряд синовиальных сумок, которые залегают по ходу мышц и сухожилий, при этом они не сообщаются с самой полостью сустава. Самой крупной сумкой является наднадколенниковая сумка, и располагается она между сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью.
АНАТОМИЯ
К. с. — блоковращательное соединение с двумя видами движений: сгибательно-разгибательным и в значительно меньшем объеме вращательным. На дистальном конце бедренной кости в результате действия сил при опоре и движениях образуются медиальный и латеральный мыщелки (condylus med. et condylus lat.). На медиальный мыщелок падает большая статическая нагрузка, поэтому он массивнее. Кривизна мыщелков в разных секторах различна и находится в соответствии с фазами движения и величиной статической нагрузки.
Суставные поверхности формируются на медиальных и латеральных мыщелках большеберцовой и бедренной костей. При сгибательных движениях латеральный мыщелок бедренной кости скользит по соответствующему мыщелку большеберцовой кости вперед и назад, зона движения медиального мыщелка приходится на меньшую площадь.
В связи с этим суставная поверхность на медиальном мыщелке меньше, но глубже, на латеральном — более плоская, узкая и длинная. В пределах размаха активных движений суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом. Слабо вогнутые суставные поверхности дополняются медиальным и латеральным менисками (meniscus med. et lat.), соединенными спереди поперечной связкой колена — lig. transversum genus (см. Мениски суставные; цветн. рис. 5—7).
Суставная капсула (capsula articularis) К. с. состоит из двух разных по своему строению и выполняемой функции мембран (оболочек). Синовиальная мембрана имеет на своем протяжении неоднородное строение (до 11 различающихся участков). Она состоит из покровного слоя плоских клеток и нескольких слоев ориентированных соответственно своим конструктивно-функциональным свойствам коллагеновых и эластических пучков. Во всех случаях синовиальная мембрана капсулы начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования К. с.
Описаны 13 заворотов синовиальной мембраны К. с., сообщающихся и несообщающихся с его полостью, и три группы синовиально-слизистых сумок — передняя, заднемедиальная и заднелатеральная (рис. 1 и цветн. рис. 4).
Фиброзная мембрана капсулы К. с., выполняя механическую функцию, местами разрастается, уплотняется настолько, что в ней можно искусственно выделить связки (цветн. рис. 1 — 3).
Связки К. с. не ограничивают его активных движений. Они напрягаются и являются тормозами только при пассивных движениях, превышающих объем активных движений. Поэтому в структуре связок можно выделить элементы, осуществляющие свою «работу» в крайних положениях сгибания, разгибания и вращения. Малоберцовая коллатеральная связка (lig.
Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной кости в зоне площадки овальной формы, расположенной перпендикулярно вертикальной оси К. с., а прикрепляется в верхней четверти медиальной поверхности большеберцовой кости в зоне овальной площадки, длинный радиус к-рой параллелен вертикальной оси К. с.
Связка имеет форму треугольника, основание к-рого обращено кпереди, а вершина — кзади. По направлению коллагеновых пучков, степени развития связки можно выделить две части: переднюю, более мощную, выдерживающую нагрузку до 46 кг, и заднюю, разрывающуюся под действием силы ок. 5 кг. Передние пучки связки напрягаются при смещении суставных концов бедренной и большеберцовой кости внутрь, а задние — в крайних положениях сгибания и разгибания.
На задней поверхности капсулы К. с. располагаются дугообразная и косая подколенные связки (lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum). На передней поверхности по бокам от надколенника боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют медиальные и латеральные поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae med. et lat.), а само сухожилие продолжается в связку надколенника (lig. patellae).
Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum ant.) препятствует смещению бедренной кости назад в разогнутой конечности. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) ограничивает смещение бедренной кости вперед (цветн. рис. 5—7).
Наибольший размах активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений наблюдается в возрасте до 3 лет (в среднем 167° активные движения и 198° — пассивные). Наименьший размах этих движений отмечен в возрасте свыше 70 лет (120° и 133° соответственно).
Мышцы и связки относятся к укрепляющему аппарату К. с. (цветн. рис. 8). При этом в пределах объема активных движений укрепляют сустав только мышцы, а за пределами объема активных движений — в основном связки. Если сила действует мгновенно, напр, при травме, то мышцы иногда не успевают включиться и действуют пассивно.
В таких случаях вся нагрузка приходится на связки. Кожа, подкожная клетчатка и связочный аппарат в ограничении активных движений на участвуют. Связки начинают напрягаться (что выявляется в расправлении волн изгибов коллагеновых пучков) за пределами активных движений и действуют как единый в функц, отношении синергический комплекс.
Связки коленного сустава
Коленный сустав поддерживается связками, которые обычно делят на две группы:
- внекапсульные (связки, находящиеся вне полости сустава);
- внутрикапсульные (связки внутри сустава).
К внешним связкам можно отнести:
- Большеберцовая коллатеральная связка, которая начинается от медиального мыщелка бедренной кости и направляется вниз, срастаясь с суставной капсулой и медиальным мениском, достигая проксимального эпифиза большеберцовой кости;
- Малоберцовая коллатеральная связка, несколько уже предыдущей, идет от латерального надмыщелка бедра вниз и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости.
- Связка надколенника. По сути, связка надколенника это продолжение сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сухожилие этой мышцы подходит к надколеннику, охватывает его со всех сторон, и продолжается вниз, достигая большеберцовой кости. Некоторая часть пучков этого сухожилия, которая достигает бугристости большеберцовой кости, называется связкой надколенника.
- Латеральная и медиальная поддерживающая связка. Это также продолжение сухожилия четырехглавой мышцы, но эти пучки направляются от надколенника к наружному и внутреннему мыщелкам большеберцовой кости.
- Поддерживающие связки надколенника. Прикрепляются к надмыщелкам бедренной кости. Исходя из названия, эти связки выполняют важную роль, удерживая надколенник в нужном положении.
- Косая и дугообразная подколенная связка. Косая связка укрепляет задние отделы суставной капсулы и представляет собой часть пучков сухожилия полуперепончатой мышцы. Связка берет свое начало у медиального мыщелка большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости. Дугообразная начинается от внешнего мыщелка бедра и головки малоберцовой кости, прикрепляется к косой подколенной связке и идет дальше к латеральному мыщелку большеберцовой кости.
К внутренним связкам относятся:
- Крестообразные связки. Сюда стоит отдельно выделить переднюю крестообразную и заднюю крестообразную связки. Передняя крестообразная связка коленного сустава берет свое начало с внутренней поверхности внешнего мыщелка бедра, направляется вперед и медиально прикрепляется на переднем межмыщелковом поле большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка, наоборот, берет свое начало на внутренней поверхности внутреннего мыщелка бедра, направляется назад медиально и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Регулярные запредельные движения ногами в коленях могут приводить к разрывам крестообразных связок в них.
- Есть еще три связки, относящиеся к менискам: поперечная связка колена, передняя и задняя менискобедренная связка.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При ходьбе больного определяют степень опороспособности К. с., нарушения походки, объема и координации активных движений в коленном и смежных суставах, деформации или патол, подвижность в суставе при нагрузке. Осмотр в вертикальном положении позволяет выявить различные деформации К. с. Осмотр сустава осуществляют и в горизонтальном положении больного на спине на твердой кушетке с разогнутыми ногами.
В норме ось бедра и голени, пересекаясь в области К. с., образует угол, открытый кнаружи и равный в среднем 174° — физиол, genu valgum. В случаях, когда угол между бедром и голенью открыт кнутри, говорят о genu varum. В раннем детском возрасте и у мужчин возможно физиологическое genu varum.
При ряде заболеваний и повреждений К. с. возникают патол, вальгусные или варусные его деформации. При осмотре колена сбоку определяется дугообразный прогиб его кзади (genu recurvatum).
Присутствие жидкости в К. с. выявляют на основании баллотирования надколенника (см. Баллотирование). В нормальном К. с. контуры верхнего заворота капсулы сустава не пальпируются вследствие тонкости его стенок. Утолщенная синовиальная капсула при отсутствии выпота прощупывается часто в виде плотного валика или складки по передней поверхности бедра и по бокам надколенника.
Лучше всего она доступна для пальпации в области медиальной суставной щели вследствие тонкости покровных тканей. Исследование суставной щели обычно производят при согнутом до 100° суставе. Определяют болезненные участки, инфильтрацию капсулы, наличие остеофитов, внутрисуставных тел и др. При пальпации передних, боковых и задних отделов К. с. выявляют болезненные точки костей, связочного аппарата, капсулы, наличие эластических образований в области сухожилий (ганглии).
При повреждениях и заболеваниях К. с., как правило, имеет место атрофия четырехглавой мышцы бедра, определяемая визуально при напряжении мышцы и путем измерения окружности бедра сантиметровой лентой в нижней и средней трети сегмента. Особенно страдает внутренняя головка четырехглавой мышцы — медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis). .
При обследовании К. с. определяют амплитуду активных и пассивных движений, а также наличие патол, подвижности в нем. Сгибание совершается из разогнутого положения (180°) в объеме 125—130°. Нормальная амплитуда пассивного разгибания и сгибания может увеличиваться за счет гиперэкстензии на 12—15° и гиперфлексии на 20°.
Объем возможных ротационных движений голени по отношению к бедру в среднем равен 25—35° при сгибании голени до 120°. Болезненное ограничение движений в К. с. (см. Контрактура) может быть обусловлено многими причинами. Вследствие ущемления в суставе разорванного мениска, свободного суставного тела развивается так наз.
Смещения голени в сагиттальной плоскости, т. е. кпереди или кзади, в нормальном суставе незначительны. Они тормозятся мышцами, связочным аппаратом и капсулой сустава. Патол, увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика») свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки, слабости четырехглавой мышцы бедра и переднемедиального отдела капсульно-связочного аппарата.
Смещение голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика») указывает на разрыв задней крестообразной связки, повреждение заднелатеральной части капсульно-связочного аппарата. Боковая подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном полностью разогнутом К. с. отсутствует. Наличие боковой патол, подвижности голени указывает на различную степень повреждения коллатеральных частей капсульно-связочного аппарата.
Большую роль в оценке состояния элементов К. с. играет рентгенография. Обзорные рентгенограммы в двух проекциях (прямой и боковой) позволяют выявить повреждения и патол, изменения костей, обызвествления околосуставных тканей, внутрисуставные тела, уплотненную жировую подушку и др. Для дифференциальной и топической диагностики повреждений и заболеваний К. с.
используют также рентгенографию со специальными укладками, с вальгусной и варусной нагрузкой, рентгенографию с увеличением; применяют различные виды контрастной артрографии с введением в сустав кислорода, воздуха или йодсодержащих растворов, а также артротомографию (см. Томография). Определенное диагностическое значение имеет контрастная ангиография (см.), особенно для характеристики новообразований области К. с.
Перечисленные методы рентгенодиагностики позволяют определить характер, степень и локализацию повреждения костей, капсульно-связочного аппарата, менисков, состояние капсулы, синовиальной мембраны и ее заворотов, наличие спаечного процесса, увеличенных синовиальных ворсин; выявить хондромные тела, гипертрофию подсиновиальной жировой ткани (болезнь Гоффы) и другие патологические состояния.
Большую диагностическую и лечебную помощь оказывает пункция сустава с удалением жидкости и последующим бактериологическим, цитологическим и биохимическим исследованием ее.
При опухолях применяют пункционную биопсию синовиальной мембраны К. с. или патологического костного очага. По показаниям используют радиоизотопное исследование для диагностики патологических процессов, в частности для определения всасывающей способности синовиальной мембраны при хрон, синовите.
Широкое распространение получает артроскопии К. с., позволяющая визуально определить состояние синовиальной мембраны, наличие дефектов хряща, разрывы менисков и крестообразных связок, произвести биопсию (см. Суставы).
В редких случаях при неясном диагнозе производят диагностическую артротомию сустава (рис. 3) внутренним или наружным парапателлярным доступом. Другие доступы — поперечная, лоскутная или дугообразная артротомия по Текстору — применяются реже.
Название порока развития, повреждения, заболевания, | Клинические проявления | Данные специальных методов исследования | Лечение |
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ | |||
Вывихи: голени | Коленный сустав согнут, головка малоберцовой кости | На рентгенограммах отмечается патологическое | Вправление вывиха должно исходить из его основной причины: |
надколенника | Надколенник чаще смещен кнаружи, реже внутрь. Умеренная | Снимки в прямой проекции и аксиальные при полном сгибании | Предложено несколько десятков методов оперативного |
Дефект надколенника | Изменение формы надколенника или его отсутствие на одном | На рентгенограммах — два или более сегментарных | Не требуется |
Контрактура коленного сустава: | |||
разгибательная | Атрофия бедра, напряжение прямой мышцы бедра вблизи | Рентгенологических изменений в суставе нет. Иногда | Оперативное Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, |
сгибательная | Резкое напряжение сухожилий сгибателей голени, отсутствие | Рентгенологически типичное расположение суставных | Консервативное лечение показано при наличии сохранившейся |
Переразгибание (рекурвация) коленного сустава | Характерное положение нижних конечностей при рождении, | На рентгенограмме в боковой проекции типичное ненормальное | Этапные редрессации и временные гипсовые повязки, |
главой мышцы бедра, отделение и рассечение передней части | |||
ПОВРЕЖДЕНИЯ | |||
Закрытые повреждения | |||
Вывихи: | |||
голени | Наиболее часто наблюдается вывих голени кпереди и кнутри. | На рентгенограммах характерная картина дислокации костей | Ручное вправление вывиха под обезболиванием, иммобилизация |
надколенника | Острая боль, деформация сустава, смещение надколенника | На обзорных рентгенограммах смещение надколенника | Вправление вывиха надколенника под обезболиванием. |
Переломы: | |||
межмыщелкового возвышения (или отрыв его) | Острая боль в переднем отделе сустава, баллотирование | На рентгенограммах отрывной перелом части или эпифизеолиз | Пункция сустава, местная анестезия, гипсовая повязка на 4 — |
мыщелков бедренной кости (медиального, латерального или | В юношеском возрасте — нередко эпифизеолиз межмыщелкового | Рентгенологическая картина разнообразна: наблюдаются | Пункция сустава, обезболивание, скелетное вытяжение или |
мыщелков большеберцовой кости (медиального, латерального | Клинические проявления те же, что и при переломах мыщелков | Рентгенологическая картина разнообразна. Чаще | Лечебные мероприятия такие же, как и при переломах |
надколенника | Острая боль, припухлость и кровоизлияние в области | На рентгенограммах — извилистая линия перелома, часто | При переломах без смещения отломков — пункция, |
Повреждения менисков: | |||
медиального | Локальная боль, инфильтрация в области медиальной части | На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. | В острых случаях консервативное лечение (местная |
латерального | Локальная боль и инфильтрация в области латеральной части | На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. | Лечебные мероприятия такие же, как и при повреждении |
Повреждения коллатеральных связок: | |||
большеберцовой | Локальная боль в месте разрыва или отрыва связки, чаще на | На обзорных рентгенограммах в отдельных случаях виден | В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, |
малоберцовой | Локальная боль чаще в области дистального прикрепления | На обзорной рентгенограмме смазанность контуров наружного | В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, |
Повреждение крестообразных связок: | |||
задней | Боль, гемартроз, нарушение функции сустава, симптом | На обзорных рентгенограммах суставная щель может быть | Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 6 — 8 |
передней | Боль под связкой надколенника, гемартроз, нарушение | На обзорной рентгенограмме нечеткость контуров из-за | Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 4 — 6 |
Повреждение связки надколенника | Локальная боль, припухлость, кровоизлияние в области | На обзорных рентгенограммах видно смещение надколенника | При частичных разрывах гипсовая повязка на 3 нед.; при |
Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра | Локальная боль в области верхнего полюса надколенника, | На обзорной рентгенограмме обнаруживается смещение | При частичных разрывах гипсовая повязка на 2 — 3 нед., при |
Синовит посттравматический | Боль, отек, выпот возникают в течение 6—12 часов после | Обычно рентгенологические изменения не наблюдаются. Иногда | Пункция сустава, удаление синовиальной жидкости, введение |
Ушиб коленного сустава | Локальная боль, припухлость, кровоизлияния в мягкие ткани, | Изменений на рентгенограммах нет. При артроскопии | Холод, покой, давящая повязка, рассасывающие гематому |
Открытые повреждения | |||
Ранения (ножевые, пулевые, осколочные и др.): | |||
непроникающие ранения | Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с | Рентгенологические изменения отсутствуют. В отдельных | При точечных ранах хирургическая обработка их не показана. |
проникающие ранения без повреждения костей | Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с | Рентгенологически костные изменения отсутствуют. Могут | Хирургическая обработка по общим принципам, включая шов |
проникающие ранения с повреждением костей | Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с | Рентгенологические изменения разнообразны; обнаруживается | Общие лечебные мероприятия (обезболивание, временная |
ЗАБОЛЕВАНИЯ | |||
Гонит: | |||
бруцеллезный | Развивается при хрон, бруцеллезе. Клинические проявления | Рентгенологически относительно рано выявляется остеопороз, При посеве синовиальной жидкости бруцеллы обнаруживаются | Лечение основного заболевания. Местно грязевые аппликации. |
гемофилический | Наблюдается только у мужчин, страдающих гемофилией, возникает | На рентгенограммах выявляется сужение щели (за счет | Периодические пункции сустава с эвакуацией крови и |
гонорейный | Острое начало через 2—3 нед. после заболевания острой | На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели, | Массивная антибактериальная терапия (по схеме) с введением |
острый гнойный | Быстрое и бурное (в течение нескольких часов) развитие | На рентгенограммах в начальном периоде отек и затемнение | Иммобилизация сустава. Массивная антибактериальная терапия |
подагрический | Первая атака подагры с поражением коленного сустава имеет, | В начальной фазе подагрического гонита рентгенологические Цвет синовиальной жидкости желтоватый, мутный, в муциновом | Медикаментозное лечение (аллопуринол, милурит, колхицин и |
затем все симптомы исчезают, и функция сустава | уратов, т. е. тофи. В крови повышенное содержание мочевой | ||
при болезни Бехтерева | Чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Типична триада симптомов: конъюнктивит, уретрит, артрит. | В начальной стадии на рентгенограммах выявляется лишь Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый | Медикаментозное лечение (индоцид, бутадион, реопирин). |
при болезни Рейтера | На рентгенограммах виден остеопороз, сужение суставной | Медикаментозное лечение (тетрациклин, пиранал). | |
при ревматоидном артрите | На фоне множественного поражения суставов ревматоидный | Рентгенологические признаки зависят от длительности заболевания, | Медикаментозная терапия (хинолиновые препараты, соли |
псевдоподагри- ческий | Характерно опухание сустава, боли, болезненность при | Характерны отложения кристаллов пирофосфата кальция в | Внутрисуставные инъекции гидрокортизона |
псориатический | Кожные проявления псориаза длительно предшествуют гониту. | На рентгенограммах выявляются признаки, похожие на | Медикаментозное лечение (метотрексат, кортикостероиды, |
реактивный при остеоартрозе коленного сустава | Припухлость сустава, боли, умеренно выраженный выпот в | Рентгенологические данные, как при остеоартрозе: | Анальгетики, покой, внутрисуставные инъекции ингибиторов |
ревматический | См. Ревматизм | ||
сифилитический | При врожденном сифилисе клинические проявления наступают в | На рентгенограммах при длительном течении проявляется | Проводится одновременно (или после) с лечением (по схеме) |
туберкулезный | В преартритической фазе непостоянные, неинтенсивные боли, Гипотония мышц, атрофия мягких тканей, положительный | На рентгенограммах в преартритической фазе определяется | Общее лечение при всех фазах: ортопедическое, сан.-кур. Преартритическая фаза: иммобилизация, при отграничении |
Александрова. Сустав бледный («белая опухоль»), отечный, | Усиливается регионарный и локальный остеопороз. Очаги | Артритическая фаза: иммобилизация, при утрате активности Постартритическая фаза: при обострениях мероприятия те же, | |
Остеохондропатии | |||
Кенига болезнь | Клинические проявления зависят от стадии болезни: в | В начальной стадии в кости (чаще всего во внутреннем | В начальной стадии — консервативное: иммобилизация, |
Левена болезнь (см.Надколенник) | Длительно существующие боли в суставе, рецидивирующий | Обзорные рентгенограммы, томография обнаруживают изменения | Консервативное лечение— ЛФК, фонофорез гидрокортизона, |
Осгуда —Шлаттера болезнь | Преимущественное поражение юношей 14—19 лет. Клинические | На боковых рентгенограммах апофиз большеберцовой кости | Покой, исключение игр, спортивных занятий, физиотерапия, |
ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ | |||
Гоффы болезнь | Боли в суставе, слышен «хруст» в нем при движениях. | На рентгенограммах изменения могут отсутствовать. При | В ранних стадиях покой, иммобилизация, тепловые процедуры, |
Деформирующий артроз (см. Артрозы) | Медленное начало. Боли в суставе появляются при усиленных | Рентгенологические изменения разнообразны — от нарушений | Консервативные мероприятия разнообразны: покой, |
Пеллегрини—Штиды болезнь | Боли по внутренней поверхности сустава, особенно при | На рентгенограммах в области медиального надмыщелка видна | Консервативное лечение: электрофорез препаратов йода, |
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ* | |||
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ | |||
Доброкачественные | |||
Остеобластома (см.Остеоид-остеома) | Боли ноющие, периодические, утолщение кости в месте | На рентгенограмме «гнездо» опухоли больших размеров, | Резекция пораженного участка кости в пределах здоровых |
* В таблице использована международная классификация и | |||
Остеоид-остеома | Боли резкие, ночные, снимающиеся анальгетиками | На рентгенограмме на фоне резко выраженного склероза | Удаление гнезда опухоли с окружающей зоной склероза |
Остеома | Медленно растущая опухоль, клинические проявления скудные | На рентгенограммах видно образование, имеющее структуру | Удаление опухоли вместе с основанием ее, краевая резекция |
Злокачественные | |||
Остеосаркома (см.Остеогенная саркома), | Боли постоянные, усиливающиеся ночью, плохо снимающиеся | Рентгенологически остеолитическая остеогенная саркома | Комбинированное: лучевое, оперативное (ампутация, |
Юкстакортикальная остеосаркома (см.Паростальная саркома) | Боли, медленно прогрессирующая опухоль, часто | На рентгенограмме кость окружена опухолевыми узлами | Сегментарная резекция, в запущенных случаях ампутация, |
ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ | |||
Доброкачественные | |||
Остеохондрома (см.Хондрома) | Опухолевидное образование, обычно не увеличивающееся, в | Рентгенологически и морфологически опухоль представляет | Удаление опухоли вместе с основанием, краевая резекция |
Хондробластома | Боли в суставе интенсивные, иногда выпот в нем, | На рентгенограмме очаг деструкции чаще в эпифизарном, реже | Экскохлеация опухоли, краевая или сегментарная резекция |
Хондрома | Длительное бессимптомное течение. Нерезкие боли. | На рентгенограмме очаг деструкции в метаэпифизарном отделе | Резекция пораженного участка кости с костной пластикой |
Xондромиксоидная фиброма | Боли, нерезко выраженные, опухоль | Рентгенологически выявляется гомогенный очаг деструкции, | Краевая или сегментарная резекция пораженного участка |
Злокачественные | |||
Хондросаркома | Боли сильные, ночные при центрально растущих опухолях и | На рентгенограмме центральные хондросаркомы имеют | Сегментарная резекция пораженного участка кости с костной |
ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ | |||
Остеобластокластома; остеокластома | Боли в суставе ноющие, постоянные, различной | На рентгенограмме выявляется очаг деструкции литического | Околосуставная резекция пораженного участка кости при |
КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ | |||
Миелома (см.Миеломная болезнь) | Редко одиночное, чаще множественное поражение костей. | На рентгенограмме выявляется диффузное или очаговое | Лучевое воздействие на очаги, химиотерапия (сарколизин, |
Ретикулосаркома | Боли, опухоль, увеличение регионарных лимф, узлов | На рентгенограмме выявляется деструкция в губчатом | Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан) |
Саркома Юинга (см.Юинга опухоль) | Боли, растущая опухоль, повышение температуры тела в | На рентгенограмме выявляется деструкция кости различного | Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан) |
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ СУСТАВА | |||
Доброкачественные | |||
Гемангиома | Длительное бессимптомное течение, нерезкие боли, | На рентгенограмме метафизарный отдел кости булавообразно | Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости |
Злокачественные | |||
Ангиосаркома | Боли, растущая опухоль, пульсация опухоли, сосудистый шум | На рентгенограмме пораженный отдел кости имеет кистовидные | Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка |
ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ | |||
Доброкачественные | |||
Десмопластическая фиброма | Длительное течение, боли нерезкие, появление опухоли в | На рентгенограмме выявляется: метаэпифизарный отдел кости | Резекция пораженного участка кости с костной пластикой |
Липома | Слабые боли, длительное течение | На рентгенограмме выявляется бесструктурный очаг, | Резекция пораженного участка кости с костной пластикой |
Злокачественные | |||
Фибросаркома | Боли, растущая опухоль | На рентгенограмме выявляется литический очаг деструкции в | Ампутация |
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ | |||
Метафизарный фиброзный дефект | Бессимптомное течение | На снимках овальный очаг равномерного просветления | Обычно не требуется. По специальным показаниям оперативное |
Солитарная костная киста | Чаще встречается в молодом возрасте. Течение | Рентгенологически — в метафизарной отделе очаг деструкции | Краевая резекция кости с костной пластикой |
Фиброзная дисплазия (см.Фиброзная остеодисплазия) | Солитарное или множественное поражение костей, | На снимках очаги деструкции неправильной, овальной формы, | Резекция в пределах здоровой кости с аллопластикой |
Эозинофильная гранулема (см.Эозинофильная гранулема костей) | Солитарное или множественное поражение. Периодические боли | На снимках очаг деструкции овальной формы с | Лучевое, оперативное при обширном распространении процесса |
ОПУХОЛИ СУСТАВА | |||
Доброкачественные | |||
Гемангиома | Боли периодические, непостоянные, припухание сустава, | Простая рентгенограмма не дает изменений. Могут быть | Лучевое, оперативное — удаление опухоли в пределах |
Липома | Боли, опухоль, отечность сустава | Изменений может не быть или видна тень мягкотканной | Удаление опухоли |
Синовиома | Медленно растущая опухоль, иногда сопровождающаяся упорным | Тень опухоли на «мягком» снимке. Гистологически опухоль | Синовэктомия |
Злокачественные | |||
Синовиомазлокачественная (синовиальная саркома) | Боли в суставе, сглаженность его контуров, выпот, опухоль, | Рентгенологически — тень мягкотканной опухоли с очагами | Лучевое, оперативное (иссечение опухоли с окружающими |
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВА | |||
Ганглий | Опухолевидное образование, чаще в подколенной ямке, | Рентгенологически без изменений или видна мягкотканная | Пункции, иссечение опухоли |
Пигментный виллонодулярный синовит | Боли в суставе, сглаженность контуров, упорный | Морфологически утолщение синовиальной сумки, иногда | Синовэктомия, лучевое воздействие |
Хондроматоз (см.Хондроматоз суставов) | Боли в суставе, деформация его, «блокады» сустава, иногда | Рентгенологически — хондромные тела в полости сустава от | Синовэктомия |
Мышцы коленного сустава
Мышцы коленного сустава обеспечивают различные движения в нем, благодаря которому человек обладает способностью передвигаться. При фиксированном бедре, мышцы колена обеспечивают сгибание, разгибание, супинацию и пронацию (вращения) голени, а при фиксированной голени обеспечивают супинацию, пронацию, а также движение вперед и назад бедра.
Сгибание обеспечивается благодаря следующей группе мышц:
- двуглавая мышцы бедра;
- полусухожильная и полуперепончатая мышца бедра;
- портняжная и тонкая мышца;
- подколенная мышца;
- икроножная мышца;
- подошвенная мышца.
Разгибание обеспечивается благодаря следующей группе мышц;
- прямая мышца бедра;
- латеральная и медиальная широкая мышца бедра;
- промежуточная широкая мышца бедра.
Пронация коленного сустава обеспечивается следующими мышцами:
- полусухожильная и полуперепончатая;
- портняжная и тонкая;
- медиальная головка икроножной;
- подколенная.
Супинация коленного сустава обеспечивается двуглавой мышцей бедра и латеральной головкой икроножной.
Вот мы в общих чертах и ознакомились с тем, какая анатомия коленного сустава и что он из себя представляет. А схема его работы и ее подробное описание предложены в следующем видео сюжете.
ПАТОЛОГИЯ
Пороки развития
Пороки развития возникают редко и обусловлены аномалией развития различных элементов К. с. во внутриутробном периоде.
Пороки развития надколенника — см. Надколенник.
Врожденный несгибающийся коленный сустав бывает преимущественно односторонним. Заболевание обусловлено укорочением прямой мышцы бедра и недоразвитием капсулы сустава (отсутствие верхнего заворота). Клинически определяется полностью разогнутый К. с., атрофия четырехглавой мышцы бедра. На боковой рентгенограмме отмечается суставная щель, высокое стояние надколенника, вытянутые кзади мыщелки бедренной кости и уплощение их суставной поверхности.
Лечение в возрасте до 5—7 лет оперативное; в последующем мыщелки бедренной кости резко деформируются, что препятствует успеху операции. Хирургическое вмешательство состоит в удлинении сухожилия прямой мышцы бедра, рассечении капсулы с фиксацией К. с. в положении сгибания на 3—4 нед. В последующем проводят комплексное восстановительное лечение (ЛФК, массаж, механотерапия, водные процедуры, гальванизация, ритмическая фарадизация, парафиноозокеритовые и грязевые аппликации).
При врожденном переразгибании (рекурвации) коленного сустава, чаще двустороннем, между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди. Легкие степени искривления (до 5—10°) встречаются нередко и не вызывают заметных функц, расстройств. Значительные искривления (до прямого угла) — крайне редки. Эта деформация иногда сочетается с genu valgum и косолапостью (см.
), что характерно для артрогрипоза (см.). В основе лежит передний подвывих большеберцовой кости, который со временем может превратиться в полный вывих ее кпереди, поэтому заболевание рассматривают часто как первую стадию врожденного вывиха голени. Лечение заключается в возможно более ранней и постепенной редрессации (см.).
В запущенных случаях производят удлинение четырехглавой мышцы бедра с рассечением наднадколенниковой сумки и переднего отдела капсульно-связочного аппарата К. с. Гипсовая шина накладывается под углом 170°. Коррекцию деформации можно производить закрытым способом при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). В период реабилитации применяют ЛФК, массаж, физические методы лечения и ношение ортопедического аппарата.
Врожденный вывих в коленном суставе возникает в результате аномального положения плода в полости матки. Односторонний врожденный вывих бывает в 3 раза чаще двустороннего, у девочек чаще, чем у мальчиков. В подавляющем большинстве случаев это передний подвывих голени, реже — задний и наружный; часто сочетается с врожденным вывихом бедра и другими врожденными деформациями скелета.
В развитии вывиха, который сочетается с врожденным переразгибанием К. с. и поэтому усугубляется со временем при нагрузке, различают три стадии: первая стадия — суставная поверхность большеберцовой кости смещена кпереди и верхним краем входит в область сочленения бедренной кости с надколенником; вторая стадия — задний край большеберцовой кости при сгибании в К. с.
упирается в переднюю часть суставной поверхности мыщелков бедренной кости; третья стадия — полный передний вывих голени со смещением ее кверху. Кожа на передней поверхности К. с. собрана в поперечные складки, а в подколенной ямке прощупываются мыщелки бедренной кости. Движения в суставе возможны в пределах 15 — 20°.
Лечение начинают в первые недели жизни ребенка. Вправление голени производится посредством вытяжения по длине, гиперэкстензии, давления на смещенный суставной конец голени с последующим сгибанием в К. с. до угла 90°. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., после чего назначают ЛФК.
При неуспехе раннего лечения или при позднем лечении, когда происходит ретракция четырехглавой мышцы бедра и перемещение кпереди сгибателей голени, приобретающих функцию разгибателей, накладывают вытяжение и через неделю под наркозом с релаксантами производят закрытое вправление вывиха. При неуспехе следует, не откладывая, производить открытое вправление вывиха.
Повреждения
Повреждения — самая многочисленная и распространенная форма патологии К. с. Открытые повреждения чаще возникают в результате прямой травмы сустава (удар по суставу, ранение его). Самая многочисленная группа — закрытые травмы — возможны под действием как непрямого насилия (падение на ногу), так и прямого.
Ранения коленного сустава встречаются преимущественно в военное время. Они подразделяются на пулевые и осколочные; сквозные, слепые и касательные; проникающие и непроникающие в полость сустава. Среди проникающих и непроникающих ранений наблюдаются ранения с незначительным повреждением мягких тканей, со значительным повреждением мягких тканей и с обширным дефектом мягких тканей.
В годы Великой Отечественной войны основным видом боевых повреждений К. с. являлись ранения, которые составляли 4,5% от числа ранений всех областей тела и 31% от числа ранений суставов. Осколочные ранения отмечались в 61,7%, пулевые в 38,3%, непроникающие в 42,3%, проникающие в 57,7% случаев. Среди пулевых ранений преобладали сквозные (71,2%), а среди осколочных — слепые ранения (68,3%). Ранения К. с.
с повреждением костей наблюдались в 61,8% и без повреждения костей — в 38,2%, с повреждением сосудов — в 4,4%, нервов — 5,7% случаев. Наиболее частыми ранними осложнениями ранений К. с. были шок (27,2%) и кровопотеря (30%), а гнойные осложнения отмечались в 37,2%, причем чаще при сквозных осколочных ранениях и реже при пулевых.
Правильный диагноз при сквозных ранениях устанавливается по расположению входного и выходного отверстий и направлению раневого канала. Внутрисуставной характер ранения определяется по наличию в ране синовиальной жидкости и костных осколков, частично покрытых суставным хрящом. При ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда.
Принципы лечения ранений К. с. в мирное время — см. Суставы, в военно-полевых условиях — см. ниже (этапное лечение повреждений К. с.).
Ушиб коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, локальной болезненностью области ушиба, усиливающейся при движениях. Лечение: холод, давящая повязка, разгрузка конечности, через 2—3 дня — тепло, ванны, УВЧ, ритмическая гимнастика четырехглавой мышцы бедра.
Гемартроз коленного сустава — кровоизлияние в полость сустава в результате повреждения синовиальной мембраны с разрывом ее сосудов. Гемартроз (см.) часто сочетается с повреждением других компонентов сустава (менисков, связок, капсулы, костей). При гемартрозе, в отличие от травматического синовита, сустав отекает в течение первого часа, он напряжен, горяч на ощупь, движения в нем ограничены и болезненны. Определяется симптом баллотирования надколенника.
Лечение: пункция с удалением крови и введением в сустав 20 мл 1 — 2% р-ра новокаина, наложение гипсовой лонгеты на 7—10 дней. Назначают физ. методы лечения (УВЧ с последующим электрофорезом новокаина и йодистого калия), леч. гимнастику. Полное восстановление функции К. с. наступает через 3—4 нед.
Гемартроз нередко осложняется длительно протекающим синовитом.
Травматический синовит в небольшом проценте случаев (4—6%) возникает как результат ушиба и дисторсии К. с., чаще он является лишь симптомом какого-то внутреннего повреждения. В связи со скоплением выпота сустав в течение нескольких часов или суток увеличивается в объеме, надколенник баллотирует, движения в К. с. иногда безболезненны.
Лечение: после рентгенографии сустава производят пункцию для удаления жидкости, применяют десенсибилизирующую терапию (per os 10% р-р хлорида кальция и димедрол по 0,05 3 раза в день), вводят в сустав новокаин, применяют давящую повязку или наколенник, в отдельных случаях — гипсовую шину. Необходимо следить за состоянием четырехглавой мышцы бедра, т. к.
ослабление ее само по себе является источником нарушения функции К. с. и рецидивирования синовита. Наиболее эффективны упражнения четырехглавой мышцы бедра в изометрическом режиме (напряжение мышцы без движения в суставе), поднятие разогнутой ноги с сопротивлением (напр., с грузом), массаж, электростимуляция мышц бедра.
Повреждение менисков — см. Мениски суставные.
Повреждение коллатеральных (боковых) связок. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка с прилежащей суставной капсулой и медиальным мениском; далее по частоте следуют сочетанные повреждения большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок, значительно реже повреждается латеральная часть капсульно-связочного аппарата.
Операции
Со второй половины 20 в. количество операций на К. с. значительно возросло. Наметилась строгая дифференциация их в соответствии с характером патол, процесса.
Подготовка больного к операции определяется особенностями заболевания, общим состоянием больного, характером предстоящего вмешательства. При операциях на К. с. принципиально возможны все виды современной общей и местной анестезии, однако предпочтение обычно отдается общему обезболиванию.
Наиболее распространенные оперативные доступы к суставу: внутренний (Пайра) и наружный (Кохера), парапателлярные доступы, подковообразный доступ Текстора, а также специальные прицельные доступы к отдельным образованиям сустава: менискам, слизисто-синовиальным сумкам и т. д.
Чаще всего на К. с. применяются следующие операции: артротомия, резекция, артродез, некрэктомии, артролиз, синовэктомия, пластические операции, Эндопротезирование.
Артротомия К. с. может быть самостоятельным вмешательством, напр. дренирующая переднебоковая артротомия при гнойном гоните. Она осуществляется путем вскрытия полости сустава одно- или двусторонними линейными или дугообразными боковыми разрезами. После операции обязательно дренирование сустава с помощью тампонов, дренажных трубок, резиновых полос и пр.
Задняя артротомия через подколенную ямку технически сложнее, и необходимость в ней возникает значительно реже. Артротомии К. с. как составная часть других операций используются для удаления менисков, хондромных тел, суставных мышей при болезни Кенига и др. С 70-х гг. 20 в. эти манипуляции выполняются без артротомии, с помощью артроскопов и специальных инструментов.
Резекции К. с.— удаление суставных концов бедренной и большеберцовой костей — одна из наиболее старых операций на К. с. Они применяются при различных деструктивных процессах в суставе (туберкулез, эпифизарный остеомиелит, гнойный гонит, опухоли и др.). Различают экономные, расширенные, моделирующие резекции.
При экономной резекции удаляют пораженные суставные хрящи с тонкой пластинкой подлежащей кости; одновременно санируют деструктивные очаги в кости. Сопоставленные после экономной резекции кости в последующем срастаются и обеспечивают прочный безболезненный анкилоз К. с. Ускорение анкилозировании достигается с помощью компрессионных аппаратов, прочно фиксирующих кости и позволяющих больному с первых дней после операции активно двигаться.
Расширенные резекции показаны в основном при опухолях сустава; они ведут к образованию больших диастазов между бедром и голенью, что требует дополнительных ортопедических мероприятий. Моделирующая резекция сходна по технике с экономной, однако суставным концам костей при ней придают форму, максимально приближенную к нормальной, для восстановления движений в суставе.
Вновь сформированные суставные поверхности могут быть покрыты мягкими а у то- или аллотканями (напр., фасцией), а также гомогенной массой из костной муки и циакрила, «наплавляемой» с помощью специальных ультразвуковых инструментов. Разработка движений в суставе после моделирующих операций наиболее целесообразна с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов.
Артродезы К. с. могут быть внутри-, внесуставными и комбинированными. Первые по технике выполнения тождественны экономным резекциям, но цель их не санация сустава, а его анкилоз при отсутствии деструктивных изменений в суставе, напр, при артрозе, болтающемся суставе, контрактуре и др. Внесуставной артродез (термин условный, т. к.
суставная полость вскрывается) осуществляют путем перекрытия суставной щели костными трансплантатами в различных вариантах. Комбинированный артродез сочетает элементы первых двух видов; к нему же относятся и различные виды так. наз. удлиняющего артродеза, при к-ром удлинение конечности достигается либо путем перемещения фрагментов бедренной и большеберцовой костей по оси конечности, либо путем внедрения между ними костных трансплантатов.
Некрэктомии К. с. (вне- и внутрисуставные) используют для санации изолированных очагов деструкции (напр., при туберкулезе); нередко их завершают пломбировкой остаточных полостей костными или костно-хрящевыми ауто- или аллотрансплантатами. В ряде случаев внутрисуставные некрэктомии сопровождаются иссечением костно-хрящевых разрастаний по периферии суставных поверхностей (хейлэктомией).
Артролиз К. с. — мобилизация его при наличии фиброзного или костного анкилоза. При костном анкилозе обычно применяют моделирующий артролиз, т. е. артролиз с формированием суставных поверхностей. В 1968 г. М. В. Волковым и О. В. Оганесяном выявлен экспериментально и подтвержден клинически эффект полного восстановления поврежденного суставного хряща, наблюдаемый при сочетании постоянной величины суставной щели и движений в суставе. Он достигается благодаря применению дистракционно-компрессионных аппаратов Волкова—Оганесяна.
Синовэктомия К. с. показана при некоторых хрон, синовитах (ревматоидном, туберкулезном), при доброкачественной синовиоме, хондроматозе; она нередко дополняет другие операции — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции и др.
Костно-пластические операции показаны при дефектах костей в области К. с., для восстановления его подвижности и др. Они могут сочетаться с артродезом, некрэктомией, пломбировкой костных полостей, пластикой суставных поверхностей другими тканями. При значительном разрушении сустава или его образований, а также после их оперативного удаления в ряде случаев успешно применяют аллопластическое их замещение, вплоть до полного замещения К. с. аллогенным аналогом (см. Артропластика, Костная пластика).
Эндопротезирование К. с. имеет целью заменить отдельные его мыщелки или весь сустав металлическими, металлополимерными или полимерными протезами. Цельные эндопротезы К. с. используются после расширенных резекций по поводу опухолей, в поздних стадиях ревматоидного артрита, артроза К. с. (см. Эндопротезирование).
Нередко восстановление функции К. с. достигается с помощью операций на параартикулярные тканях, тканях бедра и голени, в т. ч. и на костях. Таковы остеотомии бедренной и большеберцовой костей при некоторых контрактурах, анкилозах в порочном положении, артрозах К. с. и др. Сюда же следует отнести операции на мышцах, сухожилиях, фасциях, нервах при контрактурах, параличах, болтающемся суставе и привычном вывихе надколенника, удаление слизистосиновиальных сумок при гнойных бурситах и др.
В послеоперационном периоде самыми важными мероприятиями являются временная иммобилизация, раннее восстановление функции К. с., профилактика воспалительных изменений в ране. При необходимости ранней длительной, обычно болезненной разработки движений целесообразно применять пролонгированную перидуральную анестезию (см. Анестезия местная ), особенно при артропластических операциях.
См. также Суставы.