Спинная анестезия при операции

Содержание

• 1 Уровень пункции
• 2 Ориентиры
• 3 Показания к спинальной анестезии
  • 3.1 Абсолютные
  • 3.2 Относительные
• 4 Анатомия
• 5 Факторы риска и недостатки эпидуральной анестезии
• 6 Какие препараты применяют?
• 7 Какое оборудование использует спинальная анестезия?
• 8 Как делают?
• 9 Что я буду чувствовать?
• 10 Выбор местного анестетика
• 11 Плюсы и минусы
• 12 Динамика блокады
• 13 Последствия анестезии
• 14 Спинальная анестезия при кесаревом сечении
• 15 Стоимость
• 16 Вывод

Уровень пункции

Спинальная анестезия предусматривает введение небольшой дозы местного анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость. Пункция производится на уровне поясничного отдела позвоночника ниже уровня окончания спинного мозга L2.

Кожные покровы спины пациента обрабатывают антисептиком (этанолом). Повторяют процедуру несколько раз, меняя марлевый шарик, гак чтобы обработать достаточно большую поверхность.

После высыхания антисептика локализуют подходящий межостистый промежуток. У пациента имеющего выраженный слой жировой клетчатки для его пальпации может потребоваться существенное усилие. В месте предполагаемой инъекции с помощью 2 мл шприца и тонкой иглы подкожно вводят небольшое количество местного анестетика для обезболивания.

Затем иглой с мандреном для анестезии производят прокол инфильтрированной кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим наклоном книзу (5-10°), в среднегрудном отделе угол наклона иглы может составлять 50-60°. Иглу продвигают до желтой связки, во время прохождения которой ощущается повышение сопротивления, после достижения эпидурального пространства возникает чувство провала, которое может повториться в момент прохождения твердой мозговой оболочки.

Если кончик иглы находится в верной позиции, после удаления стилета должна появиться спинномозговая жидкость. Если игла упирается в кость, подтягивают ее на 1 см, убеждаясь, что она находится на средней линии и пытаются провести ее, увеличив угол наклона в вертикальной плоскости. Когда используется тонкая игла (24-25 гейдж), необходимо подождать 20-30 секунд до того момента, как появится спинномозговая жидкость. Если спинномозговая жидкость не получена, вставляют мандрен на прежнее место и проводят иглу немного глубже.

После получения спинномозговой жидкости, не сместив иглу, присоединяют шприц с местным анестетиком. Лучше всего фиксировать иглу, удерживая ее павильон между большим и указательным пальцами свободной руки, твердо упираясь тыльной стороной ладони о спину пациента. Надежно соединяют павильон иглы со шприцем, гипербарический раствор обладает высокой вязкостью и для его введения через тонкую иглу потребуется высокое давление.

Аспирируют небольшое количество спинномозговой жидкости, чтобы убедиться, что игла находится в правильной позиции, затем медленно вводят раствор местного анестетика. После окончания введения, удаляют иглу, проводник и шприц как одно целое и закрепляют на месте инъекции стерильную повязку с помощью пластыря.

Возможно выполнение люмбальной пункции из двух доступов: срединного и парамедиального.

Описанный выше срединный доступ представляет собой технику выбора, поскольку предполагает оценку проекции иглы только в двух анатомических плоскостях. При этом на ее пути лежат относительно бедные сосудами анатомические образования. В том случае, когда продвижение иглы по средней линии оказывается затруднительным, возможной альтернативой является парамедиальный доступ. Он не требует такого же уровня кооперации с пациентом и глубокого сгибания позвоночника в поясничном отделе.

Парамедиальный доступ предполагает введение иглы в точке, расположенной приблизительно на 1 см латеральнее по отношению к средней линии и на 1 см ниже пальпируемого нижнего края верхушки остистого отростка верхнего позвонка. Перед введением иглы или проводника производится инфильтрационная анестезия кожи и глубже лежащих тканей.

Игла вводится под углом приблизительно 10-15° по отношению к сагиттальной и горизонтальной плоскости как показано на рисунке 17. Наиболее распространенными ошибками являются введение иглы слишком далеко от средней линии и чрезмерное отклонение ее в краниальном направлении. Тем не менее, при встрече с костью рекомендуется слегка подтянуть иглу и немного увеличить ее угол в краниальном направлении.

Как и при использовании срединного доступа возможно характерное ощущение при прохождении иглы через желтую связку и твердую мозговую оболочку. Однако из-за косого положения иглы они встречаются на большей глубине. После получения цереброспинальной жидкости спинномозговая блокада выполняется аналогично таковой при срединном доступе.

Для проведения данного метода обезболивания пользуются особой (спинальной) иглой, очень тонкой, подобранным анестетиком и шприцем. Очень значимый момент – это правильное расположение тела пациента. Акцентируется внимание на этом при спинальном и эпидуральном обезболивании во избежание неправильных проколов.

Спинальная анестезия имеет следующую технику: в позвоночник наркоз делают в таком положении: пациент сидит (необходимо согнуть спину, подбородок прижать к груди, руки согнуть в локтях) или лежит на боку. Предпочтительнее сидячее положение, лучше просматривается спинальная область. Требуется полная неподвижность во избежание осложнений при проведении спинального наркоза.

Для предотвращения инфицирования либо заражения крови обрабатывают специальными препаратами место, где будет осуществляться субдуральная анестезия, требуется полная стерильность. Делается местное обезболивание в зоне введения спинальной иглы. Для данной процедуры игла отличается своей длиной (примерно тринадцать сантиметров) и небольшим диаметром (примерно один миллиметр), поэтому местная анестезия в некоторых случаях не делается.

Вводится игла очень медленно, преодолевая все кожные слои, слой эпидермиса, твердую мембрану оболочки спинного мозга. Траектория иглы останавливается при входе в субарахноидальную полость, из нее вытаскивают мандрен (то есть проводник, который закрывает ее просвет). Если действие выполнено правильно, то ликвор вытекает из игловой канюли; вводится анестетик, извлекается игла, место введения прикрывается стерильными материалами.

Сразу после применения лекарства человек может почувствовать побочный эффект: покалывание в ногах, разлитие тепла (оно будет длиться еще некоторое время – естественное влияние обезболивания). В отличие от эпидуральной совершенное обезболивание при анестезии спинного мозга настает через десять минут, разновидность препарата определяет время функционирования анестезии, зависит от периода продолжительности вмешательства.

Подготовка к спинномозговому наркозу проводится непосредственно перед началом процедуры. Врач выбирает иглу для введения средства, правильно укладывает или усаживает пациента, готовит необходимые растворы. Классическая техника спинальной анестезии подразумевает спинальных игл диаметром 22-25 G. Более толстые иглы являются упругими и легко проводятся в необходимую зону.

Современные спинальные иглы имеют заточку, напоминающую кончик карандаша. Благодаря этому, они не режут, а раздвигают волокна мозговых оболочек. Головные боли после этого возникают крайне редко. Количество таких случаев стремится к нулю. Существует пря

мая зависимость того, чем и как делают спинальную анестезию, с тем, как часто развиваются осложнения этого вида обезболивания.

При проведении процедуры больной сидит или лежит в согнутом положении. Лежачую позу используют для обеспечения низкого доступа в гинекологических и урологических клиниках, а также для обезболивания пациентов с ожирением. Сидячее положение является стандартным и позволяет избежать вертикального распространения лекарства вдоль спинного мозга.

Пункцию проводят на уровне L3-L4 L2-L3 позвонков. Место укола обрабатывают спиртом, йодом и вновь спиртом, после чего тщательно осушивают стерильными салфетками. Проводят местную инфильтрационную анестезию, после чего вводят пункционную иглу. Проход в субдуральное пространство осуществляется через межостистую связку.

Свидетельством попадания является чувство провала и аспирация в шприц ликвора. Перед окончательным введением лекарства вводится тест-доза, после чего состояние больного тщательно контролируют на протяжении 2-3 минут. При нормальных показателям сатурации, ЧСС, АД и ЧДД вводится оставшийся объем препарата.

Ориентиры

Линия, соединяющая вершины гребней подвздошной кости, соответствует границе L3- L4. Уровень спинальной анестезии зависит от дозы, удельного веса раствора и положения пациента.

Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens – выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).

Показания к спинальной анестезии

У спинальной анестезии разнообразные противопоказания, их можно разделить на два типа: относительные и абсолютные. В число относительных противопоказаний входят:

• экстренные ситуации, когда нет времени для проведения требуемых подготовительных процедур с больным;
• неустойчивое настроение пациента (лабильность);
• аномальные дефекты позвоночного строения;
• пороки развития малыша или гибель плода;
• высокое давление внутри черепа;
• вероятность появления кровотечения, а также неопределенное время оперативного вмешательства;
• гипоксия, патологии центральной нервной системы.

Абсолютными противопоказаниями у такого типа обезболивания являются:

• категорическое нежелание пациента;
• аллергическая реакция на анестетики;
• отсутствие реанимационных условий и недостаточное освещение;
• инфекции кожи: менингит, герпес, сепсис;
• внутричерепная гипертензия.

Отзывы о спинальной анестезии рассмотрим ниже, а пока рассмотрим ее последствия.

Анестезия уколом в позвоночник показана при:

• естественном родоразрешении (она способствует снижению болевых ощущений во время схваток);
• кесаревом сечении;
• радикальном лечении, если оперируемая область находится ниже пояса (урологические, гинекологические хирургические вмешательства, операции на нижних конечностях);
• невозможности осуществить общий наркоз (в преклонном возрасте, при наличии проблем с сердцем, органами дыхания);
• присутствии тромбоза;
• корешковом синдроме в любом отделе позвоночного столба.

Наркоз через позвоночник запрещен, если больной:

• имеет проблемы с кровью (плохую свертываемость, склонность к кровотечениям);
• относится к категории лиц, имеющих индивидуальную непереносимость на анестетики;
• болеет менингитом или иным инфекционным заболеванием;
• страдает от повышенного внутричерепного давления;
• заражен герпесом (острая активная форма);
• имеет воспалительный процесс, сыпь, раны там, где нужно делать спинальную анестезию;
• страдает от легочной, сердечной недостаточности;
• имеет серьезные проблемы с сосудами и сердцем.

Также такой наркоз может быть под вопросом, если имеет место:

• искривление позвоночника;
• температура тела выше 37 градусов;
• патологическое состояние, связанное с ЦНС;
• нервозность.

Нежелательно делать спинальную анестезию детям. Если прибегнуть к такому виду обезболивания после предварительного приема аспирина, то вероятнее всего, начнется кровотечение. Его нельзя пить даже за 12 часов до операции.

Показанием для применения спинальной анестезии являются все оперативные вмешательства, при которых хирург работает ниже линии L2 позвонка. Как правило, этот метод обезболивания применяется при крупных оперативных вмешательства гинекологического, урологического, травматологического профиля. Субарахноидальное введение анестетика в родах обосновано только при крайне низком болевом пороге роженицы, а также при переходе к операции кесарева сечения.

При оперативном изгнании плода анестезия, введенная в позвоночник, используется только до момента извлечения новорожденного. Перед санацией полости матки и наложением швов сознание женщины отключают путем использования внутривенных наркозных препаратов (тиопентал натрия, пропофол). Вентиляция легких при этом проводится с помощью неинвазивного метода (через маску).

Противопоказания к спинномозговой анестезии могут быть абсолютными или относительными. Их абсолютная разновидность полностью исключает возможность обезболивания рассматриваемым методом. При наличии относительных противопоказаний внутрипозвоночный метод обезболивания возможен, если польза для больного превышает риски.

Абсолютные

От субарахноидального обезболивания отказываются при наличии абсолютных противопоказаний, так как при этом анестетики могут вызвать тяжелые послеоперационные осложнения. Противопоказания к спинальной разновидности анестезии, полностью исключающие возможность ее проведения, включают в свой список:

• отсутствие согласия пациента;
• инфекционные процессы в зоне предполагаемого наркозного укола в спину;
• сепсис;
• коагулопатии;
• высокое внутричерепное давление;
• аллергические реакции на анестетики в анамнезе.

При наличии абсолютных противопоказаний операцию проводят под общим наркозом или, если это возможно, под местной инфильтрационной анестезией.

Относительные

Спинальная анестезия относительно противопоказана при:

• наличии кожной инфекции рядом с местом инъекции;
• гиповолемии;
• болях в спине;
• сниженной свертываемости крови;
• болезнях ЦНС;
• психических расстройствах у пациента (без предварительного медикаментозного подавления сознания).

Анатомия

Спинной мозг обычно заканчивается на уровне L2 у взрослых и L3 у детей. Пункция твердой мозговой оболочки выше этого уровня связана с небольшим риском повреждения спинного мозга. Важный ориентир – линия, соединяющаяся вершины гребней подвздошной кости, проходит на уровне L4 – L5. Анатомические структуры, через которые проходит игла до получения спинномозговой жидкости – кожа, подкожная клетчатка, супраспинальная связка, межостистая связка, желтая связка, твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка.

Местный анестетик, введенный в субарахноидальное пространство, смешивается со спинномозговой жидкостью и быстро вызывает блокаду нервных корешков, которых может достичь. Распространение местного анестетика в пределах спинномозгового пространства находится под влиянием целого ряда факторов – удельный вес или баричность местного анестетика, положение больного, концентрация и объем введенного раствора, уровень пункции и скорость инъекции.

Предоперационная подготовка. Высокая спинальная анестезия вызывает существенные физиологические изменения, прежде всего со стороны системы кровообращения, что делает необходимым обеспечение надлежащего мониторинга и проведения предоперационной подготовки. Пациент должен быть заранее ознакомлен с методикой предстоящей спинальной анестезией.

Важно объяснить, что спинальная анестезия блокирует проведение боли, в то же время возможно сохранение определенного уровня тактильной чувствительности в соответствующей области, которая не должна создавать дискомфорта. Больно должен быть подготовлен к проявлениям двигательной и чувствительно блокады в нижних конечностях. Если возникнет чувство боли, возможен переход к общей анестезии. В использовании специфической премедикации обычно нет необходимости.

Если больной проявляет беспокойство, может быть достаточно назначение препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 5-10 мг per os) накануне операции. Возможно использование препаратов других фармакологических групп в частности наркотиков, в назначении холинолитиков (атропин, скополамин) обычно нет необходимости.

У всех пациентов, которым планируется спинальная анестезия, необходимо обеспечить хороший внутривенный доступ. Используются внутривенные катетеры большого диаметра, чтобы гарантировать введение достаточного объема жидкости перед проведением анестезии. Используемый объем жидкости зависит от возраста и высоты распространения блокады.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Факторы риска и недостатки эпидуральной анестезии

Спинномозговая анестезия может быть двух видов: эпидуральная и субарахноидальная. В первом случае лекарственный препарат вводится в эпидуральное пространство, расположенное над твердой оболочкой спинного мозга. Принцип действия этого вида обезболивания такой же, как и у спинальной разновидности, однако анестетик проникает в спинной мозг перфузионным путем.

При спинальной (субараноидальной) анестезии анестезиолог вводит иглу непосредственно под субарахноидальную оболочку, где и расположен спинной мозг. Лекарственное средство вводится в ликвор, смешивается с ним и омывает необходимые участки центральной нервной системы. Таким образом достигается обезболивающий эффект.

Укол делается при нейроаксиальном наркозе разовый (в чем главное отличие от эпидуральной методики, при которой катетер вставляется для ввода лекарства). Противопоказания к применению такого метода следующие: сниженная степень тромбоцитов в составе крови, плохая кровяная свертываемость, нарушение ритма сердца, инфекционные процессы в зоне введения препарата.

С отзывами о последствиях спинальной анестезии при кесаревом сечении следует ознакомиться заранее.

Выполнить люмбальную пункцию легче при максимальном сгибании поясничного отдела позвоночника, усадив больного на операционный стол и подставив ему под ноги табурет необходимой высоты. Опираясь предплечьями на бедра, пациент может без напряжения поддерживать это положение длительное время. Чтобы обеспечить дополнительное удобство на колени можно положить валик или подушку соответствующего размера.

Люмбальная пункция может быть выполнена и в положении лежа на боку с максимальным сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах («голова к коленам»), что обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Для удобства больного и анестезиолога может потребоваться помощь ассистента.

Положение сидя предпочтительнее у больных страдающих ожирением, лежачее – У пациентов с ментальными нарушениями или глубокой седацией. Кроме того, следует учитывать последствия быстрого развития гипотензии или кардиодепрессивных вагусных рефлексов у больного в положении сидя. Анестезиологу проводящий блокаду, занимает сидячее положение, чтобы обеспечить устойчивую позицию на протяжении проведения блокады.

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи.

Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства.

Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы.

Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха.

Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы.

Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней.

Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения.

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении.

Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия.

[22], [23], [24], [25]

Ее используют как для частичного онемения нижней части тела, позволяя женщине чувствовать схватки для того, чтобы тужиться, или с целью полного блокирования всех ощущений во время кесаревого сечения. При небольшой дозировке препарата женщина в состоянии передвигаться, что позволяет ей чувствовать себя более комфортно.

Эпидуральная анестезия вводиться через специальный эпидуральный катетер в области спинного мозга, откуда препарат распространяется ко всем спинным нервным окончаниям нижней части тела. Тем не менее, женщина находится в сознании, поскольку препарат не действует на головной мозг и центральную нервную систему.

Эпидуральная анестезия не попадает в кровь, поэтому не наносит ребенку вреда. Для сравнения, препараты, которые вводятся внутривенно или внутримышечно, попадают уже в течение часа через плаценту в кровь плода. Если ребенок родится до прекращения действия препарата, могут наблюдаться побочные эффекты, например, затруднение дыхания и состояние опьянения.

• Эпидуральное вещество может вводиться быстро и постоянно во время схваток и родов.
• В некоторых роддомах роженица сама может контролировать количество обезболивающего вещества, просто нажимая на кнопку насоса.
• Эпидуральная анестезия не влияет на центральную нервную систему, поэтому и женщина и ее ребенок находятся в сознании.
• При необходимости экстренного кесаревого сечения действие эпидуральной анестезии будет мгновенным, и женщина сразу потеряет чувствительность части тела ниже грудной клетки.

• трудность (невозможность) катетеризации эпидурального пространства возникает в 10% случаев;
• пункция вены происходит примерно в 3% случаев. Случайное внутрисосудистое введение МА может привести к опасным осложнениям, включая судороги и остановку сердца. За исключением, возможно, допплеровской ЭхоКГ, все методы идентификации пункции сосуда (см. выше) часто дают ложно-положительный или ложноотрицательный результаты. Применение МА малой концентрации и медленная скорость введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого их введения до того, как разовьются катастрофические последствия;
• пункция твердой мозговой оболочки происходит приблизительно в 1% случаев. Около 20% этих осложнений в момент выполнения манипуляции не распознаются, опасность – тотальный спинальный блок; непреднамеренное попадание иглы или катетера в просвет сосуда или субарахноидальное пространство возможно даже в том случае, когда при аспирационной пробе не получают кровь или цереброспинальную жидкость;
• неполный блок получают в 1% случаев, он обусловлен недостаточной дозой анестетика, односторонним его распространением, субдуральным введением катетера, наличием спаек в эпидуральном пространстве;
• повторные манипуляции производят приблизительно в 5% случаев. Причины – попадание в вену, смещение катетера, неполный блок, пункция твердой мозговой оболочки;
• токсическое действие острой или кумулятивной передозировки МА встречается редко, если используется бупивакаин. Ранние признаки – головокружение и покалывания вокруг рта. Были сообщения о развитии судорог и остановки кровообращения;
• артериальная гипотония развивается примерно в 5% случаев, наиболее вероятная причина – вегетативная блокада на фоне синдрома АКК;
• чрезмерный моторный блок является нежелательным эффектом эпидуральной анестезии в родах, его развитие зависит от дозы анестетика;
• развитие инфекции встречается редко, если соблюдаются правила асептики. Однако единичные сообщения об эпидуральных абсцессах подчеркивают необходимость постнатального наблюдения:
• задержка мочи во время родов возможна и без применения эпидуральной анестезии;
• тошнота и рвота не являются спутниками эпидуральной анестезии;
• боль в спине, вопреки распространенному мнению, не является осложнением эпидуральной анестезии;
• дистресс новорожденных не является следствием правильно проведенной эпидуральной анестезии, улучшающей плацентарный кровоток;
• затянувшиеся роды/увеличение риска оперативного родоразрешения. Правильно выполненная эпидуральная анестезия не увеличивает риск оперативного родоразрешения. Доказано, что ранняя эпидуральная анестезия (при открытии шейки матки на 3 см) не увеличивает частоту кесарева сечения или инструментального родоразрешения;
• неврологические осложнения чаще обусловлены акушерскими причинами. Неврологический дефицит, связанный с эпидуральной анестезией включает сдавление спинного мозга гематомой или абсцессом (могут возникать у рожениц спонтанно и без проведения эпидуральной анестезии), повреждение спинного мозга или нерва иглой или введенным воздухом, нейротоксичность ЛС, умышленно или случайно введенных в эпидуральное пространство.

Какие препараты применяют?

Анестезия в позвоночник может основываться на использовании препаратов в виде:

1. Лидокаина. Он будет целесообразен только в случае оперативных вмешательств, которые длятся небольшой промежуток времени. Его обычно колют параллельно с лекарством Фентанил. Время действия такого состава не превышает 45-ти минут.
2. Прокаина 5-процентного. Действует тоже недолго. Фентанил продлевает и усиливает обезболивание.
3. Бупивакаин. Держит дольше и сильнее нежели первые два, но не более 60-ти минут.
4. Наропин. Самый стойкий анестетик, который будет обезболивать от трех до шести часов.

Для того, чтобы продлить время анестезии вместе с обезболивающим колют Адреналин. Фентанил способствует усилению обезболивания. Могут также использовать препараты в виде Клофелина и Морфина.

Препараты для проведения спинальной анестезии не отличаются от тех, которые используются для проведения других видов местного обезболивания.

 К числу наиболее популярных анестезирующих средств относят:

1. Лидокаин – используемый 5% раствор отключает болевую чувствительность на 1-1.5 часа. Объем препарата для пациента весом 70 кг и ростом 165-175 см составляет 1.2 мл. Увеличение дозы производится, если масса тела больного отличается от номинальной более чем на 10 кг, а рост – на 15 см. Средство замедляет сердечные сокращения, поэтому не может использоваться для обезболивания людей, страдающих брадикардией.
2. Тетракаин – 0.5% лекарство для спинальной анестезии. Вызывает потерю чувствительности на срок до 3 часов. Доза препарата для пациента с указанными в предыдущем пункте параметрами составляет 2.4 мл.
3. Омникаин – один из сильнейших, однако и токсичнейших анестетиков для спинномозговой анестезии. Используется 0.5% раствор, продолжительность действия которого до 4 часов, вводится в дозе 3 мл.

С целью усиления и продления эффекта препараты для спинномозговой анестезии смешивают с адреналином (0.2 мл 0.1% раствора) или мезатоном (0.2 мл 1% раствора). Это позволяет увеличить время анестезии наполовину, что часто исключает необходимость повторных инъекций. Добавлять сосудосуживающие средства необходимо прямо перед и введением.

Какое оборудование использует спинальная анестезия?

• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• иглу для спинномозговой пункции диаметром 24-29 гейдж;
• 5-миллилитровый шприц для анестетика, вводимого в спинномозговой канал;
• 2-миллилитровый шприц для инфильтрации кожи в месте введения иглы;
• набор игл для забора анестетика и инфильтрации кожи;
• набор антисептических растворов для обработки кожи (хлоргексидин, спирт);
• стерильные марлевые шарики для обработки кожи;
• лейкопластырь для фиксации повязки в месте введения иглы;
• раствор местного анестетика для интратекального введения.

Необходимое условие – раствор местного анестетика пригодный для интратекального введения фасуется в разовые упаковки. Во флаконы, содержащие несколько доз, добавляются консерванты, способные вызвать повреждение спинного мозга при введении в спинномозговую жидкость.

• страховочный набор оборудования и медикаментов для проведения общей анестезии;
• набор оборудования и медикаментов для проведения сердечно-легочной реанимации.

Как делают?

Спинальную анестезию могут сделать в двух положениях: сидя и лежа. Позвоночный столб больной должен согнуть, голову прижать к грудине, ноги к животу. Чтобы все прошло без эксцессов, пациент должен сидеть смирно и ни в коем случае не двигаться. Любое движение может стать причиной повреждения спинного мозга.

Первое, что сделает анестезиолог — продезинфицирует место прокола. Все манипуляции проводятся в абсолютно стерильных условиях, неспеша.

Процедура производится в двух вариациях. Предварительно может применяться специальный крем или место введения иглы местно обезболивают.

1. Анестезиолог обязательно выбирает иглу нужного размера. Ее диаметры напрямую зависят от индивидуальных особенностей пациента.
2. После в нужном месте делается прокол. Игла должна войти на 5-6 см. вводится она в медленном темпе. Убирается мандрен. Понять о том, что игла попала в нужное месте, поможет течь из иглы — это ликвор.
3. Вводится лекарство.
4. Игла убирается. Место прокола снова дезинфицируется и заклеивается пластырем.

Что я буду чувствовать?

Длительность такого обезболивания колеблется от 10 до 15 минут. Человек может ощущать тепло по всему телу, покалывания в стопах. У некоторых нижние конечности становятся ватными. Вскоре нижняя часть теряет чувствительность.

Если предварительно место на спине не обезболили, то больной может почувствовать боль и дискомфорт. У некоторых присутствует токообразная боль.

1. Обычно проведение спинальной анестезии не сопровождается неприятными ощущениями и занимает 10 – 15 минут.
2. После того как выполнена спинальная анестезия и введено обезболивающее лекарство, Вы можете ощутить легкое покалывание в ногах (подошвы стоп, голени), чувство «разливающегося» тепла. Это нормально. И этих ощущений боятся, не следует. Затем может появиться (но не обязательно) ощущение, что Ваши ноги стали тяжелыми и «непослушными». Вслед за этими ощущениями пропадает ощущение боли при прикосновении острыми предметами в области, где планируется выполнять операцию.
3. В некоторых случаях при выполнении спинальной анестезии Вы можете ощутить некоторое болезненное покалывание, которое некоторые пациенты описывают, как «током чуть-чуть стрельнуло». Если такое случилось, скажите об этом врачу-анестезиологу, не изменяя положение тела и не поворачивая головы.

Выбор местного анестетика

Лидокаин доступен в виде 5% раствора, гипербарический раствор готовится на 7,5% глюкозе, его доза составляет 1-3 мл. Так же используется 2/4 изобарический раствор в объеме -3-6 мл. Добавление 0,2 мл адреналина 1:1000 к лидокаину может увеличить длительность его действия. В последнее время возникла настороженность в отношении безопасности 5% раствора лидокаина в частности его нейротоксичности.

Поскольку введение анестетика при спинальной анестезии производится только на поясничном уровне, распространение блокады определяется количеством введенного раствора, его концентрацией, удельным весом и положением больного после инъекции в большей степени, чем уровнем межпозвоночного пространства, на котором выполнена пункция.

Большие объемы концентрированного анестетика вызовут глубокую блокаду на большом протяжении. После введения небольшого количества гипербарического раствора, при условии, что больной остается некоторое время в положении сидя, можно получить классический «седалищный блок», распространяющийся только на сакральные спинномозговые сегменты.

Скорость введения раствора имеет небольшой эффект на конечное распределение блокады. Медленное введение сочетается с более прогнозируемым распространением анестетика, тогда как быстрое введение создает дополнительные течения в спинномозговой жидкости, которые могут вызвать непредсказуемые результаты.

Кроме того, повышение внутрибрюшного давления вследствие любой причины (беременность, асцит и т.д.) вызывает набухание эпидуральных вен, сдавление дурального мешка и сокращение объемa спинномозговой жидкости, при этом то же самое количество местного анестетика вызовет более высокий уровень спинальной анестезии.

[17], [18]

Плюсы и минусы

Спинальная анестезия — современный метод, который заслужил немало похвал. Все эти заслуги связаны с тем, что:

• после нет рвотных позывов, человека не тошнит;
• на протяжении оперативного вмешательства отмечается небольшое кровотечение;
• минимизируется риск возникновения тромбов, тромбоэмболии;
• редко имеет место негативное влияние на сердечную мышцу и органы дыхания;
• наркоз держится от начала и до конца операции;
• во время хирургического вмешательства человек может беседовать с врачом;
• нет строгих запретов после операции в рационе больного.

Есть и негативные стороны. Из недостатков спинальной анестезии:

1. Часто у пациентов отмечается резкое падение артериального давления. Если больной и так страдает от гипотонии, то от такой анестезии или придется отказаться, или сначала принять лекарство, которое поспособствует повышению АД.
2. Есть ограничение во времени. Смотря какое лекарство используется. Если нужно дополнительное время обезболивания, то анестетик придется вводить повторно.
3. Есть риск серьезных осложнений.

Динамика блокады

Во многих случаях пациенты не могут точно описать свои ощущения, поэтому разумно опираться на объективные признаки. Так, если пациент не может оторвать ногу от поверхности кровати, блокада распространяется как минимум до средних поясничных сегментов. Не следует исследовать чувствительность с помощью острой иглы, оставляя ряд кровоточащих точечных ранок.

Лучше определить потерю температурной чувствительности с помощью тампона смоченного спиртом или эфиром. Оцените ощущение холода на руке, поверхности грудной клетки, где чувствительность не нарушена. Затем исследуйте кожную поверхность ноги, живота. Пускай больной укажет уровень, на котором он начинает ощущать холод от прикосновения.

Если пациент затрудняется дать определенный ответ, болевую чувствительность можно проверить, легонько ущипнув кожу с помощью сосудистого зажима. С помощью этого метода легко оценить степень блокады. Не следует оценивать тактильную чувствительность. Пациента и хирургов следует предупредить, что при успешной блокаде может сохраняться чувство прикосновения, но при этом не будет болевой чувствительности.

Если через 10 минут после введения раствора местного анестетика пациента в полном объеме сохраняется сила мышц нижних конечностей и нормальный уровень чувствительности, блокада не удалась, скорее всего, из-за того, что раствор анестетика не был введен интратекально. Попробуйте еще раз.

В случае односторонней блокады или недостаточной высоты блока на одной из сторон, на фоне использования гипербарического раствора, уложите пациента на сторону с недостаточной блокадой на несколько минут и опустите головной конец стола. Если использовался изобарический раствор, уложите больного на сторону, которая должна быть блокирована (любой поворот больного в течение первых 10-20 минут после введения местного анестетика способствует увеличению уровня блокады).

Если уровень блока недостаточно высок (при использовании гипертонического раствора), уложите больного на спину и опустите головной конец стола так, чтобы раствор анестетика мог обойти поясничный изгиб позвоночника. Сделать более плоским поясничный лордоз можно, попросив больного согнуть ноги в коленях. При использовании изобарического раствора поворачивайте больного на все 360 градусов (на бок, затем на живот, на другой бок и снова на спину).

Если блок слишком высок, больной может жаловаться на то, что ему трудно дышать, и/или на покалывание в руках. Не нужно поднимать головной конец стола.

При возникновении тошноты или рвоты, которые могут быть одним им проявлений высокого блока или артериальной гипотензии, измерьте артериальное давление и действуйте в соответствии с результатом.

Необходимо тщательно контролировать дыхание, частоту пульса и артериальное давление. После развития блокады артериальное давление может снизиться до критического уровня в особенности у пациентов пожилого возраста и страдающих гиповолемией.

Клиническими признаками гипотензии являются бледность, холодный пот, тошнота, рвота, ощущение тревоги и общей слабости. Умеренная гипотензия вполне приемлема, когда у молодых тренированных людей систолическое артериальное давление снижается до 80-90 мм рт ст, у пожилых – 100 мм рт ст. и если пациент выглядит и чувствует себя хорошо и адекватно дышит.

Брадикардия так же может иметь место, в особенности, когда хирург работает на кишечнике или на матке. Если пациент чувствует себя хорошо -артериальное давление поддерживается в приемлемых рамках, в использовании атропина нет необходимости. Когда частота сердечных сокращений падает ниже 50 в минуту или развивается гипотензия, внутривенно вводите 300-600 мкг атропина. Если этого недостаточно можно использовать эфедрин.

В ряде случаев может иметь место дрожь, в подобной ситуации успокойте пациента и дайте ему кислород через маску. Ингаляция кислорода через лицевую маску со скоростью 2-4 л/мин является общепринятой практикой при спинномозговой анестезии, в особенности, если используется седация.

Хирургическое вмешательство всегда вызывает стрессовую реакцию со стороны больного, даже если болевые ощущения полностью блокированы с помощью успешной спинномозговой анестезии. Большинство больных нуждается в дополнительной седации. Оптимальный уровень, который определить не так просто, поскольку слишком глубокая седация, может быть причиной гиповентиляции, гипоксии или незамеченной регургитации желудочного содержимого.

Как правило, седированный пациент должен легко пробудиться и сохранять способность поддерживать вербальный контакт. В случае, если спинальная анестезия неадекватная на много лучше выборочно использовать препараты для общей анестезии и следить за проходимостью дыхательных путей, чем прибегать к высоким дозам бензодиазепинов и опиатов.

В раннем послеоперационном периоде, как и в случае общей анестезии, пациент нуждается в постоянном тщательном мониторинге жизненных функций. Он должен быть переведен в отделение, где доступно мониторное наблюдение и постоянно присутствует обученный медицинский персонал, способный оказать экстренную помощь в случае развития осложнений.

Это может быть отделение (палата) пробуждения или отделение интенсивной терапии. В случае гипотензии сестра должна поднять ножной конец кровати, дать кислород, увеличить скорость внутривенной инфузии и пригласить ответственного врача. Может потребоваться дополнительное введение вазорессоров, увеличение объема вводимой жидкости.

Последствия анестезии

Последствия наркоза в позвоночник при операции:

1. Болезненность головы. Это имеет место после того, как анестезия прекращает действовать. Оставаться данный дискомфорт может около суток, потом все нормализуется само собой.
2. Гипотония. Одно из побочных эффектов спинального наркоза. Чтобы нормализовать состояние больному в вену вводят специальный препарат, дают возможность отдохнуть и набраться сил.
3. Боли в области позвоночника. Дискомфорт локализуется в том месте, где осуществлялся прокол. Обычно такая реакция проходит спустя сутки или двое. У некоторых боль остается на длительное время. В таких случаях стоит проконсультироваться со специалистом.
4. Проблемы с опорожнением мочеиспускательного канала. Такая дисфункция присутствует чаще у мужского пола в первые 24 часа после наркоза. На протяжении этого периода времени все приходит в норму.
5. Слабость мускулатуры. Возникает редко. Со временем проходит.
6. Отсутствие чувствительности в районе ног или их длительное покалывание. Через сутки все становится, как и раньше.

Вышеперечисленны те моменты, которые не являются катастрофическими и проходят через день-два. Но есть и такие последствия анестезии в позвоночник, которые пугают многих, это:

1. Летальный исход.
2. Возникновение судорог.
3. Клиническая смерть (остановка работы сердца, кровотока).
4. Травмирование спинного мозга.
5. Радикулит.

Также отрицательными последствиями становятся:

• Замедление ритма сердца, способное привести к остановке, если не принять меры.
• Брадикардия.
• Повышение давления внутри черепа.
• Гематома на спине.
• Задержка мочеиспускания (преимущественно у мужчин).
• Тошнота.
• Головные боли после спинальной анестезии. По отзывам, это самое распространенное осложнение.

Данный наркоз применяется очень часто. Узнаем, что говорят о нем пациенты.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

В настоящее время спинальная анестезия признана во всем мире как метод выбора при операции кесарева сечения. Спинальная анестезия имеет существенные преимущества по сравнению с общей при операции кесарева сечения и сочетает в себе простоту, скорость выполнения и надежность. Она лишена таких грозных осложнений, являющихся основными причинами анестезиологической летальности в акушерстве, как аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона и трудности интубации трахеи, сопровождающиеся гипоксией.

Столь широкое использование регионарной анестезии объясняется и тем, что расчетный коэффициент риска летальных осложнений при общей и регионарной анестезии составляет 17:1. В Великобритании на фоне увеличения частоты летальных исходов с 20 случаев на 1 миллион кесаревых сечений в 1979-1984 г.г. до 32 в 1985-1990 г.г.

отмечается их снижение среди оперированных под спинальной анестезией с 8,6 до 1,9 случая. Кроме того, спинальная анестезия оказывает более благоприятное влияние на состояние новорожденных по сравнению с общим обезболиванием. Дети, рожденные на фоне спинальной анестезии, не получают седативных препаратов через плаценту и в меньшей степени подвержены депрессии дыхания.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар после кесарева сечения под регионарной анестезией существенно выше, чем после операций под общей анестезией. В то же время имеется ряд объективных трудностей. У беременной женщины технически сложнее выполняется спинальная анестезия из-за того, что увеличенная матка препятствует сгибанию поясничного отдела позвоночника.

Если родовая деятельность уже началась, женщина не сможет ровно сидеть во время схваток. До тех пор пока спинальная анестезия не стала использоваться достаточно тонкие (25 гейдж) иглы, частота постпункционных головных болей была неприемлемо высокой. Спинальная анестезия не должна проводится при кесаревом сечении, если анестезиолог не имеет достаточного опыта работы.

При отсутствии гиповолемии вследствие кровотечения спинальная анестезия может быть простым и безопасным методом обезболивания для ручного удаления остатков плаценты из полости матки, не вызывает ее расслабления.

Такая операция, как кесарево сечение, – это извлечение малыша с отделением плаценты вручную. Обязательно обезболивание пациентки. Спинальная анестезия при кесаревом сечении позволяет исключить вероятность влияния препарата на ребенка. В первый раз при кесаревом сечении спинальный наркоз был использован Крайсом в 1900 году.

Стоимость

Цена на спинальную анестезию довольно высокая, что заставляет бюджетные слои общества от нее отказаться. Бесплатно сделать могут, но в редких случаях. Для этого нужно, чтобы врач похлопотал, дал соответствующее направление. Также многое зависит от бюджета поликлиники. На бесплатной основе спинальная анестезия делается только в государственных больницах.

Частные клиники практикуют только платные услуги. Ценовой диапазон варьируется от 5 тыс. рублей до 14 тыс. рублей. Средняя стоимость 7-8 тыс. рублей. Сумма зависит от используемого лекарственного препарата, его количества, квалификационного уровня анестезиолога, рейтинга клиники и прочих факторов.

Вывод

Под спинальной анестезией подразумевается наркоз, который колют в область позвоночного столба. После введение анестетика идет полное «замораживание» нижней части. Действие этого наркоза может длиться от 40 минут до шести часов. В зависимости от предполагаемой длительности оперативного вмешательства выбирается препарат.