Эпидуральная анестезия побочные действия

Содержание

• 1 Эпидуральная анестезия и гормоны родов
• 2 Как проходит процедура?
• 3 Побочные эффекты для матери
• 4 Побочные эффекты эпидуральной анестезии
• 5 Обычная эпидуральная анестезия
• 6 Комбинированная спино-эпидуральная анестезия (КСЭА)
• 7 В чем преимущества эпидуральной анестезии?
• 8 Изменение сердечного ритма у плода
• 9 В чем недостатки эпидуральной анестезии?
• 10 Популярные вопросы об эпидуральной анестезии
• 11 Токсичность
• 12 Когда нельзя использовать эпидуральную анестезию?
• 13 Исследования на животных
• 14 Грудное вскармливание
• 15 Чувство удовлетворения от родов

Эпидуральная анестезия и гормоны родов

Эпидуральная анестезия значительно изменяет гормональный баланс, присущий физиологическим родам, и этим может объясняться ее негативное влияние на процесс родов (6). В комментариях Всемирной Организации Здравоохранения говорится: «эпидуральная анестезия является одним из самых ярких примеров медикализации нормальных родов, превращающая физиологическое событие в медицинскую процедуру» (7).

Например, окситоцин, известный как гормон любви, является естественным утеротоником –веществом, вызывающим сокращения матки в родах. Эпидуральная анестезия понижает продукцию окситоцина в организме женщины (8) или останавливает нарастание его концентрации в течение родов (9), а спинальная анестезия имеет еще более ярко выраженный эффект (9).

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Кроме того, при ЭА не наблюдается пика выброса окситоцина, который происходит при рождении ребенка – высочайшей концентрации этого гормона за всю жизнь женщины (10). Этот пик вызывает мощные финальные сокращения матки и помогает матери испытать прилив любви к своему малышу при их первой встрече (12). Концентрация еще одного важного гормона-утеротоника, простагландина F2-альфа, также снижается во время применения анестезии (11).

Бета-эндорфины – гормоны стресса, которые накапливаются у роженицы, чтобы помочь ей преодолеть боль. Бета-эндорфины вызывают измененное состояние сознания, которое нормально для родов. Родовой транс помогает женщине взаимодействовать со своим телом и с малышом инстинктивно, используя различные движения и звуки.

Исследования показывают, что эпидуральная анестезия снижает уровень бета-эндорфинов (12, 13). Возможно, именно широкое распространение ЭА объясняет наши сложности в адекватной поддержке женщин в таком измененном состоянии сознания, и социальные ожидания предписывают женщине быть тихой и уступчивой в родах.

Адреналин и норадреналин (или эпинефрин и норэпинефрин, известные под общим названием катехоламинов) также выделяются в стрессовых ситуациях, и их уровни возрастают в естественных родах без медицинских вмешательств (14). В конце таких родов всплеск катехоламинов обеспечивает женщину энергией для потуг, а также возвращает ее из родового транса обратно в ясное сознание для первой встречи с малышом.  Это называется «рефлекс изгнания плода» (15).

Однако высокие уровни катехоламинов тормозят роды, и это проявляется, когда роженица испытывает голод, страх, холод или просто не чувствует себя в безопасности (16). С точки зрения эволюции, это имеет смысл: если мать чувствует опасность, выделяющиеся гормоны замедлят или остановят роды – давая ей время спастись и найти безопасное место для родов.

Эпидуральная анестезия снижает выработку катехолмаинов, что может быть полезным, если собственный уровень этих гормонов у женщины слишком высокий. Однако при эпидуральной анестезии не так выражен и всплеск этих гормонов перед потугами, что может вызывать как трудности с вытуживанием, так и увеличение риска инструментального родоразрешения (вакуум-экстракции и наложения щипцов).

Как проходит процедура?

Многих будущих мам интересует, как делают эпидуральную анестезию в роддомах — как проходит процедура, какой должна быть подготовка и можно ли ходить после установки катетера. Ниже мы постараемся ответить на самые распространенные вопросы, касающиеся проведения эпидуральной анестезии.

Первый шаг — внутривенные вливания. Они начнутся до активной стадии родов и предшествуют процедуре установки эпидурального катетера. В течение родов внутривенно будет введено около 1-2 литров жидкости. Анестезиолог (специалист по применению обезболивания), акушер-гинеколог или помощник анестезиолога установят катетер в позвоночник, а точнее — в эпидуральное пространство.

С помощью антисептического раствора вам обработают спину в области талии, чтобы минимизировать риск инфицирования. Небольшой участок кожи на спине будет обезболен с помощью местного обезболивающего средства. Затем в зону, которая потеряла чувствительность, будет введена игла. После этого через иглу в эпидуральное пространство позвоночника вводится тонкая гибкая трубочка, или катетер.

После введения трубочки иглу осторожно удаляют, а катетер остается на месте, чтобы оставалась возможность вводить необходимое количество препаратов — либо посредством периодических вливаний, либо постоянного нагнетания раствора. Катетер будет прикреплен к спине с помощью липкой медицинской ленты, чтобы предотвратить его выскальзывание.

Побочные эффекты для матери

Эпидуральная анестезия замедляет родовую деятельность, возможно за счет вышеуказанных гормональных эффектов, однако есть свидетельства из исследований на животных, что местные анестетики могут препятствовать развитию схваток, влияя непосредственно на мышцы матки (17).

В среднем, при использовании эпидуральной анестезии первый период родов удлиняется на 26 минут, второй период – на 15 минут (18). Уменьшение пика окситоцина удваивает риск использования щипцов и вакуума (18), хотя здесь могут быть вовлечены и другие механизмы.

Например, эпидуральная анестезия парализует мышцы тазового дна рожающей женщины, которые помогают головке ребенка занять правильное положение. При эпидуральной анестезии дети в 4 раза чаще оказываются в устойчивом заднем виде на заключительных этапах родов: в 13% случаев по сравнению с 3% при естественных родах (19).

Инструментальное родоразрешение увеличивает риск (22) кратковременных осложнений для ребенка: кровоподтеки, травмы лица, смещение костей черепа, кефалогематомы (скопление крови под кожей головы). По данным некоторых исследований (23), у детей, рожденных с применением щипцов, в 4 раза повышается риск кровоизлияния в мозг;

однако другие исследования (24, 25) не обнаруживают существенной разницы между детьми, рожденными естественно или с применением щипцов, в возрасте 5 лет. Еще одно исследование показало, что в случае наложения щипцов врачу потребуется применить вдвое большую силу, чтобы помочь ребенку родиться, если в родах была использована эпидуральная анестезия, в сравнении с безмедикаментозными родами (26).

Применение эпидуральной анестезии увеличивает потребность во введении искусственного окситоцина для усиления родовой деятельности, в связи с тем, что анестетик снижает выработку собственного гормона у женщины. Исследования говорят о троекратном увеличении частоты применения окситоцина (18). Сочетание анестезии и искусственного окситоцина (каждый из которых сам по себе может вызывать изменения сердцебиения ребенка, свидетельствующие о развитии дистресс-синдрома) значительно увеличивает риск оперативного родоразрешения (щипцы, вакуум, КС).

Взаимосвязь эпидуральной анестезии с последующим кесаревым сечением остается спорным моментом. Различные недавние обзоры имеют противоречивые сведения: в одном исследовании не предполагается значительного повышения риска (18), другое сообщает об увеличении этого риска на 50% (28). Вероятно, наиболее значительное влияние эпидуральная анестезия оказывает на женщин, рожающих своего первого ребенка (29).

Обратите внимание, что большинство упомянутых работ – рандомизированные контролируемые исследования, в которых участники распределяются случайным образом по группам различного медикаментозного обезболивания (ЭА или опиаты, например, меперидин). Многие из этих исследований содержат погрешность перекрестного влияния тех, у кого не ожидалась эпидуральная анестезия, но все же была выполнена, и наоборот.

Самым часто встречающимся побочным эффектом является снижение артериального давления. Как правило, для предупреждения этой ситуации женщине ставят капельницу с физраствором до введения анестезии. Но даже при этом условии гипотония возникает почти у половины женщин с ЭА (30, 31), особенно в первые минуты после введения лекарств.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Также к основным побочным эффектам, возникающим при использовании эпидуральной анестезии, относятся:

• неспособность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь (с необходимостью установки мочевого катетера) приблизительно у двух третей женщин (31);
• кожный зуд, который возникает примерно у двух третей женщин с комбинацией опиатов и ЭА (30, 31);
• озноб у каждой третьей женщины (33);
• угнетение сознания у каждой пятой женщины (31);
• тошнота и рвота, в 5 % случаев (31).

Эпидуральная анестезия в 5 раз чаще вызывает подъем температуры у рожениц до 38° (18). Лихорадка чаще встречается у первородящих женщин и зависит от времени использования анестезии (28). Например, есть данные (34), что через 6 часов после установки ЭА температура поднимается у 7% первородящих, а через 18 часов их количество увеличивается до 36%. Лихорадка у матери может оказывать существенное влияние на ребенка (см. ниже).

Опиаты, особенно введённые непосредственно в спинномозговое пространство, могут вызвать непредсказуемые трудности с дыханием у матери, которые могут проявиться через несколько часов после родов и прогрессировать до очень серьезных состояний. Один из авторов исследований комментирует: «Нарушения дыхания является одним из самых опасных и непредсказуемых последствий при введении спинальной анельгезии» (35).

Многие исследования обнаруживают связь между эпидуральной анестезией и послеродовыми кровотечениями (36-41). Крупное исследование в Великобритании показало, что послеродовое кровотечение в 2 раза чаще возникает у женщин, которые использовали эпидуральную анестезию в родах (36).  Это может быть связано как с бОльшим количеством инструментальных родоразрешений и травм промежности, так и с гормональными изменениями при применении ЭА, описанными выше, включая повышенный риск применения синтетического окситоцина.

Эпидуральная анестезия не оказывает обезболивающего эффекта на 10-15% женщин (30), и в 5% случаев требуется повторная установка катетера (42).  В 1% случаев повреждается твердая мозговая оболочка, что вызывает сильнейшую головную боль на протяжении до 6 недель и лечится инъекциями в эпидуральное пространство (43, 44).

Более серьезные побочные эффекты встречаются крайне редко. Как правило, они проявляются в случае непреднамеренного введения анестетиков в кровяное русло и могут проявляться токсическими эффектами, такими как невнятная речь, сонливость, при высоких дозировках могут развиться судороги. Это происходит примерно в одном случае из 2800 (42). Угрожающие жизни реакции встречаются в одном случае из 4000 (32, 42, 45, 46).

Смерть, связанная с эпидуральной анестезией, в акушерстве бывает крайне редко и может быть вызвана остановкой сердца или дыхания, либо абсцессом в эпидуральном пространстве, который может развиться в течение нескольких дней или недель после родов (47).

Более поздние последствия, такие как слабость и онемение нижних конечностей, наблюдаются у 4-18 из 10000 женщин, большинство из них спонтанно проходят в течение 3 месяцев (32, 45-48).

Отсроченные осложнения либо постоянные патологические изменения могут развиваться вследствие повреждения нерва во время установки катетера; при возникновении абсцесса или тромба, давящих на спинной мозг; а также от токсических реакций в оболочках спинного мозга, которые в свою очередь могут привести к параличу нижних конечностей (32).

На малыша может оказать влияние лихорадка матери, вызванная эпидуральной анестезией. В одном крупном исследовании первородящих женщин сравнивали детей, рожденных матерями с нормальной температурой тела и детей, рожденных от фебрильных матерей (у 97% из них была использована ЭА). Дети фебрильных матерей чаще рождались с более низкими баллами по шкале Апгар, имели худшие показания сердечного ритма, им чаще требовались реанимационные мероприятия (в 11,5% случаев по сравнению с 3%), и у них чаще наблюдались судороги в периоде новорожденности (53).

Материнская лихорадка в родах может напрямую вызывать проблемы у новорожденных. Поскольку повышенная температура может быть признаком инфекции в матке, то детей, рожденных от фебрильных матерей, практически всегда наблюдают на предмет развития инфекции (сепсиса). Для этого используют длительное раздельное пребывание матери и ребенка (часто в палатах интенсивной терапии), инвазивные тесты для определения наличия инфекции, и, чаще всего, введение антибиотиков до тех пор, пока не будут готовы результаты анализов.

Побочные эффекты эпидуральной анестезии

В некоторых случаях, к счастью, достаточно редко, эпидуральная анестезия при родах может привести к возникновению определенных побочных действий. Одно из наиболее часто встречающихся – значительное снижение уровня артериального давления. В результате сильного снижения давления снижается качество кровотока в плаценте, и, как следствие, гипоксия. Для того чтобы избежать этого, врачи внутривенно вливают физиологический раствор.

Еще одна опасность, которая может подстерегать женщину – это аллергическая реакция на лекарственный препарат, используемый в эпидуральной анестезии. Во избежание этой нежелательной реакции врач – анестезиолог перед проведением эпидуральной анестезии введет небольшое количество лекарства. После этого в течение определенного времени врач будет пристально наблюдать, не последует ли со стороны организма беременной женщины нежелательных негативных последствий.

В некоторых случаях определенный ряд осложнений напрямую связан со сложностью проведения манипуляции. В том случае, если внутренний листок твердой оболочки был случайно проколот, и как следствие, лекарство попало в спинномозговой канал, может резко и критически снизиться уровень артериального давления, затрудниться процесс дыхания.

Очень часто женщина, которой предстоит эпидуральная анестезия, опасается, что врач иглой травмирует спинной мозг. На самом деле сделать это невозможно, так как он находится гораздо выше места прокола. Единственное, что можно зацепить при эпидуральной анестезии – это нервные корешки. В том случае, если катетер коснется нервного корешка, женщина почувствует резкую стреляющую боль в одной из ног. Она должна немедленно рассказать об этом своему врачу, который моментально изменит положение катетера.

В очень редких случаях бывает так, что патогенная микрофлора проникает в место, где осуществлялся прокол. Иногда это приводит к развитию местного воспалительного процесса, а порой – к менингиту, воспалению мозговых оболочек. К счастью, это бывает редко – и успешно поддается медикаментозному лечению.

Обсуждая такой щекотливый вопрос, как эпидуральная анестезия за и против, нельзя упомянуть о таком явлении, как головная боль. Действительно, у многих женщин действительно на вторые – третьи сутки после родов может начать болеть голова. Возникает это из-за того, что спинномозговая жидкость попадает в эпидуральное пространство. Как правило, боль исчезает самостоятельно, без какого бы то ни было вмешательства извне, примерно через две – три недели.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

На самом деле, все эти побочные эффекты встречаются крайне редко, поэтому их опасаться не стоит. И в то же время решение о возможности и целесообразности применения эпидуральной анестезии в каждом конкретном случае должен принимать только врач – анестезиолог. Он подберет наиболее оптимальный вариант обезболивания в родах, подходящий именно вам.

После операции всегда возможен постпункционный синдром, который проявляется в первые сутки после проведения хирургической манипуляции:

• У женщины возникают ноющие или тянущие боли в спине после эпидуральной анестезии.
• Болит голова с локализующейся болью в затылке или лобной части.
• В области инъекции возможны небольшие воспалительные процессы – покраснение или уплотнение мягких тканей.
• В результате падения артериального давления отмечаются тошнота или рвота.
• Иногда появляется небольшая аллергическая реакция.
• Некоторые пациенты жалуются на легкое покалывание или онемение нижних или верхних конечностей.

Чтобы подобные послеоперационные синдромы отступили, не требуется специальное лечение, просто необходимо время. Хороший врач анестезиолог обязан постоянно контролировать ситуацию. Уже, как правило, через 1-1.5 суток головная боль исчезнет, а боль в спине после эпидуральной анестезии может продолжаться от 2 до 5 дней. Давление и кожные воспаления стабилизируются, как только восстановятся все функции организма.

• Воспаление в месте введения катетера;
• аллергия на препарат;
• тошнота, споровождающаяся рвотой;
• боль в спине;
• головная боль, понижение артериального давления;
• системная интоксикация, если пункцию по ошибке сделали в сосуд.

Обычно осложнений и побочных эффектов не бывает никаких, но это те, которые все же возможны в очень редких случаях. У ребенка иногда бывает нарушение частоты сердечных сокращений и дыхания, атакже  проблемы при лактации.

Учеными была создана специальная комиссия, которая контролирует проведение эпидуральной анестезии. Результаты были следующими: реакция каждой женщины и ребенка на анестезию очень индивидуальна, даже если у всех подруг и родственников было благополучно, не факт, что так будет и у тебя и наоборот.

Предсказать результат невозможно. Именно поэтому, решать вопрос об эпидуральной анестезии решать должен только твой врач, чтобы она принесла только пользу и помогла облегчить роды, а иногда и спасти жизнь.

Больше интересных материалов читай на Clutch!

Лекарственные вещества, использующиеся при эпидуральной анестезии, достаточно сильны, чтобы обездвижить нижнюю часть тела женщины, так что не удивительно, что побочные эффекты можно наблюдать как у матери, так и у ребенка. Они варьируются от незначительных до угрожающих жизни и в некоторой степени зависят от свойств используемых лекарственных средств.

Большинство побочных эффектов, о которых будет идти речь ниже, не уменьшились при применении низкодозной или «ходячей» ЭА, поскольку женщины все еще получают солидные дозы локальных анестетиков, особенно при использовании некоторых форм введения (21). Добавление опиатов в ЭА или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию может создать дополнительные риски для матери, такие как кожный зуд или угнетение дыхания (см.ниже).

Некоторые из наиболее значимых и хорошо изученных побочных эффектов, наблюдающихся у плода и новорожденного младенца, происходят от тех изменений, которым оказывается подвержена мать. Как мы уже говорили, это изменения ее гормонального фона, артериального давления и температуры. Лекарства, применяемые для ЭА, могут и напрямую вызывать токсические эффекты у плода и младенца – и их концентрация может оказаться даже выше, чем у матери (49).

Влияние препаратов эпидуральной анестезии на нейроповедение (поведение, отражающее состояние мозга) до конца не определено. Старые исследования, в которых детей с ЭА сравнивали с детьми, рожденными без использования каких-либо лекарств, показывали значительные нейроповеденческие эффекты ЭА. Однако более новые рандомизированные контролируемые исследования, в которых, напомним, детей с ЭА сравнивают с детьми, получившими воздействие опиатами, не находят никаких различий.

Однако в более ранних работах для оценки нейроповедения детей используется NBAS – более всеобъемлющий и более сложный в применении тест, разработанный педиатрами, тогда как современные исследования применяют менее сложные тесты, например, NACS, разработанный анестезиологами. NACS собирает все данные о ребенке в одну диаграмму, и его часто критикуют за нечувствительность и ненадежность (59-61).

Например, все три исследования, сравнивающие детей с ЭА и детей без каких-либо лекарств, и использующие NBAS для оценки состояния детей, обнаружили статистически значимые различия между группами (28).

Энн Мюррей с соавторами сравнивали 15 детей, рожденных без применения каких-либо лекарств и 40 детей, подвергшихся влиянию ЭА, и обнаружили, что дети второй группы даже по прошествии пяти дней после родов все еще имели более низкие баллы по тесту NBAS, и испытывали большие сложности с контролем своего состояния.

Те 20 детей, матери которых помимо ЭА получали в родах и окситоцин, имели еще более низкие баллы NBAS, что можно объяснить более высокой частотой желтухи. Через месяц после родов мамы с ЭА считали своих малышей «менее адаптированными, более напряженными и более беспокойными». Эти различия не могут быть объяснены более трудными родами и последующей сепарацией, обусловленной применением ЭА (62).

Кэрол Сепкоски с соавторами в сравнительном анализе двух групп по 20 детей (с применением ЭА и без воздействия лекарств) обнаружили меньшую способность ориентироваться и настороженность в течение первого месяца жизни у детей, рожденных под эпидуральной анестезией. Мамы этих детей проводили с ними меньше времени в роддоме, и это время было прямо пропорционально полученной дозе бупивакаина (63).

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Дебора Розенблат оценивала по шкале NBAS детей, рожденных с применением ЭА, в течение 6 недель и наиболее низкие баллы наблюдала в первый день после родов. Несмотря на тенденцию к улучшению состояния, через три дня после родов дети с ЭА плакали чаще и в ответ на меньшие раздражители; определенные признаки этого состояния сохранялись на протяжении всех шести недель наблюдения (64).

Несмотря на то, что в более ранних исследованиях применялась традиционная ЭА (с блоком как чувствительных, так и моторных нервов), общая доза анестетика, получаемая матерями (61,6 мг (62), 112,7 мг (63) и 119,8 мг (64) соответственно), в значительной степени сопоставима с теми дозами, которые получали матери в более новых исследованиях (67,5 мг (49), 91,1 мг (65) и 101,1 мг (21)).

Эти нейроповеденческие исследования подчеркивают возможное влияние эпидуральной анестезии на новорожденных и на формирование отношений между мамой и малышом. Во всех статьях исследователи выражают свою озабоченность «Важностью первого контакта с такими младенцами в формировании материнских ожиданий и типа взаимоотношений между ними» (62).

Обычная эпидуральная анестезия

После установки катетера в эпидуральное пространство вводится комбинация анестетика (обезболивающего) и наркотика — непрерывно (с помощью небольшого насоса) или по мере необходимости (периодические впрыскивания). Наркотик типа фентанила или морфина дается, чтобы снизить дозировку таких сильнодействующих анестетиков, как бупивакаин, хлоропрокаин или лидокаин.

Комбинированная спино-эпидуральная анестезия (КСЭА)

В рамках данной техники начальная доза наркотика, анестетика или комбинация обоих вводится под внешнюю мембрану, покрывающую спинной мозг, игла при этом проходит насквозь через эпидуральное пространство. Это так называемая интратекальная область. Анестезиолог вытянет иглу обратно в эпидуральное пространство, пропустит через нее катетер, затем достанет иглу и оставит катетер на месте.

Это даст вам большую свободу в движении. Благодаря оставленному катетеру вы сможете в любой момент попросить дополнительную дозу обезболивающего, если действия начальной инъекции будет недостаточно. Вам стоит уточнить у вашего врача политику больницы в отношении вашего режима: можно ли есть/пить и перемещаться после начала процедуры.

В чем преимущества эпидуральной анестезии?

• Позволяет вам отдохнуть, если роды затянутся.
• Уменьшая дискомфорт в родах, дает женщине более позитивные воспоминания об этом опыте и о периоде беременности в целом.
• Как правило, эпидуральная анестезия позволяет оставаться в сознании во время родов и в то же время обеспечивает эффективное обезболивание.
• Важное преимущество эпидурального обезболивания — оно поможет справиться с истощением, раздражительностью и усталостью, когда другие способы справиться с болью не помогают. Оно даст возможность отдохнуть, расслабиться, сосредоточиться и даст вам силы двигаться вперед в качестве активного участника родовой деятельности. Поэтому эпидуральную анестезию можно использовать при естественных родах, в рамках которых декларируется минимальное медицинское вмешательство. Обо всех за и против использования обезболивания в рамках естественных родов вы сможете поговорить с вашим лечащим врачом.
• Искусство использования эпидуральной анестезии в родах постоянно совершенствуется, и успех во многом зависит от мастерства анестезиолога.

Изменение сердечного ритма у плода

Эпидуральная анестезия может вызывать изменения в сердечном ритме плода, что является признаком недостатка кровообращения и кислородного голодания. Этот эффект часто наблюдается вскоре после введения анестезии (обычно в первые 30 минут), может длиться около 20 минут, и более вероятны такие проявления при применении опиатов для эпидуральной или спинальной анестезии.

Следует отметить, что применение опиатов само по себе может привести к аномальным изменениям сердечного ритма. Поэтому реальный эффект именно эпидуральной анестезии на сердечный ритм плода достаточно трудно оценить, так как почти во всех рандомизированных исследованиях для ЭА используются препараты с промедолом и другими опиатами.

Некоторые исследователи отмечают, что положение «лежа на спине» чаще сопровождается гипотензией и изменениями сердечного ритма плода, если у женщины стоит эпидуральная анестезия (51). Другие исследования показывают, что положение «лежа на спине» в сочетании с ЭА ассоциировано с недостатком поступление кислорода к мозгу ребенка (52).

В чем недостатки эпидуральной анестезии?

• Эпидуральное обезболивание опасно тем, что способно вызвать резкое падение артериального давления. По этой причине медицинский персонал будет регулярно измерять ваше давление и следить за вашим состоянием: важно знать, что ребенок получает достаточно кислорода. Если давление внезапно снизится, вам может понадобиться внутривенное вливание, дополнительные медикаменты или кислород.
• Вы можете столкнуться с приступом острой головной боли, вызванной утечкой спинномозговой жидкости (ликвора). Этот побочный эффект испытывают менее 1% женщин. Если симптомы не исчезают, для ослабления головной боли может быть применена инъекция вашей крови в эпидуральное пространство.
• Еще один минус — после установки катетера вам придется лежать в кровати поочередно на каждом боку. Сердцебиение ребенка будет постоянно отслеживаться на предмет резких изменений. Пребывание в одном и том же положении длительное время может замедлить и даже остановить роды.
• Вы можете испытать следующие побочные эффекты: дрожь и озноб, звон в ушах, боль в спине, боль в месте введения иглы, тошноту и трудности с мочеиспусканием.
• Когда придет время рожать, вы можете обнаружить, что эпидуральная анестезия мешает тужиться во время схваток, и тогда вам понадобятся дополнительные медицинские вмешательства: от введения искусственного окситоцина (питоцина) до применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или даже кесарева сечения.
• После родов с эпидуральной анестезией в течение нескольких часов нижняя часть тела может оставаться нечувствительной. Вам потребуется помощь при передвижении, а для отвода мочи будет использоваться катетер.

• В редких случаях на месте введения катетера для эпидуральной анестезии наблюдается необратимое повреждение нервов.
• Несмотря на определенную двойственность в этом вопросе, большинство клинических исследований показывают, что новорожденные чаще испытывают проблемы с тем, чтобы впервые взять грудь. Это приводит к трудностям с организацией грудного вскармливания. Ряд исследований указывает на наличие у плода респираторной депрессии, повышенный риск принятия неправильного положения в родах и резкие скачки сердцебиения, что увеличивает вероятность использования акушерских щипцов, эпизиотомии (рассечения промежности), вакуум-экстрактора и кесарева сечения.
• Эпидуральная анестезия отличается высокой эффективностью, и все же с вероятностью 1-2% она не сработает, несмотря на все усилия анестезиолога.

Популярные вопросы об эпидуральной анестезии

Больно ли делать эпидуральную анестезию? Зависит от того, кого спросить. Некоторые женщины описывают обезболивающий укол как небольшой дискомфорт, а ввод трубочки-катетера — как безболезненное давление. Другие отмечают более значительный дискомфорт.

На какой стадии родов делают эпидуральное обезболивание? Можно ли делать его заранее? Обычно эпидуральную анестезию применяют, когда шейка матки раскрылась до 4-5 см и вы вошли в активную стадию родов. Как правило, до обозначенного раскрытия обезболивание не делают.

Как эпидуральное обезболивание скажется на процессе родов? Оно может замедлить родовую деятельность и ослабить схватки. Если это произойдет, врач может назначить вам питоцин (искусственный окситоцин) для ускорения процесса.

Как эпидуральная анестезия влияет на ребенка? Не вредна ли она? Как мы отметили ранее, исследования о влиянии эпидурального обезболивания на новорожденных в известной степени неоднозначны. На здоровье ребенка влияют разные факторы. Сложно предугадать, какой эффект окажут на ребенка медикаменты: все зависит от дозировки, продолжительности родов и индивидуальных характеристик малыша.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Один из побочных эффектов эпидуральной анестезии — проблема у малыша с тем, чтобы научиться брать грудь матери. Другой эффект прослеживается еще внутри утробы: ребенок становится летаргичным и не может принять правильное для родов положение. Известно также, что препараты для эпидурального обезболивания вызывают у новорожденных респираторную депрессию и замедление сердцебиения.

Что я почувствую после применения эпидуральной анестезии? Нервы матки должны начать терять чувствительность в течение нескольких минут после начала введения препаратов. Скорее всего, вы ощутите полное онемение через 10-20 минут. Когда действие анестетиков ослабеет, вам будут введены дополнительные дозы — обычно это происходит каждые 1-2 часа.

Врач говорит, что мне могут поставить мочевой катетер. Зачем? Показанием к установке катетера для отвода мочи становятся длительные роды — если они продолжаются несколько часов, катетер вам скорее всего понадобится, потому что онемение нервов, контролирующих мочеиспускание, не позволит вам самостоятельно писать. Катетер удалят через несколько часов после рождения ребенка — как только прекратится действие анестезии.

Смогу ли я тужиться? Из-за эпидуральной анестезии вы, скорее всего, не сможете понять, когда начинается очередная схватка. Если вы не ощущаете схватки, вам будет сложно контролировать потуги. По этой причине для продвижения ребенка по родовым путям может потребоваться внешнее воздействие: использование акушерских щипцов или сильное давление на верхнюю часть матки.

Бывает ли так, что эпидуральная анестезия не действует? Большей частью, эпидуральная анестезия эффективно обезболивает роды. Некоторые женщины отмечают, что все равно чувствуют боль и (или) что обезболивание действует только на одной стороне тела.

Токсичность

Каждое лекарственное вещество, получаемое матерью во время родов, поступает через плаценту к ребенку, который более подвержен токсическим эффектам. Максимальное действие проявляется при рождении и в течение нескольких часов после, когда концентрации лекарств максимальны.

Существует несколько исследований, посвященных влиянию ЭА на новорожденного младенца, но почти все из них сравнивают таких детей с детьми, подвергшимися воздействию опиатов во время родов (которые вызывают сонливость и трудности с дыханием). Эти исследования показывают небольшую разницу между детьми с ЭА и без нее (но обычно под воздействием опиатов) в показателях по шкале Апгар или рH (показатель кислотно-щелочного баланса)  пуповины – оба показателя отражают состояния ребенка (28).

Также есть несколько исследований о токсичности для новорожденных лекарственных веществ, применяемых при ЭА, и особенно опиатов (56). Токсические эффекты опиатов чаще проявляются у новорожденных при использовании режимов с высокими дозами лекарств, особенно если мама сама может регулировать поступление дополнительных доз лекарства. Также отмечена широкая вариабельность индивидуальной чувствительности младенцев (56).

Важно отметить, что способность малыша метаболизировать и выводить лекарственные вещества значительно ниже, чем у взрослого. Например, период полураспада (время, за которое сывороточная концентрация вещества снижается вдвое) для местного анестетика Бупивакаина составляет 8,1 часов для новорожденного и 2,7 часа для матери (57).

В недавнем обзоре было отмечено учащение проявления желтухи у новорожденных, подвергшихся действию эпидуральной анестезии, что может быть связано с инструментальным родоразрешением или использованием синтетического окситоцина (28).

Когда нельзя использовать эпидуральную анестезию?

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Вам придется отказаться от этого варианта, если:

• вы используете препараты для разжижения крови;
• у вас низкое количество тромбоцитов в крови;
• у вас кровотечение или шок;
• у вас инфекция крови или проблема с позвоночником;
• раскрытие шейки матки менее 4 см;
• врач не может найти эпидуральное пространство;
• роды прогрессируют слишком стремительно, и нет времени на введение лекарств.

Исследования на животных

Исследования на животных наводят на мысль, что описанные выше нарушения гормонального фона матери, обусловленные применение ЭА, могут способствовать трудностям в контакте между мамой и младенцем. Исследования показывают, что ЭА вызывает нарушения привязанности между овцами и их новорожденными ягнятами, особенно в случаях, когда роды были первыми и ЭА применялась с самого начала родов (66).

Не существует долгосрочных исследований влияния эпидуральной анестезии на потомство человека. Однако исследования с некоторыми близкородственными животными вызывают беспокойство. Ученые Голуб и Германн применяли бупивакаин для ЭА в родах макак-резус, а затем следили за развитием родившихся макак в течение 12 месяцев (что эквивалентно четырем годам у человека).

Они обнаружили определенные нарушениях на основных этапах развития у этих обезьянок: через шесть-восемь недель после родов их манипуляторная активность (способность удерживать предметы и вертеть их в верхних конечностях – прим.пер.) развивалась медленнее, а в десять месяцев наблюдалось замедленное развитие моторных навыков (67).

Грудное вскармливание

Влияние анестезии на грудное вскармливание плохо изучено и поздние рандомизированные контролируемые исследования (сравнивающие группы с ЭА и с воздействием опиатами) могут сильно ввести в заблуждение, поскольку хорошо известно негативное воздействие опиатов на раннее начало грудного вскармливания и его успешность (69-73).

Существует несколько механизмов, которыми ЭА может повлиять на опыт кормления и успешность ГВ.  Во-первых, из-за ЭА у ребенка может быть нарушено нейроповедение и это влияние наиболее выражено в первые часы после родов, в критический для начала грудного вскармливания момент. Недавние исследования установили, что чем выше состояние младенца по оценкам нейроповеденческих тестов, тем успешнее будет грудное вскармливание (74).

В другом исследовании, баллы младенцев по шкале IBFAT (способ оценки поведения новорожденных у груди во время грудного вскармливания – прим.пер.) были наиболее высокими в группе детей, рожденных в безмедикаментозных родах; ниже – у детей, получивших воздействие ЭА или опиатов; и самые низкие баллы наблюдались у тех младенцев, в родах которых использовались и ЭА, и опиаты.

Дети с более низкими баллами раньше отлучались от груди, хотя их показатели мало отличались от других детей в течение 6 недель (75). В другом исследовании говорится, что дети, подвергшиеся влиянию спинальной или эпидуральной анестезии, теряли бОльший вес в роддоме, хотя это может отражать проблемы с грудным вскармливанием, например, неэффективное сосание (76).

Еще одно исследование показало, что баллы IBFAT и NACS (см.выше) могут оставаться нормальными, если в родах применялись очень низкие дозы ЭА, хотя в этом же исследовании было показано, что при более высоких дозировках ЭА баллы по шкале NACS при оценке младенцев через два часа после родов были ниже (77).

Во-вторых, ЭА может осложнять грудное вскармливание для самой женщины. Это более вероятно, если женщина прошла через долгие или инструментальные роды, или при раздельном пребывании с ребенком – а такие ситуации часто являются следствием ЭА. Гормональные изменения также способствуют трудностям с ГВ, поскольку окситоцин – главный гормон лактации.

Дети, рожденные при использовании анестезии, с меньшей вероятностью находятся на исключительно грудном вскармливании при выписке из стационара, особенно это касается тех детей, которых не приложили к груди в первый час жизни (78). Опрос женщин в Финляндии показывает, что 67% женщин, рожающих с ЭА, уже к 12 неделям жизни ребенка имеют смешанное или искусственное вскармливание, по сравнению с 29% среди родивших без обезболивания. Также первые чаще говорят о «нехватке молока» (79).

Две группы шведских исследователей изучали тонкости поведения у груди и перед кормлением у детей, рожденных без применения ЭА. Одна группа детей при контакте с мамой кожа-к-коже начинали ползти по направлению к груди, сами находили сосок и самостоятельно прикладывались (69). Те малыши, в родах которых применялись опиаты, или которые были разлучены с мамой вскоре после рождения, во многом утеряли такое поведение.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Другая группа шведских ученых изучала детей, подвергшихся воздействию анестезии в родах (чаще всего опиатов, но были и малыши с ЭА) и пришла к выводу, что у таких младенцев нарушено поведение, предшествующее сосанию груди (массаж и лизание соска), а также сосание кулачков – в сравнении с детьми, рожденными в безмедикаментозных родах (71).

Чувство удовлетворения от родов

Проживание боли в родах – один из самых важных вопросов для женщин, и акушеры уверены, что адекватное обезболивание способно обеспечить положительный опыт родов. Однако на деле получается наоборот – несколько исследований показали, что женщины, не применявшие медикаментозное обезболивание в родах, были более удовлетворены своим опыт сразу после родов (80), через 6 недель (81) и даже по прошествии года (82).

И наконец, следует отметить, что использование анестезии и прочих медицинских процедур во многом диктуется персоналом роддома. В одном исследовании было выявлено, что в родах с семейными врачами реже использовались эпидуральное обезболивание, КТГ и синтетический окситоцин, вероятность кесарева сечения и реанимации ребенка также была ниже (83).

1. G. R. Hamilton and T. F. Baskett, “In the Arms of Morpheus: The Development of Morphine for Postoperative Pain Relief,” Can J Anaesth 47, no. 4 (2000): 367–74.

2. E. Declercq et al., Listening to Mothers: Report of the First U.S. National Survey of Women’s Childbearing Experiences (New York: Maternity Center Association, October 2002): pg 1

3. Canadian Institute for Health Information, Giving Birth in Canada (Ontario: CIHA, 2004): pg 7

4. National Health Service, NHS Maternity Statistics, England: 2002–03 (Crown Copyright, 2004): pg 6

5. E. D. Hodnett, “Pain and Women’s Satisfaction with the Experience of Childbirth: A Systematic Review,” Am J Obstet Gynecol 186, Supplement 5: Nature (2002): S160–S172.

6. S. J. Buckley, “Ecstatic Birth: Nature’s Hormonal Blueprint for Labor,” Mothering no. 111 (March–April 2002)

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

7. World Health Organization, Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group (Geneva: World Health Organization, 1996): 16.

8. V. A. Rahm et al., “Plasma Oxytocin Levels in Women During Labor With or Without Epidural Analgesia: A Prospective Study,” Acta Obstet Gynecol Scand 80, no. 11 (2002): 1033–1039.

9. R. M. Stocche et al., “Effects of Intrathecal Sufentanil on Plasma Oxytocin and Cortisol Concentrations in Women During the First Stage of Labor,” Reg Anesth Pain Med 26, no. 6 (2001): 545–550.

10. C. F. Goodfellow et al., “Oxytocin Deficiency at Delivery with Epidural Analgesia,” Br J Obstet Gynaecol 90, no. 3 (1983): 214–219.

11. O. Behrens et al., “Effects of Lumbar Epidural Analgesia on Prostaglandin F2 Alpha Release and Oxytocin Secretion During Labor,” Prostaglandins 45, no. 3 (1993): 285–296.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

12. R. Jouppila et al., “Maternal and Umbilical Venous Plasma Immunoreactive Beta-Endorphin Levels During Labor With and Without Epidural Analgesia,” Am J Obstet Gynecol 147, no. 7 (1983): 799–802.