Плоско-вальгусная деформация стопы

Содержание

• 1 Общие сведения
• 2 Список сокращений
• 3 Вальгусная и варусная деформация
  • 3.1 Симптомы
  • 3.2 Лечение
• 4 Причины
• 5 Приложение В. Информация для пациентов
• 6 Патогенез
• 7 Симптомы вальгусной стопы
• 8 Хирургическое лечение
• 9 Профилактика
• 10 1.4 Кодирование по МКБ-10
• 11 Классификация
• 12 2.3 Лабораторная диагностика
• 13 Реабилитация после операции

Общие сведения

Вальгусная деформация большого пальца стопы является самой распространенной патологией стопы. Описание этого состояния встречается в датированных 1769 годом записках лекаря Русело, а первое детальное описание принадлежит терапевту Хуттеру (1871 г.).

Вальгусная деформация описана также в 1911 г. Г.А. Альбрехтом — российским врачом-ортопедом, который отметил связь данной патологии с подагрой.

Одну из причин вальгусной деформации стопы впервые описал в 1852 г. доктор Брок, который связал возникновение деформации с ношением неправильной модели обуви.

Деформация большого пальца с отклонением кнаружи встречается преимущественно у женщин после 30-летнего возраста. От данной патологии чаще страдают жительницы России, американских и европейских стран, чем женщины в азиатском и африканском регионе, что связано со спецификой обуви.

Частота заболевания с возрастом увеличивается – в возрасте 15-30 лет вальгусную деформацию выявляют у 3 % людей, от 31 до 60 лет – у 9% людей, и 16 % у лиц старше 60.

Проблема носит не только эстетический характер — при вальгусной деформации искривленный первый (большой) палец по мере прогрессирования патологии начинает смещать другие пальцы стопы, провоцируя развитие их молоткообразной деформации.

Заболевание со временем вызывает патологические изменения всех структур стопы (сухожилий, связок, костей и суставов), что приводит к развитию:

• деформирующего артроза плюснефаланговых суставов;
• хронического бурсита (воспаления слизистых суставных сумок);
• экзостозов (доброкачественных костных и хрящевых разрастаний) головок плюсневых костей;
• комбинированного или поперечного плоскостопия;
• варусного (смещенного внутрь) отклонения I плюсневой кости.

Вальгусная деформация стопы – искривление оси стопы, при котором средний отдел стопы опускается, пятка разворачивается кнаружи, ее внутренний край также опускается. При положении больного стоя со сведенными ногами видна Х-образная деформация в области голеностопных суставов и задних отделов стопы – при соприкасающихся внутренних лодыжках пятки расположены на значительном расстоянии друг от друга.

Список сокращений

д.м.н. – доктор медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЗББМ – задняя большеберцовая мышца

АПКС –  артродез пяточно-кубовидного сустава

МОПК –  медиализирующая остеотомия пяточной кости

АППС – артродез первого плюснеклиновидного сустава

1. Карданов, А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы: дис. … д-ра мед. наук / Карданов Андрей Асланович. – М., 2009. – с. 222.
2. Коробко, Л.Т. Искривления пальцев стопы (кроме Hallux Valgus): дис. … канд. мед. наук / Коробко Л.Т. – Л., 1956. – 176 с.
3. Крамаренко, Г.Н. Заболевания стоп. Профилактика и лечение: актовая речь 21 сентября 1979 г. / Г.Н. Крамаренко. – М.: ЦИТО, 1979. – 28 с.
4. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс. – М.: Медицина, 1978. – 512 с.
5. Прозоровский, Д.В. Оценка результатов хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы (обзор литературы) / Д.В. Прозоровский // Український морфологічний альманах. – 2010. – Т. 8, № 3. – С 114-116.
6. Сапоговский А.В., Кенис В.М. Клиническая диагностика ригидных форм плано-вальгусных деформаций стоп у детей Травматология и ортопедия России. 2015; (4):46-51.
7. Травматология и ортопедия: руководство для врачей/ под ред. Ю.Г. шапошникова, том 1, Москва 1997
8. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы/ Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. – М.: Медицина, 2002. – 250 с.
9. Blakemore L.C., Cooperman D.R., Thompson G.H. The rigid flatfoot: tarsal coalitions. Clin Podiatr Med Surg. 2000; 17(3):531-555.
10. Bluman EM, Myerson MS: Stage IV posterior tibial tendon rupture, FootAnkle Clin 12:341–362, 2007:viii.
11. Bluman EM, Title CI, Myerson MS: Posterior tibial tendon rupture: A refinedclassification system, Foot Ankle Clin 12:233–249, 2007:v.
12. Bohay DR, Anderson JG: Stage IV posterior tibial tendon insufficiency: Thetilted ankle, Foot Ankle Clin 8:619–634, 2003.
13. Delagoutte, J.P. Le Pied pathologique et techniques chirurgicales / J.P. Delagoutte, F. Bonnel. – Paris : Masson, 1989. – p. 345.
14. Greisberg J, Hansen ST Jr, Sangeorzan B: Deformity and degeneration in thehindfoot and midfoot joints of the adult acquired flatfoot, Foot Ankle Int24:530–534, 2003.
15. Hetherington, V. Hallux Valgus and Forefoot Surgery / V. Hetherington // Churchill Livingstone, 1994. – P. 44-48
16. Kadakia AR, Haddad SL: Hindfoot arthrodesis for the adult acquired flat foot, Foot Ankle Int 8:569–594, 2003.
17. Kann JN, Myerson MS: Intraoperative pathology of the posterior tibial tendon, Foot Ankle Clin 2:343–355, 1997.
18. Mann, R.A. Operative Therapie in den USA / R.A. Mann, C.J. Wirth, R. Ferdini, N. Wulker. – Berlin, Heidelberg, New York : Springer, 1993. – 565 p.
19. Mann R (ed): DuVries” Surgery of the Foot, 4th Ed., p. 263. CV Mosby, St Louis, 1978
20. Mann RA, Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB  Mann”s surgery of foot and ankle 9^th edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2014: 1292-1360.
21. McGlamry, E.D. Comprehensive Textbook of Foot Surgery / E.D. McGlamry. – Baltimore : Williams {amp}amp; Wilkins, 1987. – p 345-360.
22. Mercado, O.A An atlas of foot surgery / O.A. Mercado. – Oak Park, Ill. : Carolando Press, 1979. – 430 p.
23. Myerson MS: Adult acquired flatfoot deformity: Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon insufficiency, Instr Course Lect 46:393–405, 1997.
24. Myerson MS: Adult acquired flatfoot deformity. Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon [abstract], J Bone Joint Surg Am 78A:780–792, 1996.
25. Myerson MS, Corrigan J: Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy,
26. Orthopedics 19:383–388, 1996.
27. Myerson MS, Corrigan J, Thompson F, Schon LC: Tendon transfer combined with calcaneal osteotomy for treatment of posterior tibial tendon insufficiency: A radiological investigation, Foot Ankle Int 16:712–718, 1995.
28. Neufeld SK, Myerson MS: Complications of surgical treatments for adult flatfoot deformities, Foot Ankle Clin 6:179–191, 2001.
29. Pinney SJ, Van Bergeyk A: Controversies in surgical reconstruction of acquired adult flat foot deformity, Foot Ankle Clin 8:595–604, 2003.
30. Steel, M.W. Radiographic measurements of the normal foot / M.W. Steel, K.A. Johnson, M.A. De Witz // Foot Ankle. – 1980. – Vol. 1. – P. 151–158.
31. Regnauld B: The Foot (Techniques Chirugicales du Pied), p. 335. Springer-Verlag, New York, 1986
32. Toolan BC: The treatment of failed reconstruction for adult acquired flat foot deformity, Foot Ankle Clin 8:647–654, 2003.
33. Trnka HJ, Easley ME, Myerson MS: The role of calcaneal osteotomies for correction of adult flatfoot, Clin Orthop Aug :950–64, 1999.
34. Zaret DI, Myerson MS: Arthroereisis of the subtalar joint, Foot Ankle Clin 8:605–617, 2003.

Вальгусная и варусная деформация

В норме плюсневые кости располагаются строго параллельно друг к другу. Под влиянием негативных факторов первая плюсневая кость деформируется и отклоняется в сторону (кнаружи), вследствие чего на стопе образуется выпирающая шишка незначительных размеров, возникает дисфункция связок и сухожилий, потеря их эластичности.

В зависимости от степени выраженности патологии выделяют:

• Раннюю стадию заболевания, при которой отклонение больших пальцев стопы в сторону не превышает 15 градусов.
• Среднюю стадию, при которой отклонение первого пальца не превышает 20 градусов. При этом наблюдается деформация второго пальца — он по форме напоминаем молоток и приподнят над большим пальцем.
• Тяжелую стадию, при которой отклонение большого пальца составляет 30 градусов. Все пальцы стопы при этом деформированы, у основания первой фаланги наблюдается шишка больших размеров, а в тех местах стопы, где присутствует наибольшее напряжение, образуются грубые мозоли.

Нормальное положение ноги соответствует условной линии, проведенной через первый промежуток между пальцами стопы, середину колена и тазобедренный сустав. Отклонение от этой линии считается деформацией (нарушением нормального расположения, искривлением), которая может быть варусной и вальгусной.

При варусной деформации (О-образной) средняя часть голени зрительно отклоняется кнаружи, при вальгусной деформации (Х-образной) голень смещается вовнутрь, ноги напоминают букву Х.

При вальгусной деформации большого пальца стопы происходит изменение плюснефалангового сустава, в результате чего большой палец смещается вовнутрь. При этом также нарушается положение остальных пальцев.

• эндокринные изменения;
• генетическая предрасположенность;
• остеопороз.

При этой патологии наблюдается слабость связочного и мышечного аппарата стопы. Деформацию и

сустава первого пальца обуславливает повышенная и неравномерная нагрузка на передний отдел стопы, что усугубляется ношением обуви с узким носом и/или на высоком каблуке.

Симптомы

Проявлениями этого заболевания являются появление “косточки” в области измененного сустава, изменение положения и формы остальных пальцев. Это сопровождается

и стопе, быстрой

ног. В области “шишки” наблюдается покраснение, небольшой

Степени тяжести деформации:1. Отклонение большого пальца кнаружи до 15o.2. Отклонение большого пальца от 15 до 20o.3. Отклонение большого пальца от 20 до 30o.4. Отклонение большого пальца более 30o.

При 3 и 4 степени деформации возможно развитие осложнений, таких как:

• молоткообразное искривление пальцев;
• болезненные натоптыши и мозоли, склонные к воспалению;
• боль при ходьбе;
• врастание ногтя.

Искривлению пальца предшествует неудобство ношения обуви и появление боли при ходьбе. Из-за деформации сустава происходит изменение стопы, появление возвышения посередине, где легко образуются болезненные мозоли и натоптыши. Второй палец стопы также изменяется, принимает форму молотка, на нем тоже образуется мозоль.

Подобные симптомы могут встречаться и при некоторых других заболеваниях: деформирующий остеоартроз, артрит, подагра. Чтобы узнать причину появления “шишки” и болей, необходимо обратиться за консультацией к ортопеду. После осмотра врач назначит вам рентгенологическое обследование (снимок стопы в трех проекциях) и плантографию.

В результате дальнейшего развития патологического процесса при нелеченной вальгусной деформации у многих пациентов развивается хронический бурсит (воспаление околосуставной сумки) и болезнь Дейчлендера (изменение структуры костей плюсны).

Курс

составляет от 10 до 20 процедур, с интервалом около 1 месяца. Массаж затрагивает не только голени и стопы, но также спину и бедра, т.к. немаловажное значение имеет состояние всего мышечного аппарата, принимающего участие в движении.

Начинать следует с области поясницы. Движения – поглаживающие и растирающие, от центра кнаружи.

Далее следует перейти на область ягодиц, где используется круговое поглаживание, растирание и разминание, поколачивание и поглаживание.

По задней поверхности бедра производят интенсивное растирание от коленного сустава вверх по бедру, рубление и поглаживание.

На голени следует проводить массаж по-разному, на внутренней и наружной поверхности. Все приемы (растирание, разминание) внутри проводятся интенсивно, а снаружи – мягко. Это позволяет стимулировать внутренние мышцы и расслабить наружные, что приводит к правильной установке стопы.

Вальгусная деформация стопы у детей представлена в основном плоско-вальгусным плоскостопием. При этом наблюдается отклонение пятки кнаружи, появление боли при длительной ходьбе и повышенная усталость. При своевременно начатом и регулярно проводимом лечении можно добиться полного восстановления состояния стопы. Для установления степени нарушений и определения методов лечения необходима консультация ортопеда.

Лечение

Для лечения вальгусной деформации ног у ребенка следует уделить внимание позе маленького пациента: в положении стоя ноги должны быть сомкнуты – это снижает нагрузку на суставы и стопу. Длительность прогулок следует ограничить. Хорошо влияет на установку ног:

• плавание;
• езда на велосипеде;
• ходьба босиком (особенно по песку, траве и гальке);
• игра в футбол;
• занятия на шведской стенке;
• лазание по лестнице.

Для коррекции установки ног следует носить ортопедическую обувь с высоким жестким задником или стельки. Правильно их подобрать вам поможет врач-ортопед. Обувь должна хорошо сидеть на ноге. Нельзя носить обувь, уже бывшую в употреблении. Дома можно ходить без обуви.

Массаж как нельзя лучше влияет на процесс выздоровления. Проводить его нужно регулярными курсами. Очень важна и лечебная физкультура, упражнения должны проводиться ежедневно. Лучше это представить в виде игры, чтобы ребенок с удовольствием их выполнял. Из упражнений следует отметить поднимание мелких предметов и сминание полотенца пальцами ноги, перекатывание палочки стопой, вставание из позы “по-турецки”.

При неэффективности проводимого лечения прибегают к хирургической операции. С этой целью проводят варизирующую остеотомию. В ходе операции из кости (при вальгусной деформации голени – это бедро) выпиливается клин. Кость соединяется с помощью винтов. После операции используются аппараты для внешней фиксации кости, остеосинтез по методу Илизарова.

Костный скелет стопы, представляет собой сложнейшую структуру, состоящую из мелких косточек и суставных хрящей. Существенную нагрузку в этой костной системе несёт на себе большой палец стопы. Опорная функция первого пальца и постоянная статическая нагрузка, делает его уязвимым и легко деформируемым.

1. Вальгусная деформация большого пальца, образуется вследствие ношения узкой обуви. В результате неправильного расположения сустава смещается кость. Палец начинает воспаляться и отекать, вызывая болевые ощущения.
2. Вторая причина возникновения деформации, механическое повреждение фаланги пальца. В результате сильного ушиба, сустав смещается и фиксируется в удобном ему положении.
3. Отложение солей мочевой кислоты, способствует развитию подагры, и как следствие возможна вальгусная деформация пальца.

Кроме вышеперечисленных причин воспаления суставов стопы, важную роль играет и генная предрасположенность человека. В 70% от общего числа заболеваний, именно этот наследственный фактор играет главенствующую роль. Кроме того, вальгусная деформация пальца стопы, может возникать у женщин в период менопаузы или беременности. Связано это с гормональными и физиологическими изменениями, происходящими в женском организме.

Деформацию стопы у ребёнка, можно определить лишь к первому году жизни. Основным симптоматическим признаком развития hallux valgus, является то, что ребёнок при  ходьбе наступает не на всю стопу, а на внутреннюю её часть, при этом малыш быстро устаёт. Это должно вызывать беспокойство у родителей, и требует немедленной консультации с детским ортопедом.

Вальгусная деформация у детей (фото смотреть), может развиваться поэтапно и иметь различную степень тяжести, от лёгкой до тяжёлой формы деформации стопы. Причиной такого отклонения от нормального положения стопы, может стать врожденный, при которой деформация стопы происходит ещё в материнской утробе или приобретенный характер.

Второй тип вальгуса связан с несовершенством или неправильным развитием опорно-двигательной системы, одной из причин которой, может быть мышечная гипотония. В таких случаях, ортопедическая обувь для детей при вальгусной деформации, становится единственным лечебно-профилактическим способом изменения ситуации.

Следует отметить, что корректирующий эффект от ортопедической обуви, будет значительно выше, если родители примут соответствующие меры еще в самом раннем возрасте малыша. Обувь при вальгусной деформации для детей, изготовляется на специализированных протезно-ортопедических предприятиях, которые расположены во всех региональных центрах страны. Единственное условие, это заключение медицинской экспертизы на получение БЕСПЛАТНОЙ обуви для ребёнка.

Причины

Основным фактором, провоцирующим развитие вальгусной деформации, является неправильно подобранная обувь (обтягивающие стопу узкие модели, тесная обувь с узким носком или обувь на высоком каблуке).

Кроме того, на развитие патологии влияют генетические факторы и ассоциированные заболевания.

Развитие вальгусной деформации может быть следствием:

• травм стопы и голени;
• врожденной слабости мышечно-связочного аппарата (наблюдается при дисплазии соединительной ткани, которая является системным заболеванием);
• полинейропатии, рахита, ДЦП (является вторичным проявлением основного заболевания);
• плоскостопия или низкого свода стопы;
• артрита (это различные поражения суставов, которые объединены в одну группу), который чаще всего развивается в пожилом возрасте;
• псориатической артропатии – хронического воспалительного заболевания суставов, которое ассоциировано с псориазом;
• подагры — метаболического заболевания, которое сопровождается отложением кристаллов уратов в различных тканях организма;
• сахарного диабета (является эндокринным заболеванием, при котором вальгусная деформация развивается из-за повышенной нагрузки на стопу и плохого кровообращения в конечностях);
• гиперподвижности суставов, которая наблюдается при синдроме Дауна и синдроме Марфана;
• рассеянного склероза (хронического аутоиммунного заболевания, которое сопровождается поражением миелиновой оболочки нервных волокон);
• болезни Шарко-Мари-Тута — наследственной моторно-сенсорной невропатии, которая проявляется мышечной слабостью и атрофией мышц дистальных отделов конечностей;
• профессионального чрезмерного напряжения ног (наблюдается у балерин, спортсменов, официантов и т.д.);
• остеопороза — хронического системного заболевания скелета, которое сопровождается значительной потерей костной массы;
• быстрого роста стопы в период пубертата (юношеская вальгусная деформация пальца).

Приложение В. Информация для пациентов

1. Курение;
2. Наличие хронических заболеваний, снижающих имунный ответ;
3. Несоблюдение препписанного режима;
4. Переохлаждение;
5. Перегревание;
6. Наличие других ортопедических заболеваний, оказывающих влияние на биомеханику нижней конечности;
7. Наличие системного или локального остеопороза;
8. Присоединения инфекционных осложнений.

• (уровень достоверности доказательств — 3)

При плоско-вальгусной деформации стоп возникает очень сильная ноющая боль, ношение обуви становится практически невозможным. Плоско-вальгусная деформация стоп — это одно из самых распространенных ортопедических заболеваний суставно-связочного аппарата. Как показывают данные медицинской статистики, данный недуг чаще всего встречается у маленьких детей и у женщин старше 30 лет.

Врожденная слабость костной и соединительной ткани (основная причина заболевания);

Генетическая предрасположенность к деформации стоп;

Избыточный вес;

Поперечное плоскостопие;

Поражение костей скелета (остеопороз);

Травмы ступней;

Заболевания щитовидной железы;

Сахарный диабет;

Ношение неудобной и неправильно подобранной обуви.

Симптомы плоско-вальгусной деформации стоп

Основные симптомы плоско-вальгусной деформации стоп:

• Боль при ношении обуви;
• Проблема подобрать обувь привычного размера;
• Боль в стопах в конце дня;
• Первый и второй палец стопы деформируется;
• На большом пальце возникают болезненные мозоли;
• Второй палец стопы приобретает молотообразную форму;
• Кровообращение стопы ухудшается;
• Развивается артроз.

Для того чтобы снизить вероятность появления плоско-вальгусной деформации стоп необходимо:

4. Серьезно подходить к вопросу выбора обуви;
5. Минимизировать сильные нагрузки на ноги;
6. Делать профилактические расслабляющие массажи;
7. Принимать солевые ванны;
8. Регулярно проходить осмотр у специалиста ортопедии.

Лечение плоско-вальгусной деформации стоп — это длительный процесс, который требует много сил и терпения.

Для лечения данного заболевания на ранних стадиях его развития применяются специальные ортопедические приспособления, например, ортопедические стельки, супинаторы, стяжки, ортезы.

Очень эффективной считается специальная лечебная гимнастика, которая состоит из индивидуального комплекса упражнений, подобранных конкретно под деформацию стоп каждого пациента. Назначается массаж стоп и всевозможные физиотерапевтические процедуры. Если консервативное лечение будет неэффективным, то прибегают к оперативному вмешательству.

Виды операций:

35. Мягкотканные операции
36. Артродезирование (замыкание суставов)
37. Артроэрэз
38. Корригирующие остеотомии

Мягкотканные операции.

Выполняются в основном в детском возрасте (до 10 лет). Существует множество методик, включающие в себя пересадку и пластику сухожилий и связочного аппарата стопы. Эти процедуры формируют и укрепляют продольный свод стопы, корригирует передний ее отдел, стопа стабилизируется. Однако в отдельных случаях вальгусное положение пяточной кости не исправляется и требуется дополнительные вмешательства.

Методики восстановления продольного свода стопы при помощи проведения артродезов заднего и среднего отделов стопы, восстанавливая продольный свод стопы и прочно его фиксируя, неблагоприятно влияют на биомеханику стопы.

Подтаранный артроэрез (arthroereisis – от греч. «artros» и «ereido» – укреплять, подпирать суставы) – операция заключается в постановке специального импланта через мини разрез в пространство между таранной кости и пяточной.

Такие операции обладают возрастным ограничением (до 35-40 лет по данным различных авторов) и наилучшие результаты наблюдаются в детском и юношеском возрасте, когда эндортез может работать до завершения роста (17-18 лет). У взрослых пациентов удаление импланта обязательно через 1-1,5 года после установки.

Стоит заметить, что за время нахождения импланта в синусе, стопа запоминает заданную коррекцию, и после его удаления сохраняет свою форму. После оперативного вмешательства не накладываются жесткие повязки, полноценно двигаться и наступать на ногу возможно уже на 5-7 сутки, швы снимаются на 10-12 день.

Корригирующие остеотомии направленны на смещение костных структур, которые позволяют изменить биомеханику стопы и нормализовать суставные соотношения, что в свою очередь кардинально снизит риск   развития артроза суставов стопы в более взрослом возрасте.

Предложено много способов операций, все они имеют свои недостатки и преимущества. До настоящего времени нет четкого алгоритма выбора того или иного метода, однако всегда отдается предпочтение малоинвазивным и технически легким методам, которые не нарушают биомеханику стопы.

Патогенез

При вальгусной деформации первого пальца угол между I и II плюсневыми костями увеличивается, наблюдается смещение I-ой плюсневой кости. При этом большой палец стопы, который удерживается приводящей мышцей, начинает смещаться кнаружи, а головка кости – образовывать «косточку» (выступающий бугорок).

Бугорок не позволяет большому пальцу располагаться соответственно норме («смотреть» внутрь), и палец постепенно отклоняется в наружную сторону.

Выпирающий бугорок постоянно испытывает трение и давление при ношении обуви, что приводит к воспалению слизистой сумки первого плюснефалангового сустава (бурситу).

Постоянное давление также вызывает изменение костной ткани в области головки I-ой плюсневой кости, припухлость, болезненность и повышенную чувствительность «косточки» и тканей вокруг нее.

Неправильный угол и изменение расположения большого пальца провоцируют преждевременный износ основного сустава, поражение хряща и значительное увеличение костного нарастания в размерах. Увеличение «косточки» приводит к увеличению ее травматизации и дальнейшему развитию патологии.

Плосковальгусная деформация стоп является одной из важнейших проблем современной травматологии и ортопедии.

Первоначально известное как дисфункция задней большеберцовой мышцы у взрослых, сейчас это заболевание охватывает широкий диапазон деформаций. Деформации отличаются по тяжести и скорости прогрессирования. Постановка диагноза как можно раньше является одним из самых важных факторов в лечении. Ранее агрессивное нехирургические лечение имеет важное значение, но пациент должен серьезно рассмотреть возможность хирургической коррекции, чтобы избежать ухудшения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Симптомы вальгусной стопы

На первой стадии пациентов тревожат периодические боли ноющего характера после продолжительных прогулок или долгих вертикальных нагрузок (стояние или сидение с опорой на ступни). Как правило, болевой синдром усиливается при хождении в неправильно подобранной обуви.

Следующий этап болезни связан с возникновением искривления стопы: пациенты в положении стоя опираются не на наружный край ступни, а всей ее площадью. Наблюдается незначительное изменение походки.

На третьей стадии определяется выпячивание таранной кости (заметно ниже лодыжки на внутренней поверхности голеностопа), а также сильное отведение пятки наружу (больной стоит, опираясь на внутренний край пяточной кости).

Запущенная вальгусная деформация стоп характеризуется выраженным искривлением как самой ступни, так и голеностопного сустава. Пациенты жалуются на жгущие боли в мышцах голени, а также значительное нарушение походки: колени трутся друг о друга, тогда как правая и левая стопа располагаются на некотором расстоянии.

Тяжелое искривление стоп нередко осложняется деформацией позвоночного столба (сколиозом с разным положением плеч и крыльев таза), остеохондрозом (повреждением межпозвонкового диска с образованием грыжи) или артрозом (преждевременным изнашиванием внутрисуставного хряща в голеностопе, колене и тазобедренном сочленении).

Симптомы зависят от стадии заболевания.

На начальном этапе наблюдаются:

• выпирание «косточки» в области плюснефаланговых суставов;
• боль в проксимальных (вторых по счету от ногтевого конца) отделах фаланг пальцев, которая усиливается при ходьбе;
• покраснение и отечность кожного покрова в области выпирающей «косточки».

Средняя стадия сопровождается:

• развитием воспаления сустава;
• болями и отеками;
• образованием наростов в области головки плюсневой кости;
• образованием натоптыша (сухая мозоль) под средней фалангой пальца.

В запущенной, тяжелой стадии наблюдаются:

• резкие, изнуряющие боли в большом пальце и подошве стопы;
• хорошо заметная визуально выпирающая «косточка» (шип-нарост);
• ороговение кожи и образование мозолей под второй и третьей фалангами пальцев.

Хирургическое лечение

1. I степень –  синовэктоми сухожилия ЗББМ.

2. IIа степень — медиализирующая остеотомия пяточной кости

3. IIb степень — удлинение боковой колонны стопы

4. III степень — трехсуставной артродез.

5. IV степень — трехсуставной артродез, реконструкция голеностопного сустава [20, 22].

Хирургическое лечение применяется при средней и тяжелой степени патологии и неэффективности консервативного лечения (так как заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер, хирургические методы рекомендуются даже при легкой степени вальгусной деформации).

Для устранения патологии применяется множество оперативных методик, которые направлены на:

• устранение бурсита первого пальца стопы;
• реконструирование костей, составляющих большой палец;
• уравновешивание расположенной вокруг сустава мышцы с целью предотвращения рецидива.

При умеренно выраженной деформации во время хирургического вмешательства может удаляться только нарост на суставной сумке. В процессе операции нарост удаляется через небольшой разрез в области бурсита при помощи специального хирургического долота, после чего кость выравнивается и разрез зашивается.

Возможно также проведение реконструкции большого пальца и метатарзальной кости.

Необходимость реконструкции метатарзальной кости зависит от угла между первой метатарзальной и второй костью (если он превышает 13 градусов, реконструкция необходима).При реконструкции проводится остеотомия (пересечение кости с целью последующего исправления деформации), которая может быть:

• Дистальной (шевронная остеотомия). При данном типе остеотомии уменьшение угла между первыми и вторыми метатарзальными костями происходит при помощи V-образного разрезания кости и перемещения ее дистального конца латерально (в боковой плоскости). Фиксируется кость металлическими булавками, которые удаляются после заживления (через 3-6 недель). Операция проводится при помощи 1-го или 2-х маленьких разрезов.
• Проксимальной. При данном типе остеотомии первую метатарзальную кость разрезают в проксимальном конце, подвергают реконструкции и фиксируют металлическими булавками. Также корректируют сухожилия приводящей мышцы большого пальца стопы Операция проводится через 2 или 3 небольших разреза, после операции требуется применение специального бандажа.

Остеотомия проксимальной фаланги первого пальца может быть:

• клиновидной дистальной;
• цилиндрической;
• клиновидной проксимальной.

Также применяют трапециевидную резекцию.

Клиновидная дистальная и проксимальная остеотомии, а также трапециевидная резекция нацелены на угловую коррекцию, которая сопровождается укорочением пальца. При цилиндрической остеотомии проводят только уменьшение длины пальца. При использовании любого метода возможен поворот дистального фрагмента кости.

Реабилитация занимает около 8 недель. На протяжении данного периода рекомендуется помещать прооперированную ногу в специальный бандаж или в обувь с деревянной подошвой (это исключит вероятность травматизации оперированной области и позволит тканям нормально регенерировать). Непосредственно после проведения операции пациенту могут понадобиться костыли.

При выраженном бурсите возможно назначение физиотерапии через некоторое время после операции (около 6 процедур). Использование корректоров и ношение обуви с расширенной передней частью позволяет быстрее восстановить нормальную ходьбу.

Профилактика

• Специфических профилактических мероприятий в отношении пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы не разработано. Общие рекомендации сводятся к ношению индивидуальных ортопедических стелек, занятиям лечебной физической культурой [20, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Профилактика вальгусной деформации включает:

1. Улучшающие кровообращение ножные ванночки с добавлением травяных отваров или морской соли.
2. Ношение удобной обуви (при правильном положении суставов при ходьбе деформация наблюдается редко) или применение ортопедических стелек.
3. Правильное питание (поражение суставов может быть связано с избыточным весом или употреблением некоторых продуктов при подагре).
4. Физические упражнения, помогающие поддерживать тонус ног.

1.4 Кодирование по МКБ-10

М20.4 – Другие молоткообразные деформации стопы (приобретенные)

M21.3 – Свисание стопы или кисти (приобретенное)

M21.4 – Плоская стопа [pes planus] (приобретенная). Исключена: врожденная плоская стопа [pes planus] (Q66.5)

M21.5 – Приобретенные когтеобразная кисть, косорукость, полая стопа (с высоким сводом) и искривленная стопа (косолапость). Исключена: искривленная стопа, не уточненная как приобретенная (Q66.8)

M21.6 – Другие приобретенные деформации лодыжки и стопы. Исключены: деформации пальца стопы (приобретенные) (M20.1-M20.6)

Классификация

Постановка диагноза ставится на основе соответствия симптомам (табл.1). Первые три этапы были первоначально описаны Джонсоном, в дальнейшем общепринятой стала классификация M.Myerson [22].

Таблица 1.

Степени плоско-вальгусной деформации стопы и лечение.

Стадия	Деформация	Лечение
I	Нет костной деформации, боль в области сухожилия ЗБМ	Синовэктомия, пересадка сухожилия, остеотомия пяточной кости.
IIa	Мягкая деформация, выводится пяточная кость. Недопокрытие таранной кости до 30%.	Пересадка сухожилия, медиализирующая остеотомия пяточной кости, операция Коттона.
IIb	Мягкая деформация, выводится пяточная кость. Недопокрытие таранной кости более 30%.	Пересадка сухожилия, медиализирующая остеотомия пяточной кости, операция Коттона. Удлинение латеральной колонны, артродез сустава Лисфранка
III	Фиксированная деформация	Трехсуставной артродез
IV	Деформация на уровне стопы и голеностопного сустава	Реконструкция связочного аппарата голеностопного сустава, реконструкция стопы
IVa	Нефиксированная деформация	Лечение, как и IIb
IVb	Фиксированная деформация	Лечение, как и III

I степень

Имеющееся плоскостопие, присутствующее в течение взрослой жизни, но без деформации. Может быть тендовагинит.

II степень

На стадии II отличительными характеристиками являются пассивно исправляемые деформации. Таранно-ладьевидный сустав и пяточная кость могут быть вправлены вручную. II степень имеет разделение на стадии IIa и IIb. IIa деформации с минимальным отведением стопы (например, {amp}lt;30% таранной кости недопокрытие в суставе). На стадии IIb, пациенты обычно имеют большую деформацию. Недопокрытие таранной кости обычно больше 30%.

III степень 

Включает в себя фиксированную деформацию, а это означает, что пассивные движения в суставах заднего отдела стопы невозможны.

IV степень

В IV степени пациент имеет деформацию еще и в голеностопном суставе, в дополнение к стопе.  Прямая рентгенограмма лодыжек показывает боковой наклон таранной кости, указывая несостоятельность дельтовидной связки.  При IV стадии, деформация может быть фиксированной и не фиксированной [20, 22].

2.3 Лабораторная диагностика

• В стандартное предоперационное обследование рекомендовано включить также электрокардиографию, клинические анализы крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови (общий белок, общий билирубин, креатинин, С-реактивный белок, глюкозу, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, мочевину, холестерин), коагулограмму. При необходимости больные консультировались специалистами различного профиля (терапевт, хирург, ангиохирург, невролог) [4].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).

Реабилитация после операции

• Рекомендовано для реабилитации:

1. Ношение ортопедической обуви;

2. Специальное бинтование;

3. Выполнение упражнений при сохранении первого плюснефалангового, голеностопного сустава [20, 22].

На второй день после операции разрешено только двигать пальцами. Ходить, не наступая на оперированную область, можно через 10 дней. Нагрузку на всю стопу можно давать только через месяц после лечения. Через полгода при благополучном течении послеоперационного периода разрешено заниматься спортом с нагрузкой на ноги, и носить обувь на каблуках.

Эффективным методом для облегчения реабилитации после оперативного лечения вальгусной деформации считается ударно-волновая терапия, действие которой направлено на улучшение кровообращения в тканях, а также на уменьшение отека и боли в месте операции.

При вальгусной деформации первого пальца стопы обувь должна быть мягкой, с широким носом и на низком каблуке (до 4 см).

При плоско-вальгусной деформации стопы необходимо носить новую обувь с высоким и жестким задником, на 3 см выше пятки, с плотным и высоким супинатором.

Для коррекции деформации стопы используются различные виды стелек и полустелек. Лучше всего для этого подходят стельки, изготовленные по индивидуальному заказу. С их помощью снижается нагрузка на суставы ног, улучшается кровообращение стопы, снижается чувство усталости в ногах.

Иногда стельки тяжело уместить в обуви, особенно стандартные. Поэтому с целью коррекции патологических нарушений в стопе можно использовать полустельки – укороченный вариант обычной стельки (без переднего отдела).

В некоторых нетяжелых случаях ортопед может разрешить ношение ортопедических подпяточников.Подробнее об ортопедических стельках