Перелом мыщелка большеберцовой кости сроки лечения

Содержание

• 1 Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы
• 2 Классификация
• 3 Причины
• 4 Симптомы
• 5 Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
• 6 Первая помощь
• 7 Диагностика
  • 7.1 Лечение
  • 7.2 Осложнения
• 8 Лечение перелома малоберцовой кости
• 9 Реабилитация
• 10 Строение коленного сустава
• 11 Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы

Переломы мыщелков большеберцовой кости происходят при резкой и сильной абдукции или аддукции голени при воздействии грубой силы на наружную или на внутреннюю поверхность коленного сустава. Такие переломы возникают и под влиянием силы, действующей в вертикальном направлении на верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости; в ряде случаев имеет место сочетанное направление таких сил, вызывающих перелом.

Переломы мыщелков большеберцовой кости могут произойти в результате непосредственного воздействия травмы, однако в большинстве случаев они возникают при падении на выпрямленные ноги. Мыщелки голени при этом сжимаются в продольном направлении между мыщелками бедра и более плотным и крепким верхним метафизом большеберцовой кости.

https://www.youtube.com/watch?v=l58a9Gx6Vfk

Один из мыщелков, чаще наружный, вследствие естественного вальгусного положения откалывается в продольном или косом направлении и смещается книзу. Более редко верхний метафиз внедряется снизу вверх между мыщелками и раскалывает их. Часто одновременно происходит сжатие мыщелков с потерей вещества и уменьшением высоты их — компрессионный перелом мыщелков большеберцовой кости.

Переломы мыщелков большеберцовой кости часто сочетаются с растяжениями и частичным повреждением и реже полным разрывом связок коленного сустава, так как действующая сила обычно истощается, вызывая перелом мыщелка. Перелом наружного мыщелка в результате абдукционного насилия сочетается с различной степенью повреждения (растяжение, неполный и полный разрыв) внутренней большеберцовой связки, передней крестообразной связки я повреждением наружного мениска;

Поврежденные связки при переломах мыщелков обычно восстанавливаются под влиянием иммобилизации и консервативного лечения, и по этому поводу крайне редко требуется хирургическое вмешательство.

Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже, чем переломы наружного мыщелка, которые часто сочетаются с переломом под головкой малоберцовой кости. Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего конца большеберцовой кости. Все эти переломы могут быть со смещением и без него. Среди переломов мыщелков со смещением наблюдаются два основных типа.

Первый тип — отлом целого, нераздробленного мыщелка, при котором верхняя суставная площадка большеберцовой кости не повреждена. Мыщелок обычно смещается книзу и отклоняется в сторону.

Второй тип – повреждение центральной части суставной площадки мыщелка и вдавление ее в виде одного или нескольких раздробленных отломков в глубь губчатого вещества верхнего конца большеберцовой кости. При этом в одних случаях образуется большой, в других – узкий крайний (при переломах наружного мыщелка – наружный, при переломах внутреннего мыщелка – внутренний) отломок, который отклоняется в сторону и смещается книзу.

При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетноциркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки. Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом.

В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована. Со 2-3-го дня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через 5-10 дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию. После 8 нед

При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка – в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными.

Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава. Если мыщелок не удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены. Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава.

Из коленного сустава через прокол отсасывают кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят.

В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и поднимает наружный мыщелок голени. Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой.

При переломах внутреннего мыщелка больного укладывают на столе так, чтобы ноги, начиная от ягодичной складки, выступали за край стола. Здоровую ногу, согнутую в коленном и голеностопном суставах под прямым углом, ставят на табуретку. Больную ногу в выпрямленном положении поддерживает один из помощников за стопу.

https://www.youtube.com/watch?v=f_jp-A5YIio

Наружную поверхность колена смазывают клеолом и к ней приклеивают топкую ватную подушечку размером 10х6 см. Берут 2 м марлевого бинта шириной 10 см, складывают вдвое и середину сложенного бинта кладут на приклеенную подушечку. Один конец проводят спереди, а другой – сзади колена; концы нетуго завязывают одним узлом.

Концы бинта («вожжи») передают помощнику, который тянет их снаружи внутрь. На внутреннюю поверхность надлодыжечной области тоже приклеивают подушечку с такими же «вожжами», свободные концы которых направлены в наружную сторону. «Вожжи» передают другому помощнику, который тянет за них нижнюю часть голени кнаружи. При вправлении внутреннего мыщелка один помощник тянет за «вожжи» колено внутрь, а другой тянет нижнюю часть голени в наружную сторону.

При вправлении перелома наружного мыщелка положение обратное: одну подушечку приклеивают к внутренней поверхности колена, а другую – к наружной поверхности надлодыжечной области. За верхние «вожжи» тянут колено кнаружи, а за нижние тянут голень кнутри (рис. 172). Тягу следует производить плавно, с силой, достаточной для того, чтобы подтянуть мыщелок кверху. Таким образом выравнивается положение мыщелков и устраняется варусное и вальгусное положение колена при переломах одного мыщелка со смещением.

Разошедшиеся в стороны мыщелки большеберцовой кости следует сблизить. Это достигается одномоментным сдавлением их между обеими ладонями и при помощи винтовых тисков, которые сразу после сжатия снимают. Сжатие мыщелков и наложение гипсовой повязки производят при непрекращающемся действии двух боковых тяг.

Накладывают заднюю лонгету шириной 15 см в 6-7 слоев от ягодичной складки до кончиков пальцев, затем ногу бинтуют 5-6 гипсовыми бинтами шириной 15 см и длиной 5 м. Во время накладывания гипсовой повязки нужно тщательно моделировать место приложения тяги к колену и надлодыжечной области. Когда гипсовая повязка подсохнет, тягу за «вожжи» прекращают и концы их срезают, а отверстия в гипсовой повязке, через которые проходили «вожжи», загипсовывают.

В-момент разрыва или отрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки голеностопного сустава происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом устойчивость голеностопного сустава в отличие от простого растяжения нарушается.

Симптомы и распознавание. В области голеностопного сустава определяются значительный отек и кровоизлияние. Если захватить одной рукой голень в нижней трети, а другой сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Этот характерный для разрыва связки симптом может быть обнаружен клинически и подтвержден рентгенологически даже в остром периоде.

Лечение. В наиболее болезненную область вводят 10-25 мл 1% раствора новокаина. Гематому и отек отдавливают кверху. Стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку на всю голень. Через 5-7 дней, когда отек уменьшится, гипсовую повязку перекладывают; при этом хорошо моделируют голеностопный сустав и своды стопы.

Стопа при вывихах голеностопного сустава может сместиться кнутри, кнаружи, кзади, кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями в связи с разрывом передней и задней связок наружной лодыжки и нижнего межберцового соединения. Нередко наблюдаются комбинированные смещения стопы, например кнаружи и кзади. Однако чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек,

Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связочного аппарата нижнего межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинающихся от верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка). Механизм, распознавание, вправление и лечение такие же, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.

Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи без перелома в области голеностопного сустава встречается редко. Такие повреждения часто не распознаются.

Классификация

Чтобы понять, как классифицируют переломы мыщелка большеберцовой кости, необходимо выяснить, что именно является мыщелком.

В анатомии мыщелок находится на конце костного фрагмента, к нему крепятся мышцы и связки. Берцовая кость имеет 2 мыщелка: медиальный, который находится внутри и латеральный, находящийся снаружи. Стоит отметить, что мыщелок – это хрупкая часть кости, покрытая хрящевой тканью.

Выделяют следующие виды переломов кости:

• Перелом межмыщелкового возвышения.
• Субхондральный перелом.
• Перелом бугристости кости.
• Перелом бугорков.
• Импрессионный и компрессионные переломы.
• Оскольчатый, многооскольчатый повреждения.
• Краевое повреждение мыщелка большеберцовой кости.
• Полный перелом (мыщелок полностью отделяется от кости).
• Неполное повреждение (характеризуется размозжением хряща, ограниченным сдавливанием и трещиной).
• Перелом мыщелков со смещением и без смещения.

Как правило, переломы мыщелков сочетаются с травмой связок сустава, а также повреждением коленного мениска, переломом малой берцовой и большой берцовой кости.

S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

Все знают, что переломы бывают закрытые и открытые (с нарушением кожного покрова). Многие информированы о существовании сломов без или со смещением обломков, повреждений с разной формой линии излома – поперечный или косой, а также вариабельностью количества костных фрагментов при оскольчатом типе травмы.

Добавим к этому следующие виды повреждений, которые чаще всего встречаются при травмировании большеберцовых мыщелков.

Приведём несколько примеров, описав представленные виды на рисунке сверху (нумерация совпадает с цифрами и литерами):

• внесуставные – отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (a), простой метафизарный (b), многооскольчатый (c);
• неполные внутрисуставные – субхондральный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости (а), комбинированный компрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости с его отколом, краевой перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (с);
• полные внутрисуставные – метафизарный и краевой перелом медиального мыщелка большеберцовой кости (а), метафизарный многооскольчатый межмыщелковый перелом большеберцовой кости (b), трёх-оскольчатый межмыщелковый излом большой берцовой кости с отколом межмыщелкового возвышения и отрывом головки малоберцовой косточки (с).

Группы: эпифизарный (1), вдавленный (2), межмыщелковый (3), компрессия и отлом (4), чрезмыщелковый (5)

Поскольку выше описаны не все возможные виды изломов МКБ 10 S82.2, то объясним специфическую медицинскую терминологию в травматологии, в режиме вопрос – ответ:

1. Что такое чрезмыщелковый перелом большеберцовой кости? Термин «чрезмыщелковый» означает, что линия слома проходит не между мыщелками, а через них.
2. Компрессионный перелом мыщелка большеберцовой кости, что это? У компрессионных изломов линия не ровная, а состоит из мелких отломков. Синонимы – вдавленный или вколоченный.
3. Что такое импрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости? Термин «импрессия» тождественен с «компрессией». Можно встретить даже двойное название компрессионно-импрессионая травма.
4. Что обозначает термин «субхондральный перелом»? Это значит, что линия слома прошла непосредственно под суставной хрящевой поверхностью. Поэтому в некоторых случаях чрезмыщелковый слом может быть одновременно и субхондральным, и вдавленным.

Данная разновидность травмы большой берцовой кости относится к внутрисуставным переломам. При этом могут быть сломаны как оба мыщелка (У- или Т-образно), так и только один. 

Если во время падения большее давление было оказано на наружную поверхность ноги, диагностируется перелом латерального мыщелка (нередко повреждается и малоберцовая кость), если на внутреннюю – медиального.

Этим термином обозначено повреждение костной ткани, вызванное сдавливанием при значительной осевой нагрузке. Суставные площадки большеберцовой и бедренной костей в результате такого воздействия сближаются, выступающие по бокам и вверх мыщелки отламываются. При этом они могут сместиться книзу (перелом со смещением) или остаться на месте, вероятно также образование осколков. Характерные признаки:

• Болезненность, резко усиливающаяся при попытке двигать ногой и пальпации.
• Патологическая подвижность травмированного коленного сустава. Если сломан латеральный мыщелок, голень отклоняется кнаружи, а при повреждении медиального – внутрь. При двухстороннем переломе наблюдается подвижность в обе стороны.
• Ограничение движения – управлять конечностью практически невозможно (согнуть, приподнять), как и опираться на нее.
• Гемартроз – характерный симптом внутрисуставных переломов, связанные с разрывом кровеносных сосудов и заполнением полости сустава кровью. Внешне проявляется опуханием колена.

Перечисленных признаков вполне достаточно для постановки диагноза. Окончательно он подтверждается рентгеновским снимком в двух проекциях, позволяющим определить также наличие смещения и другие осложнения.

Это определение по сути аналогично предыдущему, переводится как “вдавливание”. Термин был введен в употребление в начале 2000-х годов и теперь используется для замены слова “компрессионный” при переломах суставов, поскольку характеризует травму более точно, поскольку суставные поверхности именно вдавливаются друг в друга при значительном вертикальном давлении.

Причины

Чаще всего травма является следствием падения (с крыши, дерева или другой значительной высоты) с приземлением на разогнутые ноги. Вес тела и ускорение, в результате, создают большую нагрузку на колени, суставные поверхности которых вдавливаются друг в друга. При этом ломаются мыщелки (один или оба), повреждаются связки, хрящи и сосуды.

Иногда такой тип перелома возникает при ДТП, когда пешехода сбивает автомобиль. Удар бампера по ноге в области колена тоже вызывает нагрузку на сустав, но уже не осевую, а боковую. Как и при падении, нарушается целостность соединительной и костной тканей, мениска.

Перелом наружного мыщелка, а также внутрисуставные повреждения кости возникают в результате сильного травматического воздействия, при котором сдавливание происходит по оси с ротацией. Как правило, 50% переломов такого характера случаются в результате ДТП и около 20% — падения с высоты. В остальных случаях переломы мыщелков могут возникать по многим причинам, среди которых находятся и заболевания опорно-двигательного аппарата.

От того, как была зафиксирована нога в момент травмы, зависит и вид перелома. К примеру, если нога была сильно отведена в сторону, развивается перелом латерального мыщелка. Если колено было разогнуто, случается передний перелом.

Перелом мыщелков большой берцовой кости является следствием:

• непосредственного удара по боковой, боковой передней или боковой задней области коленного сочленения;
• падения на прямое или согнутое колено;
• приземления на выпрямленную ногу со значимо большой высоты;
• резкого, принудительного поворота голени – скручивание колена, особенно во время приземления на прямую ногу.

Стоит отметить, что перелом мыщелка большой берцовой кости (латерального), на 50 % – это следствие удара автомобильным бампером по наружной части колена.

В подавляющем большинстве случаев, перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости – это детская травма, полученная во время занятий контактными видами спорта. Помимо юных борцов и каратеистов, в зону риска попадают начинающие футболисты, баскетболисты, волейболисты, лыжники и фигуристы.

Механика получения повреждений мыщелков большеберцовой кости и растяжения (разрыва) передней крестообразной связки коленного сустава одинакова, но для первых нужно более сильное воздействие:

• насильственное сгибание колена и одновременный поворот голени внутрь;
• приземление на выпрямленную ногу;
• резкий поворот или внезапная остановка с опорой на ногу, переразогнутую в колене.

Симптомы

К симптомам перелома коленного сустава можно отнести:

• Резкую боль от удара, не проходящую со временем и усиливающуюся при напряжении мышц;
• Кровоизлияние в области колена;
• Изменение формы и рельефа колена;
• Отек –  если травма серьезная, то сустав распухает практически мгновенно. При более легких ушибах симптомы проявляются через несколько часов, а то и спустя сутки.

Переломы мыщелков большеберцовой кости характеризуются внешними проявлениями, по которым говорят о травме в этой локации. Среди наиболее распространенных симптомов выделяют:

• Интенсивную боль в месте травмирования.
• Видимую деформацию конечности.
• Гемартроз.
• Невозможность стать на ногу (суставная функция нарушена).

Гематома, которая образуется на месте травмирования, большая, видно отек, кровообращение в этой области нарушено. Такое состояние требует пункции крови. При этом видно деформацию кости, поскольку происходит смещение костных обломков.

Стоит отметить, что боль не всегда соответствует сложности повреждения. Поэтому, чтобы диагностировать травму, показано провести пальпацию в той области, где произошло повреждение.

Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты. Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.

Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины.

Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181). Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически.

Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности.

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени. а – неправильное положение отломков; б – правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного.

Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним костылем или палкой.

Первая помощь

Перелом мыщелков большеберцовой кости требует незамедлительного диагностирования и лечения. Если пострадавший находится в состоянии, при котором он не может самостоятельно добраться в больницу, ему необходимо оказать первую доврачебную помощь с транспортной иммобилизацией конечности.

Что нужно сделать:

• Необходимо сразу вызвать скорую, узнать у специалиста, какие препараты можно дать пострадавшему для купирования боли.
• Затем обезболить место повреждения, или дать пострадавшему таблетку общего анальгезирующего действия.
• Если выявлено смещение и рана открытая – необходимо обработать края раны антисептиком, затем накрыть ее стерильной повязкой, бинтом. Если при этом выявлено повреждение сосудов и тканей, наблюдается кровотечение – опасно накладывать тугие повязки. Для остановки кровотечения на первом этапе будет достаточно обработать рану и закупорить ее стерильной тканью.
• Если смещения нет, и ткани не повреждены, рекомендуется зафиксировать конечность и выполнить транспортную иммобилизацию с наложением шины из любых подручных материалов. Ногу фиксируют в положении лежа, при этом шина должна находиться выше колена в области бедра и ниже до области пятки.
• По приезду скорой помощи следует сообщить им обо всем, что было проведено на первом этапе. Также нужно указать, какие лекарства и в какой дозировке были использованы пострадавшим.

Важно помнить, что по результатам оказанной первой доврачебной помощи можно сделать вывод о дальнейшем лечении и реабилитации пострадавшего: чем раньше иммобилизовать конечность, и доставить человека в больницу, тем легче и быстрее пройдет лечение.

При подозрении на перелом колена, необходимо произвести фиксацию конечности, полностью исключить нагрузку на нее и незамедлительно доставить пострадавшего в травмпункт. Категорически запрещается вправлять конечность.

Это может привести к еще большему повреждению и усложнит ситуацию. Для обездвиживания ноги можно использовать шину или любой подручный предмет, имитирующий ее. Для предупреждения болевого шока, больному нужно дать анальгетики.

Перед тем, как наложить шину, конечность необходимо обмотать мягкой тканью, тем самым, исключая сдавливание сустава. Шина плотно, но не слишком туго, крепится бинтами с двух сторон бедра – от подмышечных впадин до стопы и от промежности до стопы. 

При поверхностных повреждениях накладывают бинтовые повязки или сетчатый бинт. Держать конечность в холоде следует не более получаса во избежание обморожения. Если перелом открытый, то помимо перечисленных действий, необходимо наложить стерильную повязку, чтоб избежать вероятности инфицирования сустава.

Сразу после получения повреждения, больному необходимо провести иммобилизацию конечности. С этой целью используют шины или средства, находящиеся под рукой. Этот вид помощи поможет предупредить значительное смещение костных фрагментов, и повреждение расположенных рядом сосудов и нервов. Кроме этого, важно обезболить травмированную конечность.

Для этого пациенту проводят новокаиновую блокаду по ходу нервных стволов или вводят внутримышечно анальгетики. Местно показано приложение холода. Это поможет избежать травматического шока и резкого падения артериального давления. При повреждении магистрального сосудистого сплетения проводится остановка кровотечения с помощью жгута.

Диагностика

Определить переломы подобного рода несложно. В первую очередь специалист обратит внимание на характерные симптомы травмы, к числу которых относятся:

• болезненность;
• гемоартроз;
• нарушение функционирования сустава;
• характерная для подобных травм деформация;
• боковые движения в суставе колена.

Следует отметить, что боли при переломах мыщелка могут не соответствовать сложности травмы. Поэтому при диагностировании проблемы проводится пальпация – ощупывание области повреждения. Специалисты делают это для того, чтобы определить болевые ощущения в конкретных точках. Более того, вы можете выяснить характер травмы и самостоятельно.

Еще одним характерным признаком травм подобного рода является гемоартроз, который может достигать достаточно больших размеров. Суть данной проблемы заключается в увеличении сустава в объемах, что становится причиной нарушения кровообращения. Если отмечается нечто подобное, специалисту придется срочно направить пациента на пункцию. Данная процедура поможет удалить накопившуюся кровь.

Также вы можете определить повреждение самостоятельно при помощи слабого постукивания пальцами по оси голени. Если вы ощутите сильные болевые ощущения, значит, скорее всего, мыщелки сломаны. Любое движение в поврежденном колене будет сопровождаться сильной болью. Найти положение, при котором наступит облегчение, очень сложно. Если вы попробуете сменить положение ноги, вы сразу же почувствуете новый приступ болезненности.

В медицинском учреждении специалисты проводят рентгенографию в двух проекциях. Снимки помогут установить наличие повреждения, а также оценить его характер и сложность. Если произошла травма со смещением, специалист сможет увидеть, насколько сильно сместились обломки.

Травмы конечностей особенно часто случаются зимой — из-за обледенений количество неудачных падений резко возрастает. Тяжелее всего протекают травмы суставов. Принося множество неудобств, они плохо поддаются излечению и заживают долго.

Перелом мыщелка большеберцовой кости, компрессионный или импрессионный (внутри сустава) — один из наиболее распространенных. Он может случиться, когда пострадавший падает с разогнутыми конечностями или при других обстоятельствах.

Перелом мыщелков большеберцовой кости – повреждение утолщения на ее конце. В этом месте происходит прикрепление связок с мышцами. Их два – внутренний (медиальный) и наружный (латеральный). Мыщелки достаточно хрупки, поскольку покрыты хрящами. Эта ткань отличается от костной эластичностью, она не так стойка к внешним воздействиям.

Оскольчатый перелом мыщелка большеберцовой кости — следствие ее смещения. Когда человек падает, они резко сдавливаются. В эпифизный губчатый состав вжимается плотный слой метафиза. Эпифиз делится на пару частей, переламывая мыщелки.

Определить, какая именно часть сломалась, можно по внешним признакам:

• голень сдвинулась наружу – произошел перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости вследствие смещения;
• голень сдвинулась внутрь – повредился мыщелок внутренний.

Также выделяют полные сломы, когда мыщелок отделяется. При не совсем полном переломе вероятно вдавливание или трещины – но без отделения. Также перелом малоберцовой или большеберцовой кости с пострадавшим мыщелком может быть со смещением или без него.

Часто такие травмы сопровождаются сопутствующими неприятностями:

• травмой кости малоберцовой;
• связочными и менисковыми надрывами, разрывами;
• сломами возвышения между мыщелками.

Переломы мыщелков большеберцовой кости имеют характерную симптоматику:

• боли;
• нарушения суставного функционирования;
• гемоартроз;
• специфическая деформация;
• боковые перемещения коленного сустава.

Боли не всегда зависят от тяжести травмы. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением может и не ощущаться. Поэтому поврежденную область должен прощупывать специалист. Так врач определяет наличие болей в определенных точках. Самостоятельно можно просто надавить на сустав колена. Если ощущения неприятны – лучше посетить травматолога.

Гемоартроз, достигающий иногда существенных размеров, также характерен для таких травм. Дело в том, что сустав увеличивается в объемах, нарушая при этом кровообращение. В таком случае врач отправляет пострадавшего на пункцию, заключающуюся в избавлении от скопившейся крови.

Подозрения на перелом медиального или латерального мыщелка большеберцовой кости могут появиться и после простукивания пальцами оси голени. Если боль при этом сильна, значит, они, по всей вероятности, сломаны. Очень больно будет и при каждом движении пострадавшим коленом. Позу, в которой будет полегче, найти непросто. Любая смена положения ноги ведет к новым болевым приступам.

Лечение

Лечится перелом мыщелков или межмыщелкового возвышения большеберцовой кости с учетом специфики травмы. Сначала отломки вправляют – если они есть. Затем их фиксируют до наступления тотальной консолидации. К конечности прикладывают ледяной мешок.

Если произошла трещина или неполный перелом внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости, шины из гипса обеспечивают иммобилизацию – от верхней трети бедра до пальцев. Ставится она на месяц.

Первые дни требуется покой. Дальше можно перемещаться на костылях. Днем шину убирают, чтобы коленом можно было активно двигать. Количество упражнений надо потихоньку наращивать.

В стационаре делают вытяжение, клеевое или скелетное, а также одномоментное вправление руками, фиксируя затем на постоянном вытяжении. Когда случается не большой перелом мыщелка берцовой кости с сопутствующим смещением, вытягивают за голень клеевым методом. Применяется пара вправляющих боковых петель.

Если при переломе случается сильное смещение, подвывих или вывих одного или обоих мыщелков, приходится выполнять скелетное вытяжение. Для этого применяется клемма за лодыжку.

Для приближения одного к другому мыщелков, ушедших в стороны, подойдет аппарат системы Н.П. Новаченко или же боковые петли. Иногда при этом приходится вручную вправлять сместившиеся отломки. Используется обезболивание:

• на месте;
• в спинной мозг;
• общее.

В случае применения вытяжения, при отсутствии острых болей к интенсивным движениям можно переходить уже через несколько дней. Ранняя активность способствует достижению лучшего вправления отломков, созданию конгруэнтности поверхностей суставов.

Клеевое, равно как и скелетное, вытяжение устраняется обычно месяц спустя после установки. После скелетного на полмесяца ставят дополнительно вытяжение клеевое. Когда вытяжение снято окончательно, пострадавший может становиться на ноги, не сильно нагружая травмированную ногу. Полностью активировать ее можно будет не ранее, чем еще через месяц.

Проводить операцию приходится, если:

• не помогло вправление отломков;
• не помогла закрытая репозиция с дальнейшим вытяжением;
• внутри сустава ущемился отломок;
• есть перелом меж мыщелками;
• фрагменты компрессированы ярко;
• ущемились сосуды, нервы.

Не всегда помогает даже скелетное вытяжение, обеспечивающее обычно наилучшее сопоставление отломков. Так показаний к операциям становится больше, такую рекомендацию врачи дают пострадавшим чаще.

Если повреждения свежи, выполняют артротомию. При этом имеющиеся в суставе мельчайшие частицы удаляют абсолютно, а крупные — подвергают фиксации:

• гвоздиком;
• спицами;
• винтом;
• особыми пластинами для опоры.

При переломах открытых или с множеством осколком проводят наружный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова. Костно-пластическую процедуру по Ситенко проводят, если обнаружен:

• застарелый закрытый перелом внутреннего или наружного мыщелка;
• оседание мыщелков – вторичное, вследствие интенсивной нагрузки на травмированную ногу;
• свежая травма с большой компрессией.

Сустав вскрывают, а затем выполняют остеотомию. В итоге верхняя часть пострадавшего мыщелка поднимается до высоты мыщелка второго. Суставные области обязаны находиться в единой плоскости. Получившуюся при этом пустоту заполняют клином. Его заранее готовят из кости – ауто- или гетерогенной. Собранные фрагменты фиксируют пластиной и шурупами.

Затем рану ушивают, проводят дренаж. После операции осуществляют иммобилизацию. Дренаж убирают через три-пять дней.

Необходимо выполнять ЛФК, основанную на пассивных упражнениях, чтобы предотвратить суставную контрактуру. Показаны тепловые процедуры. Когда стихает боль, можно разрабатывать пострадавший сустав.

После обычного остеосинтеза легкую нагрузку по оси допускают три месяца спустя, после костной пластики – через четыре месяца. Целиком опираться на конечность можно будет через пять месяцев. Итоги лечения будут положительными, если оно проводится корректно, а пациент соблюдает все рекомендации доктора.

Осложнения

Компрессионный или некомпрессионный перелом мыщелка большеберцовой кости требует грамотного подхода к лечению, следования рекомендациям. Диагностика переломов и вмешательство врачей производятся как можно раньше. Заниматься травмой должны опытные врачи.

Иначе возможны серьезные последствия:

• длительная иммобилизация;
• дегенеративный артроз;
• угловые деформации конечности;
• заражение раны инфекцией во время операции.

В чем заключается диагностика перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости? Диагностическое исследование заключается в проведении рентгена в двух проекциях. По необходимости выполняют исследование и других областей ноги. Также, если есть подозрение на повреждение сосудов и нервов – врачи могут назначить проведение КТ или МРТ.

Заподозрить импрессионное повреждение большеберцовой кости может врач-травматолог по присутствию характерных признаков деформации и отсутствию подвижности конечности. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование ноги в прямой и боковой проекциях. Пациенту также необходимо сдать общий анализ крови и мочи.

Лечение перелома малоберцовой кости

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на 2-3 нед накладывают гипсовый тутор. На 2-3-й день больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B1 и B12, физиотерапевтические процедуры,

Симптомы и распознавание. Больной испытывает боль позади и ниже наружной лодыжки в отличие от растяжения связочного аппарата, когда боли локализуются впереди наружной лодыжки. Затруднена пронация, иногда прощупываются сместившиеся кпереди от лодыжки сухожильные тяжи.

Оперативное лечение. Показано лишь при частом рецидиве вывиха сухожилий. Восстановления фиброзных связочных образований достигают пересадкой полосок широкой фасции бедра.

Рекомендуется также оперативным путем углубить борозду позади наружной лодыжки, перенеся на задний край наружной лодыжки костный трансплантат. R. Watson-Jones (1960) для этой цели снимает остеотомом толстую костно-надкостничную пластинку с поверхности наружной лодыжки. Сухожилия, находящиеся в ложбинке позади наружной лодыжки, покрывают жировой тканью.

Костно-надкостничный лоскут перемещают назад и подшивают к мягким тканям позади сухожилия таким образом, чтобы передняя половина пластинки соприкасалась с малоберцовой костью и срослась с ней. Задняя половина лоскута прикрывает сухожилие и, таким образом, углубляет вместилище для малоберцовых сухожилий.

Реабилитация

Этап восстановления является неотъемлемой немаловажной стадией лечения. Именно на этапе реабилитации коленному суставу возвращают правильную подвижность. После того, как пациенту сняли гипс и сделали контрольное рентгеновское исследование, врач назначает комплекс процедур, включающий в себя:

• Массаж;
• ЛФК;
• Физиотерапевтические процедуры.

Очень важной процедурой на этапе восстановления после перелома колена является разработка коленного сустава. Первый комплекс упражнений будет назначен врачом еще во время лечения для профилактики атрофии. При выполнении всех рекомендаций и постепенно заниматься, то восстановить ногу возможно в самые кратчайшие сроки.

Упражнения, которые помогут вернуть колену былую активность, должны сочетать в себе нагрузку и расслабление. Немаловажно не перегружать ногу первое время,  активные упражнения чередовать с расслаблением. Разработать сустав помогут:

1. выполнение круговых движений коленом;
2. приседания;
3. сгибание поочередно обеих ног с переносом веса тела;
4. приставные шаги;
5. занятия на велотренажере.

При переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости процесс реабилитации проходит долго. При этом необходимо учитывать, что нагрузки можно проводить только спустя 3-4 месяца после травмы. К нормальной жизни вернутся можно будет примерно через полгода. За это время рекомендуется постепенно увеличивать нагрузку и выполнять предписанные физические упражнения, заниматься ЛФК, делать массаж и проводить физиотерапевтические процедуры.

Процесс восстановления начинают с момента, когда пациенту снимают вытяжение, гипс. При этом комплекс мер должен быть определен врачом-реабилитологом.

Переломы мыщелков большеберцовой кости требуют комплексной и длительной терапии. При незначительных повреждениях без смещения фрагментов поводится постоянное обезболивание и иммобилизация ноги с помощью гипсовой повязки. Сопоставление костных частей в таком случае не проводится. Когда произошел перелом кости в области мыщелков, где содержится хрящ и наблюдается раздробление или смещение отломков, то больному показано проведение оперативного вмешательства с репозицией фрагментов.

Предварительно пациенту проводится скелетное вытяжение, которое помогает расслабить мышцы и упростить сопоставление кости. Его длительность составляет не более недели. Операция проводится под общим наркозом. В этот период производится ревизия поврежденной области с вшиванием травмированных сосудов и мышечно-связочного аппарата, а также удаление мелких осколков и укрепление основных фрагментов при помощи пластины остеосинтеза или штифтов.

А также показана длительная обезболивающая и противовоспалительная терапия. Назначаются витамины и хондропротекторы, которые возобновляют поврежденные хрящи. Когда проходит болевой синдром, а на контрольной рентгенографии видны признаки сращения кости, пострадавшему показано проведение восстановительной терапии.

Строение коленного сустава

Растяжение связочного аппарата – наиболее частый вид повреждения голеностопного сустава. Степень растяжения различна: наряду с легким подвертыванием стопы, на которое больные не обращают внимания, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвертывание стопы часто повторяется.

Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы, когда происходит надрыв или разрыв таранно-малоберцовой связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут быть надрывы пяточно-малоберцовой и других связок этой области.

Лечение. Консервативное лечение малоэффективно. Сшивания берцовых связок, как правило, недостаточно. В таких случаях мы создаем связку из полоски апоневроза, взятой из широкой фасции бедра или из консервированных аллофасций или аллосухожилия.

Мы пользуемся для этой цели и узкой лавсановой лентой или капроновым шнуром. Ленты проводят через каналы, образуемые в большеберцовой и малоберцовой костях. Как правило, в свежих случаях дельтовидная связка при последующей гипсовой иммобилизации срастается. В застарелых случаях мы создаем дельтовидную связку.

Когда перелом проходит в области межберцового соединения, а также в застарелых случаях лучше через межберцовое соединение провести болт или винт. Бели имеется перелом внутренней лодыжки со смещением, для сближения отломавшейся лодыжки с ее основанием приходится пересекать рубцово-измененную медиальную связку. В. Н.

2-3 мес.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия происходит при прыжках, на носки, чрезмерном напряжении икроножных мышц. Это наблюдается преимущественно у артистов балета и цирка, у спортсменов, а также у пожилых людей вследствие предшествовавших микротравм и дистрофических изменений в сухожилии. Иногда наблюдаются частичные повреждения – разрывы мышечных волокон. В большинстве случаев, имеется полный поперечный разрыв сухожилия.

Симптомы и распознавание. В момент травмы пострадавшие чувствуют резкую боль в области ахиллова сухожилия и выше. Подошвенное сгибание при неполных разрывах возможно, но-ослаблено. При полном разрыве значительно ослаблено подошвенное сгибание; больные не могут стоять на носках на одной поврежденной; ноге. Определяется диастаз на месте повреждения сухожилия. Гематома обычно небольшая.

Лечение. При небольших повреждениях икроножной мышцы накладывают гипсовую повязку выше колена. Стопу фиксируют в положении легкого подошвенного сгибания. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед, после чего назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и движения в голеностопном суставе.

Оперативное лечение. При разрывах ахиллова сухожилия операцию следует производить срочно под внутрикостным или общим обезболиванием. Разрез делают несколько сбоку и параллельно сухожилию. Обнажают место разрыва и удаляют гематому. Стопе придают положение сгибания. В свежих случаях удается соединить концы разорванного сухожилия 2-3

Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и пронационно-абдукционные (дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место

При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.

Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.

Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.

Техника вправления перелома. I. Вначале одной рукой хирург обхватывает пятку сзади и надавливает на нее книзу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени, немного выше голеностопного сустава, и отдавливает голень назад. Одновременно с этим стопа максимально сгибается в голеностопном суставе в тыльном направлении. Таким образом происходит низведение заднего края большеберцовой кости и вправление заднего вывиха стопы.

Вэтом момент хирург ощущает, что задник вывих стопы вправился (рис. 196, I).

II. Руку, которая обхватывает пятку, хирург передвигает на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; другой рукой обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области, создавая противодавление. В это время он

При расхождении вилки голеностопного сустава таранная кость может вклиниться между берцовыми костями.

При разрыве связки между костями голени с вклинением таранной кости между ними показано форсированное вправление и. Наложение гипсовой повязки. Для этого через пяточную кость проводят спицу. На винтовом аппарате производят одномоментное вытяжение. После того как таранная кость выведена, хирург обеими руками или при помощи специальных приспособлений сдавливает вилку сустава.

Затем накладывает комбинированную U-образную и лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на 2,5-3 мес. Больной начинает ходить на 15-й день без нагрузки на ногу при помощи двух костылей. Стремя накладывают на 30-40-й день и разрешают постепенно увеличивать нагрузку на ногу; через 40-60 дней допускается полная нагрузка.

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е.

внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение.

Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости.

Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри.

Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся.

Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают.

Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени,

Колено – самое крупное суставное соединение в теле человека, сформированное из бедренной, большеберцовой костей и коленной чашечки, окруженных мышцами  сухожилиями бедра и голени. Мышцы, слагающие колено, подразделяются на три группы:

1. Передние – четырехглавая мышца бедра и портняжная мышцы, помогающие сгибать колено;
2. Медиальные – тонкая и большая приводящая мышцы;
3. Задние – полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышца бедра.

Сам коленный сустав укреплен связками и состоит из мыщелок бедра, верхней суставной поверхности большеберцовой кости и надколенника. Между бедренной и большеберцовой костями внутри колена находятся хрящевые пластины (мениски), разделяющие коленный сустав на две части. Колено отличается от остальных своей уникальной подвижностью. Его сустав может совершать движения в вертикальном, фронтальном и горизонтальном направлениях.

Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

2-3 мес.

Подтаранный вывих стопы кнутри возникает вследствие одновременного и со чет энною действия сил, при котором происходят сильная инверсия, аддукция и подошвенное сгибание стопы. В результате этого наступают разрыв связок, смещение стопы в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах и пяточная кость вместе с передней частью стопы смещается кнутри (рис.

ипереломами ладьевидной кости. Внутренний подтаранный вывих стопы наблюдается при падении на наружный край стопы.

Симптомы и распознавание. Характерны быстро нарастающая гематома, отечность, невозможны движения в стопе. Стопа смещена внутрь и повернута кнаружи таким образом, что подошва обращена в сторону здоровой конечности, а наружная поверхность стопы – книзу. Наружная лодыжка резко выступает кнаружи, и под ней имеется западение;

Лечение. Вправление подтаранных вывихов стопы нередко представляет большие трудности и должно производиться под общим или внутрикостным обезболиванием. К вправлению надо приступать как можно скорее, так как нарастающий отек в дальнейшем чрезвычайно затрудняет его. Помимо этого, костные выступы могут прорвать натянутую над ними кожу, вызвать пролежни.

Эти осложнения значительно ухудшают прогноз. Больного кладут на операционный стол. Голень сгибают в колене до прямого угла. При помощи простыни создают противовытяжение за бедро и дополнительно к этому один помощник удерживает и тянет за верхнюю часть голени. При вправлении производят движения, обратные тем, которые привели к данному виду подтаранного вывиха.

Для этого хирург одной рукой охватывает пятку, а другой – переднюю часть стопы. Стопу сильно огибают в подошвенном направлении, выворачивают в положении абдукции, стремясь сдвинуть на место. После вправления накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальца. Колено фиксируют под углом 150°, а стопу – под углом 90° с незначительным выворачиванием ее кнаружи.

инарастающего отека стопы, гипсовую повязку тут же рассекают на всем протяжении, а края слегка раздвигают. Через 3 нед гипсовую повязку меняют. Колено остается свободным. Стопе придают нормальное положение. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после вправления и назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Сосуды, питающие таранную кость, часто разрываются, в результате чего даже после вправления может развиться асептический некроз таранной кости.

Симптомы и распознавание. Голеностопный сустав деформирован. Мягкие ткани и кожа напряжены и иногда разорваны. В этих случаях предлежит повернутая таранная кость.

Лечение. Вправление под наркозом должно быть предпринято немедленно. Больного укладывают на операционный стол. Колено сгибают под прямым углом. За бедро при помощи простыни создается противотяга. Помощник одной рукой осуществляет сильную тягу за пятку, а другой рукой, которую кладет на переднюю часть стопы, производит сильные подошвенные сгибания и поворачивает ее внутрь в течение нескольких минут для того, чтобы расширить пространство в голеностопном суставе.

Вытяжение может быть также осуществлено при помощи скелетного вытяжения на винтовом вытягивающем аппарате. В этот момент хирург большим пальцем крепко надавливает на повернувшуюся и обращенную к наружной лодыжке заднюю часть таранной кости. Давление осуществляется внутрь и назад. Одновременно нужно стремиться повернуть таранную кость вокруг продольной оси.

Затем накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 150°. После контрольной рентгенограммы ногу укладывают на шину или подушку. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и накладывают другую – до колена – еще на 6 нед. Нагрузку на ногу нельзя разрешать еще в течение 3 мес, так как существует опасность развития асептического некроза таранной кости.

Если рентгенологически выявляются такие признаки, нагрузка на ногу не допускается до полной реваскуляризации. Для этого может потребоваться еще несколько месяцев. К сожалению, не всегда таким образом удается предупредить это осложнение. Когда вправление закрытого вывиха таранной кости описанным путем не удалось, а также если в результате вывиха таранной кости кожа лопнула и имеется рана, показана срочная операция.

Изолированные вывихи кубовидной, ладьевидной и клиновидных костей, а также вывихи в сочленении Шопара встречаются редко.

Диагноз устанавливается рентгенологически. Попытка к вправлению этих костей в большинстве случаев к желаемому результату не приводит, поэтому показано оперативное вмешательство. Оно сводится к вправлению этих костей и фиксации их спицами или скобами.

• сохранение натуральных тканей, окружающих колено. При проведении описываемой операции на большеберцовой, бедренной кости надколенник и все связки остаются нетронутыми, сохраняется подвижность, функциональность конечности, а также доступный диапазон движения. Данные факторы могут быть крайне важны для пациентов, не желающих менять свой стиль жизни, требующий активного использования колена (для бега, восхождений, приседаний и т.п.);
• откладывание или устранение необходимости протезирования коленного сустава. Подобную отсрочку обычно желают получить более молодые пациенты. Так как при установке эндопротеза людям младше 55 лет, из-за более активного образа жизни, уменьшается срок его эксплуатации, может потребоваться ревизионная операция с заменой имплантата.