Невролог – что лечит врач, прием и консультация невропатолога

Содержание

• 1 Чем занимается невропатолог?
• 2 Что лечит невролог у детей
  • 2.1 Детский невролог
  • 2.2 Хронические боли
  • 2.3 Невралгия
• 3 С какими жалобами обращаются к неврологу
• 4 Где принимает?
• 5 Прием у невропатолога
• 6 Гликопротеины миелина ПНС
• 7 Какие методы диагностики использует?
• 8 Рекомендации врача-невролога
• 9 Выделяют два основных подтипа химических синапсов
• 10 Ориентация
• 11 Внимание
• 12 Память
• 13 Счёт
• 14 Способность к обобщениям и абстрагированию
• 15 Речь
• 16 Праксис
• 17 Гнозис

Чем занимается невропатолог?

Невролог должен обладать высокими медицинскими знаниями из области неврологии, чтобы правильно диагностировать заболевание нервной системы и назначить максимально эффективное лечение с целью скорейшего выздоровления пациента.

Чем занимается невролог конкретно? Его задача – диагностировать болезнь, непосредственно связанную со сбоями в работе центральной и периферической нервной систем человека, и заняться ее лечением. К данного рода заболеваниям относятся различные отклонения в работе головного и спинного мозга, а также нервных сплетений.

Это невриты, невралгии, энцефалиты, эпилепсия, инсульты, опухоли и всевозможные нарушения кровообращения в мозге, а также другие заболевания. Чаще всего развитию недуга предшествуют изменения психического состояния пациента и его поведения. В таких случаях к медицинскому обследованию должны быть привлечены другие специалисты – психиатр или психотерапевт, для установления точного диагноза заболевания.

К неврологу обращаются пациенты, страдающие от болей в спине, шее, грудном отделе позвоночника, головных болей, приступов головокружения, а также имеющие симптомы ВСД, депрессии, навязчивых состояний, неврозов, перинатальной энцефалопатии, полинейропатии и т.п. Пациентами невролога становятся также те, кто имеют синдром дефицита внимания, различные повреждения периферических нервов, страдают от заболеваний суставов, тиков, состояний повышенной тревожности.

На приеме врач имеет возможность осуществить оценку функционального состояния нервной системы пациента, тем самым выявив какие-либо нарушения электрической активности разных отделов нервной системы организма. К примеру, метод электроэнцефалографии помогает выявить и зафиксировать судороги, а метод электромиографии используется для оценки состояния мышц больного.

Данные неврологических обследований обычно дополняются лабораторными результатами анализа крови, дающими возможность определить общее состояние здоровья пациента.

Наиболее частым симптомом, который является поводом для визита к неврологу, считается головная боль. Установлено, что 75 % всего населения нашей планеты периодически страдают от головной боли различной этиологии. Нередко люди даже не пытаются понять истинные причины ее возникновения и бесконтрольно принимают анальгетики.

Хронический характер головных болей чаще всего вызван стрессами, депрессией, разного рода гормональными нарушениями, сосудистыми изменениями в организме, атеросклерозом, болезнями опорно-двигательного аппарата. Всего можно выделить около 50-ти заболеваний, связанных с основным, а порой и единственным симптомом – головной болью. Поэтому так важно вовремя установить причины ее возникновения, обратившись к опытному неврологу.

Нейрохирург – врач, чьей специализацией является хирургическое лечение различных неврологических заболеваний и патологий центральной нервной системы человека.

Чем занимается нейрохирург? В первую очередь, диагностированием и последующим хирургическим лечением болезней, связанных с нервной системой. Он осуществляет хирургические операции на спинном и головном мозге, позвоночнике, а также других органах, связанных с патологическими нарушениями в работе нервной системы.

Обычно нейрохирурги работают в тесном сотрудничестве с врачами-невропатологами. В послеоперационный период в обязанности нейрохирурга входит тщательное наблюдение за пациентом, принятие эффективных реабилитационных мер, а при необходимости – назначение дополнительного обследования и терапевтического лечения.

К наиболее распространенным в практике нейрохирургов относятся такие патологические состояния, как черепно-мозговые и позвоночные травмы различной этиологии, сотрясение (а также ушиб, сдавление, повреждения, грыжи) головного или спинного мозга, нарушения мозгового кровообращения, различные сосудистые аномалии и онкологические заболевания нервной системы и пр. Нередко пациентами нейрохирурга становятся люди с врожденными проблемами, в частности, нарушениями в развитии черепа и головного мозга.

Нейрохирург осуществляет хирургические операции и назначает лечение пациентам, у которых имеются различные нарушения в работе органов нервной системы. От качества его работы зависит жизнь человека, особенно если дело касается сложных случаев, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Какие заболевания лечит нейрохирург? Работа этого специалиста заключается в диагностике и назначении оптимального лечения разного рода заболеваний нервной системы, а также таких органов, как череп, позвоночник и мозг (спинной, головной). Среди патологий, с которыми имеет дело этот врач, следует отметить врожденные дефекты в развитии черепной коробки и мозга, болезни спинного мозга и позвоночного столба, черепно-мозговые повреждения и травмы, онкологические заболевания органов нервной системы, а также болевые синдромы, которые связаны со сбоями в работе центрального и периферического типов нервной системы.

Исключительно нейрохирургами осуществляется лечение таких травм и заболеваний, как внутричерепные гематомы и переломы костей черепа, невралгия тройничного нерва, акромегалия, субдуральная эмпиема, плексопатия, внутрицеребральное кровоизлияние, глазные меланомы, нейрофиброматоз, сдавление спинного мозга.

Список можно продолжить такими недугами, как вестибулярный нейронит, опухоли гипофиза, постуральное головокружение, болезнь Меньера, злокачественные опухоли мозга, нейробластомы и ретинобластомы у взрослых и детей. Среди наиболее распространенных заболеваний, лечение которых проводит нейрохирург, можно отметить остеохондрозы позвоночника, сотрясения мозга, нарушения мозгового кровообращения, сосудистые аномалии мозга, внутричерепные кровоизлияния, а также спинномозговые гематомы и ишемические инсульты.

При наблюдении симптомов, прямо или косвенно свидетельствующих о нарушениях работы ЦНС, человеку необходимо срочно обратиться к нейрохирургу. К таким симптомам, в частности, относятся частые головокружения и обмороки, внезапные приступы судорог и проявления гипертонии, головные боли, а также онемения и боли в конечностях или грудине.

Невропатолог занимается лечением заболеваний, связанных с нервной системой, которая разделена на центральную (головной и спинной мозг) и периферическую (прочие нервы).

У каждого заболевания обычно имеются собственные, свойственные только ему симптомы. Самым распространенным симптомом, который сопровождает большинство заболеваний нервов и нервной системы, является боль. Обычно это головные боли, боли в шее, спине, конечностях.

Боль в шее является сигналом, который требует повышенного внимания. В первую очередь потому, что там проходит спинной мозг и имеется большое количество спинномозговых корешков, воспаление либо зажатие которых вызывает заболевание периферической нервной системы (радикулит).

Боли в пояснице, позвоночнике, грудном отделе могут возникать при остеохондрозах, радикулитах.

Боли в конечностях (руках и ногах) могут возникать по ряду причин. В данном случае в первую очередь следует обратиться к невропатологу. Так как это может быть связано с патологическими состояниями периферических нервов. Если кроме болезненных ощущений появляется чувство онемения либо повышенная чувствительность, мышечная слабость – то невропатолог, это врач, к которому следует обращаться в первую очередь.

Особое внимание следует уделить мышечной слабости, что является очень важным симптомом. В данном случае, ослабла одна мышца на лице либо полностью рука значения не имеет, следует сразу обращаться за помощью специалиста, поскольку такое состояние указывает на тяжелое неврологическое заболевание.

Обычно врач ставит предварительный диагноз после первичного осмотра пациента. Основными причинами онемения конечностей или параличей нервов на лице являются невриты лицевого нерва, нейроинфекции, кровоизлияния, инсульты, наследственные заболевания либо злокачественные образования ЦНС, аутоиммунные заболевания.

Головокружения – основная причина, по которой необходима консультация невропатолога. На приеме специалист устанавливает имеющуюся патологию шейных сосудов или поражения определенных областей мозга.

Если появляется двоение в глазах, возникает косоглазие, проблемы со зрением – это срочный повод обратиться к невропатологу, все эти симптомы практически всегда указывают на органические поражения центральной нервной системы.

Что лечит невролог у детей

Отличие детского невролога от взрослого состоит в том, что взрослый доктор подходит к ребенку другими методами лечения. Обращаются родители ребенка с такими проблемами: нарушение концентрации внимания, неумение сосредоточится, неуспеваемость в школе. Любые отклонения или изменения в поведении – это причина для посещения детского специалиста.

Многоопытный невропатолог организовывает лечение заболеваний. В сферу компетенции специалиста входит лечение:

• Арахноидита. Сопровождается шумом в ушах, нарушением работы зрительной системы, судорогами, головными болями, обусловленными отравлением паутинной оболочки мозга, травмами, инфекциями.
• Болезни Паркинсона, сопровождаемой увеличением мышечного тонуса, двигательной заторможенностью, дрожью в состоянии покоя.
• Болезни Альцгеймера, проявляющейся нарушением личностной идентификации, расстройствами эмоций, памяти, мышления, психических функций, ослаблением мышечной силы, чувства равновесия.
• Бессонницы.
• Внутричерепной гипертензии (давления), гидроцефалии.
• Мигрени, головной боли (сдавливающей, монотонной, сильной, кластерной), обусловленной, стрессами, перенапряжением.
• Эпилепсии.
• Менингита.
• Инсульта.
• Хронических нарушений мозгового кровообращения.
• Энцефалита.
• Энцефалопатии.
• Невритов (воспалений периферических нервов, сопровождаемых острыми болями).
• Нейропатии, невралгии.
• Вегетососудистой дистонии.
• Остеохондроза.
• Люмбаго.
• Миастении (патологической мышечной утомляемости, слабости).
• Миелита (инфекционного поражения спинного мозга).
• Грыж межпозвонковых дисков.
• Опухолевых образований, поражающих позвоночник, головной мозг.
• Миопатии, вызываемой поражением мышечных волокон.
• Полиомиелита, характеризующегося повышенным риском паралича.
• Рассеянного склероза, при котором происходит разрушение центральной нервной системы.
• Туннельного синдрома.
• Болезни Виллиса (синдрома беспокойных ног).
• Рассеянности внимания.
• Травматических осложнений.
• Синдрома хронической усталости.
• Экстрапирамидных расстройств.
• Детского церебрального паралича.
• Врожденных черепных и позвоночных аномалий.
• Отставания в физическом и умственном развитии неврологического характера.
• Алкогольных поражений нервной системы.

Невролог занимается различными заболеваниями нервной системы, результатом возникновения которых чаще всего на сегодняшний день являются хронические недуги, ухудшение общей экологической обстановки в мире, стрессовые ситуации, малоподвижный образ жизни человека и другие негативные факторы. С возрастом риск развития неврологических заболеваний обычно возрастает, однако за последние десятилетия наблюдается тенденция к их «омоложению».

Какие заболевания лечит невролог? Нередко к этому медицинскому специалисту обращаются с остеохондрозом, симптомами вегето-сосудистой дистонии, негативными последствиями черепно-мозговых травм, грыжей межпозвонкового диска, жалобами на приступы головной боли и частые мигрени, головокружения, а также бессонницу, нарушения концентрации внимания и сна.

Врач-невролог обязан диагностировать и осуществлять лечение многих неврологических заболеваний, таких как невралгия, радикулит, люмбаго, ишиас, болезнь Альцгеймера, дисциркуляторная энцефалопатия (недостаточность кровообращения в мозгу хронического характера), инсульт, опухоли мозга, а также энцефалиты и полиневропатии, болезнь Паркинсона.

Весьма актуальной и распространенной в наше время проблемой невропатологического характера является сбой в работе вегетативной нервной системы человека. Различные эпидемиологические исследования, проводимые в условиях современного города, показывают, что на сегодняшний день вегетативные нарушения проявляются у 65 % населения нашей страны.

Среди основных симптомов ВСД можно отметить следующие: хроническая усталость и мышечная слабость, головная боль, гипотония или неустойчивость АД, нарушения сердечного ритма, тревожность, раздражительность, головокружения. У пациентов с вегето-сосудистыми расстройствами наблюдаются также болевые ощущения в груди, предобморочные состояния и обмороки, эмоциональная нестабильность, ухудшение концентрации внимания, шум в голове и ушах, гипергидроз, гипервентиляционные расстройства, панические атаки.

Необходимо отметить, что по своей природе болезни нервной системы весьма разнообразны. В их основе лежат нарушения деятельности и взаимосвязи нейронов, а также различные воспалительные процессы, возникающие в головном, спинном мозге и нервных волокнах.

Нередко неврологические заболевания сопровождаются симптомами, сигнализирующими о нарушениях психики человека. В данном случае в обследование и лечение пациента требуется вмешательство психотерапевта.

Заболевания, которыми занимается невропатолог, связаны с нервной системой. Нарушение работы ЦНС и периферических нервов могут вызвать различные травмы головы, радикулиты, остеохондрозы и его осложнения, межпозвоночные грыжи. Также нарушить функции нервной системы могут нарушения мозгового кровообращения, инсульты, опухоли ЦНС.

Опасными симптомами, которые требуют вмешательства специалиста являются частые и сильные головные боли, мигрени, головокружения, потери сознания, эпилептические припадки, нарушения сна, шум в ушах.

Невропатолог лечит такие органы, как головной и спинной мозг, нервы, позвоночник, таламус.

Невролог или невропатолог  – специалист, который занимается диагностикой, лечением заболеваний, связанных с поражением нервной системы. В обязанности врача входит обследование пациента, назначение препаратов в соответствии с диагнозом, контроль эффективности терапии, выявление возможных осложнений. На приёме у доктора можно получить рекомендации о методах профилактики патологий, правилах предотвращения рецидива болезней.

Какие заболевания лечит невролог:

•  остеохондроз  – поражение и разрушение межпозвоночных дисков провоцирует сдавливание спинномозговых нервов;
•  другие патологии позвоночника  – межпозвоночная грыжа, ущемление спинномозгового нерва, радикулит, спондилёз;
•  ишемический, геморрагический инсульт  – на фоне нарушения кровоснабжения нейронов головного мозга происходит их гибель;
•  бессонница  – чаще всего возникают при нервном перенапряжении, эмоциональных травмах, сопровождают психические расстройства, неврозы;
•  энцефалопатия  – дисфункции головного мозга;
•  менингит, миелит, полиомиелит ;
•  мигрень, невралгия, рассеянный склероз ;
•  болезнь Паркинсона, Альцгеймера ;
•  гидроцефалия, повышенное внутричерепное давление ;
•  миопатия ;
•  рак позвоночника, опухоли в головном мозге .

В некоторых клиниках принимает невропатолог–эпилептолог – специалист узкой специализации, занимается изучением эпилепсии, назначает лекарства для лечения болезни, предотвращения рецидивов, обучает пациента и близких людей правилам оказания первой помощи во время приступов.

Детский невролог

Детский невролог обследует детей сразу после рождения для выявления отклонений, оценки состояния нервной системы. При диагностировании ДЦП ставит ребёнка на учёт, даёт рекомендации родителям об особенностях ухода, назначает препараты, физиопроцедуры.

Что лечит детский врач:

• синдром Дауна, фенилкетонурия;
• инфекционные болезни – энцефалит, менингит;
• нарушения, которые возникают на фоне отравления организма при патологической желтухе у ребёнка;
• последствия родовых травм головного и спинного мозга;
• гипоксические поражения.

У детей и подростков встречаются нетипичные формы эпилепсии, которые требуют особого подхода в диагностике и терапии. При диагностировании патологии у ребёнка, необходимо обращаться к детскому эпилептологу.

Консультация невролога может понадобиться практически при любом заболевании. Головной и спинной мозг контролируют все процессы в организме, поэтому нарушения на этом уровне иногда приводят к самым разным патологиям. Таким образом, круг заболеваний, которые лечит невролог, очень широк. Сюда входят, в той или иной степени, все заболевания головного и спинного мозга, хронические боли (

), параличи и нарушения чувствительности. Иногда неврологические нарушения становятся причиной и психиатрических расстройств.

Хронические боли

Хронические боли могут быть результатом различных заболеваний головного мозга. Иногда они также являются осложнениями или остаточными явлениями после других патологий или серьезных травм.

В принципе, при любых длительных болях, причину которых не могут обнаружить врачи, обращаться нужно именно к неврологу. Сама боль передается по нервным окончаниям и воспринимается отдельными структурами головного мозга. Избавиться от хронических болей довольно трудно. Нередко даже длительное лечение у неврологов не избавляет от этой проблемы полностью.

Невралгия

называются болевые ощущения в какой-либо области (

). При этом отсутствуют нарушения движений или чувствительности. Чаще всего невралгии протекают в виде приступов боли, которые могут иметь различную интенсивность. Иногда они сопровождаются судорогами соответствующей группы мышц. К неврологу пациенты обращаются, чтобы подтвердить диагноз и получить соответствующее лечение. Обычно оно заключается в приеме

препаратов, физиотерапевтических процедурах. Порой неврологам удается выявить связь между воздействием различных внешних факторов (

С какими жалобами обращаются к неврологу

Симптомы неврологических заболеваний довольно разнообразны, многие пациенты попадают на приём к неврологу после консультации и осмотра у терапевта, хирурга, офтальмолога, ЛОРа.

Причины для обращения к врачу:

• постоянная или периодическая боль в шее ноющего, тянущего, острого характера – появляется при поражении шейного отдела позвоночника или спинного мозга;
• дискомфорт в пояснице, верхней части спины – возникает при проблемах в поясничном, грудном отделе позвоночника, боль отдаёт в другие части тела;
• неприятные ощущения в конечностях – сигнализируют о поражении спинномозговых, периферических нервов;
• ощущение онемения, покалывания, ползающих мурашек на отдельных участках тела – парестезия возникает на начальных этапах развития многих серьёзных заболеваний неврологического характера;
• потеря тактильной, болевой, температурной чувствительности кожи на отдельных участках – признак инсульта, разрушения периферического нерва, поражения спинного мозга;
• мышечная слабость, полная потеря подвижности конечностей, позвоночника, судороги, тремор конечностей – возникает при поражении нейронов в головном, спином мозге;
• головокружение, обмороки;
• нарушение слуха, вкуса, обоняния, резкое ухудшение зрения, мелькание кругов перед глазами, периодическое отключение зрительных функций;
• бессонница или сонливость;
• ухудшение памяти, панические атаки.

Наиболее частый симптом заболеваний нервной системы – головная боль. Если дискомфорт возникает чаще 1 раза в неделю, необходимо срочно проконсультироваться с неврологом.

Бывают ситуации, когда обращаться к неврологу стоит незамедлительно. Каждая проблема имеет свою симптоматику и, ввиду быстрого ритма жизни, люди часто оставляют ее без особого внимания. При проблемах с неврологией, симптомы могут проявляться однократно или многократно, может самостоятельно появиться один симптом или несколько одновременно. Главное, вовремя обратиться к специалисту.

Симптомы, при появлении которых, необходимо пойти на прием к специалисту и узнать, какие болезни лечит невролог:

• постоянные головные боли;
• слабость в мышцах;
• речевые расстройства;
• нарушение сна и бессонница;
• боль в области шеи, спины или головы;
• шум в ушах и головокружение;
• потеря сознания;
• покалывание или онемение в различных частях тела;
• нарушение координации движений;
• ярко выраженная слабость;
• значительные ухудшения в восприятии действительности, плохая память, рассеянность.

Этот доктор устанавливает причинно-следственную связь между нервной системой и патологическим состоянием и назначает лечение. Порой стоит лишь подкорректировать образ жизни человека для достижения необходимого эффекта. Обилие стрессовых повседневных ситуаций, плохая экологическая обстановка – немаловажные факторы в проявлении неврологических заболеваний. Самые распространенные жалобы неврологу, с которыми люди приходят, это:

• быстрая утомляемость;
• частые головокружения;
• плохая сосредоточенность;
• постоянное плохое настроение;
• расстройства поведения;
• психические расстройства;
• расстройства качества сна;
• постоянное чувство страха, тревожности.

Самое важное – это обнаружить у себя ранние симптомы, это позволит не допустить развитие серьезных болезней. Совокупность отрицательных факторов, действующих на человека, при несвоевременном обращении к специалисту может усугубить положение. К неврологу обращаются с симптомами, такими как:

• регулярные приступы головной боли;
• болезненность в груди слева;
• колебания показателей артериального давления;
• повышенная нервозность;
• мигрень;
• нарушения работы потовых желез.

Причины обращения к неврологу – это ухудшение качества жизни человека. Хроническая усталость и перенапряжение в повседневности вызывает расстройства сердечно-сосудистой системы. А это за собой несет гипотонию (низкие показатели артериального давления), гипертонию (высокие показатели артериального давления).

Боли различного характера (в районе спины, конечностей, а также головные боли)	Слабость в мышцах, изменение тонуса мышц
Снижение чувствительности в какой-либо части тела	Ухудшение качества сна, ухудшение координации движений
Нарушения зрения, слуха, обоняния и вкуса; шум в ушах	Обмороки, головокружения, расстройства памяти

Даже если эти симптомы кажутся вам обыденными и не вызывают дискомфорта, консультация специалиста невролога все-таки необходима. Так как впоследствии они могут трансформироваться в серьёзные болезни, когда без врача обойтись будет уже невозможно.

1. Результат нарушений в работе нервной системы – изменение голоса и глотательных функций, асимметрия лица.
2. Также в компетенцию врача-невролога входит решение проблем, обусловленных резко меняющимся настроением, эмоциональным состоянием.

Важно понимать, что в случае любого неврологического расстройства, необходима помощь профессионала – врача, который сможет назначить курс лечения, либо посоветовать средства для профилактики.

Наша клиника Виталис предлагает своим пациентам все современные методы в области неврологии, которые позволяют врачу-неврологу верно определить диагноз и подобрать для вас самую оптимальную программу лечения. При помощи наших неврологов можно пройти все нужные процедуры, а грамотная консультация профессионала, несомненно, ускорит процесс вашего исцеления.

Патология головного мозга	Патология спинного мозга	Патология периферической нервной системы
энцефалопатии (метаболические, лекарственные, алкогольные и другие) головные боли внутричерепная гипертензия травмы болезнь Альцгеймера судороги, эпилепсия, тремор, тики инсульт и его последствия парезы, параличи болезнь Паркинсона рассеянный склероз старческая деменция	грыжа межпозвоночного диска радикулит травмы позвоночника, спинного мозга люмбаго, ишиас полиомиелит	неврит/полиневрит и нейропатия травмы нервных волокон ущемление нервов туннельный синдром

Также врач невролог лечит инфекционные и воспалительные заболевания, онкологические процессы, генетические заболевания.

Детские неврологи лечат специфические заболевания, встречающиеся только в этом возрасте: гидроцефалию, детский церебральный паралич, сирингомиелию.

Где принимает?

Кабинет невропатолога или неврологическое отделение есть в районных и городских муниципальных больницах, запись на приём и консультацию проводят в регистратуре. Посещение специалиста бесплатное при наличии полиса, но многие виды диагностики платные. Вызвать врача на дом можно лежачему больному, частные медицинские центры предоставляют такую услугу всем желающим, но за отдельную плату.

Невролог ведёт приём и в частных клиниках, диагностических медицинских центрах, услуги специалиста платные, цена первичной консультации – 1,2–1,8 тыс. руб., составление индивидуального плана терапии –500–2500 руб., стоимость стационарного лечения в отделении неврологии рассчитывают в индивидуальном порядке. Чтобы не ошибиться с выбором специалиста и лечебного заведения, следует ознакомиться с отзывами на сайте клиники, форумах.

График плановых осмотров грудничка у детского невролога – в конце первого месяца, затем раз в квартал до года. Врач оценивает пропорциональность развития головы, тела, конечностей, состояние родничков, глазных яблок, наличие специфических рефлексов, которые исчезают в процессе роста и развития.

Прием у невропатолога

При первом визите к неврологу пациенту необходимо подробно и честно рассказать врачу о своих жалобах, что беспокоит, как часто появляются неприятные симптомы. На основании этих данных врач составит общее представление об общем состоянии здоровья, проблемах и нарушения, после чего назначит необходимые анализы.

Как происходит осмотр:

1. Пальпация – ощупывание различных участков тела и лица для определения болезненных участков.
2. Перкуссия – простукивание позволяет оценить состояние возбудимости периферических нервов.
3. Измерение температуры – повышение показателей свидетельствует о наличии инфекционных поражений ЦНС, менингите, энцефалите.
4. Измерение артериального давления – гипертония, гипотония часто сопровождаются головной болью, увеличивают риск развития инсульта.
5. Простукивание неврологическим молоточком – исследование рефлексов сухожилий, их характер меняется при поражении центральной или периферической нервной системы.
6. Оценка слуха при помощи камертона.
7. Исследование движения глазных яблок – пациент фиксирует взгляд на ручке или молоточке, врач перемещает предмет в разные стороны. В норме глазные яблоки двигаются одновременно, плавно и равномерно.
8. Оценка реакции на свет – при отсутствии патологий головного мозга зрачки рефлекторно сужаются при ярком свете.

Врач осматривает, оценивает состояние позвоночника, кожных покровов, костей, мышц, суставов, отмечает признаки атрофии. Невропатолог проверяет мышечный тонус – пациент присаживается, расслабляется, доктор сгибает руку в области запястья и локтя, проводит манипуляции с другой конечностью, сгибает и разгибает ноги в коленном суставе.

Чтобы узнать, что лечит невролог у взрослых какие жалобы могут возникнуть, необходимо записаться на прием к доктору. Прежде всего, врач должен собрать анамнез заболевания со слов больного. После сбора общей картины происходящего, доктор направляет пациента на дополнительные исследования, если это необходимо. На приеме врач может попросить больного проделать ряд физических упражнений, для определения степени нарушений.

Дополнительные исследования, которые могут понадобиться:

1. Электронейромиография (ЭНМГ) – исследование состояния мышц и периферической части нервной системы.
2. Рентген органов.
3. УЗИ – ультразвуковое исследование определенных органов.
4. Компьютерная томография (КТ) – исследование с помощью томографа головного и спинного мозга.
5. Электроэнцефалография (ЭЭГ) – исследование, в ходе которого проверяется функциональное состояние мозга человека, с помощью регистрации его биоэлектрической активности.
6. Магниторезонансная томография (МРТ). В данном случае, может понадобиться исследование отделов спины и головного мозга.
7. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ) – проверка сосудов мозга.

Ответить достоверно на вопрос, как проходит осмотр у невролога, можно только пройдя процедуру.

Основной целью осмотра является выяснение специалистом, в каком состоянии находится нервная система больного. Поэтому обойтись без сопутствующих процедур не получится. После осмотра, врач назначает ряд анализов и дополнительных исследований, которые помогут ему точно понять, что происходит с пациентом.

Анализы для невропатолога играют важную роль в постановке диагноза. Практически всем пациентам на первом этапе, врач назначает 2 основных анализа:

• общий анализ крови;
• анализ мочи.

По этим показателям можно понять, как работает организм и есть ли какие-то отклонения от нормы. Далее, при необходимости, невролог может направить на сдачу специфических анализов, таких как:

• определение уровня различных гормонов в крови;
• белка.

Часто для проведения анализов, у человека берут кровь, но в неврологии более информативной является спинномозговая жидкость. Для ее забора делают пункцию – прокол диска между позвонками в поясничном отделе. Процедура болезненна, и после иногда проявляются побочные эффекты, но, когда риск развития заболевания преобладает, выбирать не приходится.

Первичный визит к врачу предусматривает анализ жалоб, сбор анамнеза (истории заболевания), оценку двигательной активности, визуальный осмотр, инструментальное, тактильное обследование.

1. Изучаются черты лица, внешность для выявления асимметрии.
2. Исследуется функционирование глазного нерва (пациент следит за перемещениями молоточка без поворотов головы).
3. С помощью мимических упражнений проверяются рефлексы.
4. Для оценки мышечного тонуса специалист просит пациента пожать ему руку, оказать сопротивление попытке согнуть руку.
5. Молоточковыми ударами проверяются рефлексы конечностей.
6. Воздействуя на кожные участки иголочкой, специалист оценивает поверхностные рефлексы.
7. В ходе суставно-мышечного исследования пациент, закрыв глаза, выполняет определенные движения пальцами, руками.
8. “Рисуя” символы на спине пациента, врач диагностирует состояние спинномозговых нервов.
9. Тест Ромберга предназначен для проверки координации. Исходное положение: руки вытянуты вперед, ноги вместе, глаза закрыты. Пальцы рук поочередно подносятся к носу.

Также исследуется реакция на температурные, тактильные раздражители, давление, проводится проба на диадохокинез (вращение кистей в разные стороны в положении стоя с закрытыми глазами), пяточно-коленная проба (прикосновение правой пяткой к левому колену в положении лежа на спине, затем – наоборот).

Выявить факторы, спровоцировавшие ухудшение состояния пациента, организовать эффективное комплексное лечение невозможно без полномасштабной диагностики, включающей:

• Ультразвуковое исследование.
• Магнитно-резонансную томографию (один из наиболее информативных и безопасных диагностических методов).
• Компьютерную томографию (позволяет обнаружить пороки развития сосудов, ухудшение состояния тканей, области кровоизлияний).
• Рентген.

• Ангиографию (предусматривает использование контрастных веществ для выявления сосудистых патологий).
• Электроэнцефалографию (проводится при необходимости подтвердить или опровергнуть диагноз “эпилепсия”).
• Электронейромиографию (осуществляется регистрация электрической активности мышц).
• Люмбальную пункцию.
• Биопсию.
• Биохимию крови.
• Иммунологическое диагностирование.
• Генетические анализы.

По результатам проведенных этапов диагностики назначается медикаментозная, диетическая терапия, фитолечение, мануальная терапия, рефлексотерапия, массаж, иглоукалывание, миостимуляция, диадинамотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, специальные комплексы упражнений, лечебно-оздоровительный режим.

Гликопротеины миелина ПНС

Все липиды, обнаруженные в мозге крысы, присутствуют и в миелине, т. е. нет липидов, локализованных исключительно в немиелиновых структурах (за исключением специфического митохондриального липида дифосфатидилглицерола). Верно и обратное – нет таких липидов миелина, которые не были бы обнаружены в других субклеточных фракциях мозга.

Цереброзид – наиболее типичный компонент миелина. За исключением самого раннего периода развития организма, концентрация цереброзида в мозге прямо пропорциональна количеству в нем миелина. Только 1/5 общего содержания галактолипидов в миелине встречается в сульфатированной форме. Цереброзиды и сульфатиды играют важную роль в обеспечении стабильности миелина.

Для миелина также характерен высокий уровень его главных липидов – холестерина, общих галактолипидов и содержащего этаноламин плазмалогена. Установлено, что до 70% холестерина мозга находится в миелине. Поскольку почти половина белого вещества мозга может состоять из миелина, очевидно, что в мозге содержится наибольшее количество холестерина по сравнению с другими органами.

Высокая концентрация холестерина в мозге, особенно в миелине, определяется основной функцией нейрональной ткани – генерировать и проводить нервные импульсы. Большое содержание холестерина в миелине и своеобразие его структуры приводят к уменьшению ионной утечки через мембрану нейрона (вследствие ее высокого сопротивления).

Фосфатидилхолин также является существенной составной частью миелина, хотя сфингомиелин содержится в относительно незначительном количестве.

Липидный состав как серого вещества, так и белого вещества мозга отчетливо отличается от такового у миелина. Состав миелина мозга всех изученных видов млекопитающих почти одинаков; имеют место лишь незначительные различия (например, миелин крысы имеет меньше сфингомиелина, чем миелин быка или человека).

В состав миелина входят также полифосфатидилинозиты, из которых трифосфоинозитид составляет от 4 до 6% общего фосфора миелина, а дифосфоинозитид- от 1 до 1,5%. Минорные компоненты миелина включают по крайней мере три эфира цереброзида и два липида на основе глицерина; в составе миелина также присутствуют некоторые длинноцепочечные алканы.

Липиды миелина периферической и центральной нервной системы качественно подобны, но между ними есть количественные различия. Миелин ПНС содержит меньше цереброзидов и сульфатидов и значительно больше сфингомиелина, чем миелин ЦНС. Интересно отметить наличие ганглиозида ОМр характерного для миелина ПНС некоторых организмов. Различия в составе липидов миелина центральной и периферической нервной системы не столь существенны, как их различия по белковому составу.

Белковый состав миелина ЦНС более прост, чем других мембран мозга, и представлен главным образом протеолипидами и основными белками, которые составляют 60-80% от общего количества. Гликопротеины присутствуют в гораздо меньших количествах. Миелин центральной нервной системы содержит уникальные белки.

Для миелина ЦНС человека характерно количественное превалирование двух белков: положительно заряженного катионного белка миелина (myelin basic protein, МВР) и протеолипида миелина (myelin proteolipid protein, PLP). Эти белки – главные составные части миелина ЦНС всех млекопитающих.

Миелиновый протеолипид PLP (proteolipid protein), также известный как белок Фолча, имеет способность растворяться в органических растворителях. Молекулярная масса PLP составляет приблизительно 30 кДа (Да – дальтон). Его аминокислотная последовательность чрезвычайно консервативна, молекула формирует несколько доменов.

Миелин ЦНС содержит несколько меньшие количества другого протеолипида – DM-20, названного так по его молекулярной массе (20 кДа). И анализ ДНК, и выяснение первичной структуры показали, что DM-20 образуется в результате отщепления 35 аминокислотных остатков от белка PLP. В процессе развития DM-20 появляется раньше, чем PLP (в некоторых случаях даже до появления миелина); предполагают, что в дополнение к структурной роли в образовании миелина он может участвовать в дифференцировке олигодендроцитов.

Вопреки представлениям о том, что PLP необходим для формирования компактного мультиламеллярного миелина, процесс образования миелина у мышей, «нокаутированных» по PLP/DM-20, происходит лишь с незначительными отклонениями. Однако у таких мышей уменьшена продолжительность жизни и нарушена общая подвижность.

Напротив, естественно происходящие мутации в PLP, в том числе его повышенная экспрессия (normal PLP over-expression), имеют серьезные функциональные последствия. Следует отметить, что существенные количества белков PLP и DM-20 представлены в ЦНС, матричная РНК для PLP есть и в ПНС, и небольшое количество белка там синтезируется, но не включается в миелин.

Катионный белок миелина (МВР) привлекает внимание исследователей вследствие его антигенной природы – при введении животным он вызывает аутоиммунную реакцию, так называемый экспериментальный аллергический энцефаломиелит, который представляет собой модель тяжелого нейродегенеративного заболевания – рассеянного склероза.

Аминокислотная последовательность МВР у многих организмов высоко консервативна. МВР расположен на цитоплазматической стороне миелиновых мембран. Он имеет молекулярную массу 18,5 кДа и лишен признаков третичной структуры. Этот основный белок обнаруживает микрогетерогенность при электрофорезе в щелочных условиях.

Большинство исследованных млекопитающих содержали различные количества изоформ МБР, имеющих существенную общую часть аминокислотной последовательности. Молекулярная масса МБР мышей и крыс – 14 кДа. МБР с малой молекулярной массой имеет такие же аминокислотные последовательности на N- и С-терминальных частях молекулы, как и остальной МБР, но отличается редукцией около 40 аминокислотных остатков.

Соотношение этих основных белков изменяется в процессе развития: зрелые крысы и мыши имеют больше МБР с молекулярной массой 14кДа, чем МБР с молекулярной массой 18 кДа. Две другие изоформы МБР, также обнаруживаемые во многих организмах, имеют молекулярную массу 21,5 и 17 кДа, соответственно. Они образованы присоединением к основной структуре полипептидной последовательности массой около 3 кДа.

При электрофоретическом разделении белков миелина выявляются белки с более высокой молекулярной массой. Их количество зависит от вида организма. Например, мышь и крыса могут содержать таких белков до 30% от общего количества. Содержание этих белков также изменяется в зависимости от возраста животного: чем оно моложе, тем меньше в его мозге миелина, но тем больше в нем белков с более высокой молекулярной массой.

Фермент 2′ 3′-циклический нуклеотид З’-фосфодиэстераза (CNP) составляет несколько процентов от общего содержания миелинового белка в клетках ЦНС. Это гораздо больше, чем в других типах клеток. Белок CNP – не главный компонент компактного миелина, он сконцентрирован лишь в определенных участках миелиновой оболочки, связанной с цитоплазмой олигодендроцита.

Миелинассоциированный гликопротеин (MAG) – минорный в количественном отношении компонент очищенного миелина, имеет молекулярную массу 100 кДа, содержится в ЦНС в небольшом количестве (менее 1 % от общего белка). MAG имеет единственный трансмембранный домен, который отделяет сильногликозилированную внеклеточную часть молекулы, составленную из пяти подобных иммуноглобулину доменов, от внутриклеточного домена. Его полная структура подобна белку адгезии нейрональной клетки (NCAM).

MAG не присутствует в компактном, мультиламеллярном миелине, но находится в периаксональных мембранах олигодендроцитов, образующих слои миелина. Напомним, что периаксональная мембрана олигодендроцита – наиболее близко расположена к плазматической мембране аксона, но тем не менее эти две мембраны не сливаются, а разделены экстраклеточной щелью.

Подобная особенность локализации MAG, а также то, что этот белок относится к иммуноглобулиновому суперсемейству, подтверждает участие его в процессах адгезии и передачи информации (сигналинга) между аксолеммой и миелинобразующими олигодендроцитами в процессе миелинизации. Кроме того, MAG – один из компонентов белого вещества ЦНС, который ингибирует рост нейритов в культуре ткани.

Из других гликопротеинов белого вещества и миелина следует отметить минорный миелинолигодендроцитарный гликопротеин (Myelin-oligodendrocytic glycoprotein, MOG). MOG является трансмембранным белком, содержащим единственный иммуноглобулинподобный домен. В отличие от MAG, который расположен во внутренних слоях миелина, MOG локализован в его поверхностных слоях, в силу чего может участвовать в передаче внеклеточной информации к олигодендроциту.

Малые количества характерных белков мембран могут быть идентифицированы в результате электрофореза на полиакриламидном геле (ПААГ) (например, тубулин). Электрофорез высокого разрешения демонстрирует наличие других незначительных полос белка; они могут быть связаны с присутствием ряда ферментов миелиновой оболочки.

Миелин ПНС содержит как некоторые уникальные белки, так и несколько общих с белками миелина ЦНС белков.

Р0 – главный белок миелина ПНС, имеет молекулярную массу 30 кДа, составляет более половины белков миелина ПНС. Интересно отметить, что хотя он отличается от PLP по аминокислотной последовательности, путям посттрансляционной модификации и структуре, тем не менее оба эти белка имеют одинаково важное значение для формирования структуры миелина ЦНС и ПНС.

Какие методы диагностики использует?

Один из основных методов диагностики заболеваний нервной системы – МРТ, КТ – в процессе обследования на мониторе отображается подробная информация о строении и функционировании головного и спинного мозга.

Исследование спинномозговой жидкости  – биологический материал берут при помощи пункции, прокол делают в области поясничного отдела позвоночника под местной анестезией. Анализ позволяет выявить наличие бактериальных и вирусных патологий, новообразований, признаки инсульта, повышенного внутричерепного давления.

Дополнительные методы диагностики:

• клинический анализ крови – для определения степени воспалительного процесса, исключения анемии;
• общий анализ мочи – позволяет исключить заболевания почек, мочевыводящих путей;
• биохимический анализ крови – показывает состояние почек, печени, поджелудочной железы;
• гормональные тесты;
• серологические методы исследования позволяют определить тип возбудителей инфекционных процессов.

Для оценки работ мозга проводят эхоэнцефалографию, при подозрении на инсульт, опухоль мозга делают позитронно-эмиссионную томографию. Получить чёткое изображение сосудов головного мозга помогает церебральная ангиография, выявить наличие стеноза, закупорки сонной артерии – доплеровское сканирование.

Рекомендации врача-невролога

Нервная система очень уязвима, негативно повлиять на её функции могут различные факторы, поэтому необходимо регулярно заниматься профилактикой неврологических патологий.

Как избежать нервных заболеваний:

• вести активный образ жизни – длительные пешие прогулки, регулярные занятия спортом благотворно влияют на состояние сосудов, функции головного мозга;
• отказаться от пагубных привычек – алкоголь, никотин, наркотические препараты разрушают нейронные связи в головном мозге, ухудшают эластичность сосудов;
• правильно питаться, свести к минимуму потребление вредной пищи, крепкого чая, кофе;
• исключить стрессы, освоить медитацию и другие расслабляющие нервную систему техники;
• своевременно лечить все инфекционные заболевания.

Полноценный 8-часовой ночной сон в хорошо проветренной комнате – один из лучших методов профилактики болезней нервной системы.

Неврологи рекомендуют спать на левом боку головой на восток. После пробуждения не следует резко вскакивать, лучше потянуться, полежать ещё спокойно 10–15 минут.

Стрессы, недосыпание, малоподвижный образ жизни, вредные привычки, авитаминоз – основные причины развития неврологических болезней. Скорректировать образ жизни намного проще и дешевле, нежели лечить патологии головного, спинного мозга.

Выделяют два основных подтипа химических синапсов

Морфологически синапс представляет собой структуру из двух демиелинизированных образований – утолщенного синаптического окончания (синаптической бляшки ) на конце акцона и участка мембраны иннервируемой клетки, через синаптическую щель контактирующего с пресинаптической мембраной. Основной функцией синапса является передача сигнала. В зависимости от способа передачи сигнала выделяют химические, электрические и смешанные синапсы. Они различаются по принципу работы.

Механизм проведения возбуждения в электрическом синапсе аналогичен механизму проведения возбуждения в нервном волокне – ПД пресинаптических окончаний обеспечивает деполяризацию постсинаптической мембраны. Такая передача возбуждения возможна благодаря особенностям строения синапсов этого типа – узкая (около 5 нм) синаптическая щель, большая площадь контакта мембран, наличие поперечных канальцев, соединяющих пресинаптическую и постсинаптическую мембраны и снижающих электрическое сопротивление в области контакта.

Наиболее распространены электрические синапсы у беспозвоночных и низших позвоночных. У млекопитающих они обнаружены в мезенцефальном ядре тройничного нерва между телами нейронов, в вестибулярном ядре Дейтерса между телами клеток и окончаниями аксона и между «шипика- ми» дендритов в нижней оливе. Электрические синапсы образуются между нервными клетками, однотипными по структуре и функциям.

Для электрической синаптической передачи характерно отсутствие синаптической задержки, проведение сигнала в обоих направлениях, независимость передачи сигнала от потенциала пресинаптической мембраны, устойчивость к изменениям концентрации Са2 , низкой температуре, некоторым фармакологическим воздействиям, а также слабая утомляемость, поскольку передача сигнала не требует значительных метаболических затрат. В большинстве таких синапсов наблюдается «эффект выпрямления», когда сигнал в синапсе передается только в одном направлении.

В отличие от электрических синапсов с прямой передачей возбуждения, в значительно большем количестве в нервной системе позвоночных представлены химические синапсы (синапсы с непрямой передачей сигнала). В химическом синапсе нервный импульс вызывает высвобождение из пресинаптических окончаний химического посредника – нейромедиатора, который диффундирует через синаптическую щель (шириной в 10-50 нм) и вступает во взаимодействие с белками-рецепторами постсинаптической мембраны, в результате чего генерируется постсинаптический потенциал.

Химическая передача обеспечивает одностороннее проведение сигнала и возможность его модуляции (усиление сигнала, а также конвергенция многих сигналов на одной постсинаптической клетке). Возможность модуляции в процессе передачи сигналов в синапсах химического типа обеспечивает формирование на их основе сложных физиологических функций (обучение, память и т.д.).

К особенностям ультраструктуры химического синапса можно отнести широкую синаптическую щель, наличие в синаптической бляшке везикул, заполненных медиатором, при помощи которого передается сигнал, а в постсинаптической – многочисленных хемочувствительных каналов (в возбуждающем синапсе – для Na , в тормозном – для Сl).

Первый (так называемый асимметричный) характеризуется синаптической щелью шириной около 30 нм, сравнительно большой зоной контакта (1-2 мкм), значительным накоплением плотного матрикса под постсинаптической мембраной. В пресинаптической бляшке накапливаются большие везикулы (диаметр 30-60 нм). Химические синапсы второго подтипа имеют синаптическую щель Шириной около 20 нм, сравнительно небольшую зону контакта (менее 1 мкм), умеренно выраженные и симметричные уплотнения мембран.

Для них характерны небольшие везикулы (диаметр 10-30 нм). Первый подтип представлен, в основном, аксодендритными, возбуждающими (глутаматергическими), второй – аксосоматическими, тормозными (ГАМК-ергическими) синапсами. Однако это деление достаточно условно, поскольку холинергические синапсы обнаруживают на электронных микрофотографиях светлые везикулы диаметром 20-40 нм, а моноаминергические (особенно с норадреналином) – большие плотные везикулы диаметром 50-90 нм.

Еще один принцип классификации синапсов – по веществу, используемому в качестве медиатора (холинергические, адренергические, пуринергические, пептидергические и т.д.). Несмотря на то что в последние годы было показано, что в одном окончании могут функционировать медиаторы различной природы, эта классификация синапсов до сих пор остается широко употребляемой.

Ориентация

Исследование способности пациента ориентироваться в собственной личности, месте, времени и текущей ситуации проводят параллельно с оценкой состояния его сознания.

• Ориентация в собственной личности: просят пациента назвать своё имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.
• Ориентация в месте: просят пациента сказать, где он сейчас находится (город, название медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).
• Ориентация во времени: просят больного назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время. Можно спросить дату ближайшего приближающегося либо прошедшего праздника.

Дальнейшее исследование психических функций пациента проводят в том случае, если установлено, что он находится в ясном сознании и способен понимать инструкции и задаваемые ему вопросы.

Внимание

Под вниманием человека понимают как способность постигать множество аспектов стимулирующих воздействий в любой из моментов времени, так и неспецифический фактор обеспечения селективности, избирательности протекания всех психических процессов в целом. Неврологи нередко обозначают этим термином способность фокусироваться на определённых сенсорных стимулах, выделяя их из числа прочих.

Способность концентрировать и удерживать внимание грубо нарушается при состояниях острой спутанности сознания, в меньшей степени страдает при деменции и, как правило, не нарушается при очаговых поражениях головного мозга. Концентрацию внимания проверяют, попросив пациента повторить серию цифр или в течение некоторого времени вычёркивать определённую букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (так называемая корректурная проба).

В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5-7 цифр и вычёркивает нужную букву без ошибок. Кроме того, для оценки внимания можно предложить пациенту посчитать до десяти в прямом и обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года в прямом и обратном порядке; расположить буквы, составляющие слово «рыбка», в алфавитном порядке или произнести это слово по звукам в обратном порядке; сообщить, когда среди названных в случайном порядке звуков встречается требуемый, и т.д.

Память

Термином «память» обозначают процесс познавательной активности, в котором выделяют три компонента: приобретение и кодирование (запоминание) информации; её хранение (удержание, ретенция) и воспроизведение (извлечение).

В соответствии с концепцией временной организации памяти различают следующие её виды: непосредственная (мгновенная, сенсорная), кратковременная (рабочая) и долговременная.

• Тесты, оценивающие непосредственную память, сходны с пробами для оценки внимания и включают немедленное воспроизведение пациентом серии цифр или слов, которые ранее обследуемый не заучивал. Например, просят его повторить вслед за врачом следующие серии цифр (произносить их следует медленно и чётко): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. Затем предлагают повторить серию цифр, называя их в порядке, обратном тому, в котором они назывались ранее. В норме здоровый взрослый со средним интеллектом способен без труда воспроизвести ряд из семи цифр в прямой последовательности и из пяти цифр в обратном порядке. Кроме того, можно предложить пациенту назвать три предмета, не связанных логически друг с другом (например, «стол-дорога-лампа»), и попросить сразу же повторить эти слова.
• Для оценки кратковременной памяти исследуют способность пациента заучивать новый материал и вспоминать недавно заученную информацию. Проверяют вербальную и невербальную (зрительную) память с помощью следующих тестов.
  • Просят обследуемого перечислить, что он ел на завтрак.
  • Называют пациенту своё имя и отчество (если он не знал их ранее) и через некоторое время просят его повторить.
  • Называют пациенту три простых слова (например, обозначающих имя, время суток, предмет одежды) и сразу же просят повторить их. Если больной ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока он не назовёт правильно все три слова (количество попыток регистрируют). Через 3 мин предлагают обследуемому вспомнить эти три слова.
  • Предлагают пациенту запомнить предложение. Медленно и чётко читают фразу вслух и просят больного повторить её. Если он ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока пациент не справится с заданием. Количество попыток регистрируется. Можно также предложить больному воспроизводить короткие фразы, добавляемые врачом (пациент повторяет их вслух, начиная с первой, затем вторую и последующие, например: «Один особенный оригинал»; «Два добрых диких дикобраза»; «Три толстых тихих тарантула»; «Четыре черепахи чесали череп чудаку»; «Пять перепёлок приятно пели, плотно пообедав». Если пациент безошибочно повторил первые четыре фразы, то можно считать память хорошей.
  • Показывают больному рисунок, на котором изображено несколько предметов, и просят запомнить их; затем, убрав рисунок, предлагают перечислить эти предметы и отмечают количество ошибок. Можно также показать рисунок, изображающий ряд предметов, а затем попросить обследуемого найти эти предметы в другом наборе изображений.
• Долговременную память оценивают, расспрашивая пациента об автобиографических, исторических, культурных событиях (конкретные вопросы зависят от предполагаемого уровня его образования). Например, можно предложить ему назвать дату и место его рождения; место учёбы; имя первой учительницы; дату женитьбы/замужества; имена родителей, супруга, детей и даты их дней рождений; имя президента страны; хорошо известные исторические даты (начало и окончание Великой Отечественной войны); названия крупных рек и городов России.

Счёт

Нарушение счёта и счётных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга, обозначают термином «акалькулия». Первичная (специфическая) акалькулия возникает в отсутствие других расстройств высших мозговых функций и проявляется нарушением представлений о числе, его внутреннем составе и разрядном строении.

Оценка счёта в клинической неврологической практике чаще всего ограничивается заданиями на выполнение арифметических действий и решение простых арифметических задач.

• Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание семи из 100 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3-5 раз) либо три из 30. Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания. Ошибки при выполнении теста могут наблюдаться не только при акалькулии, но и при расстройствах концентрации внимания, а также при апатии или депрессии.
• Если у пациента выявлены нарушения когнитивных функций при решении упомянутых задач, ему предлагают простые задачи на сложение, вычитание, умножение, деление. Можно предложить решение и бытовых задач с арифметическими действиями: например, подсчитать, сколько можно купить груш на 10 рублей, если одна груша стоит 3 рубля, сколько при этом останется сдачи и т.п.

Способность к обобщениям и абстрагированию

Способность к сравнению, обобщению, абстрагированию, формированию суждений, планированию относится к так называемым «исполнительным» психическим функциям человека, связанным с произвольной регуляцией всех других сфер психической деятельности и поведения. Различные нарушения исполнительных функций (например, импульсивность, ограниченность абстрактного мышления и др.

) в мягкой форме возможны и у здоровых лиц, поэтому основное значение в диагностике придают не определению типа расстройств исполнительных функций, а оценке их выраженности. В неврологической практике применяют лишь самые простые тесты для оценки исполнительных функций. При обследовании важно получить информацию о преморбидных особенностях больного.

Пациенту предлагают объяснить смысл нескольких известных метафор и поговорок («золотые руки», «не плюй в колодец», «тише едешь – дальше будешь», «волчий аппетит», «пчела за данью полевой летит из кельи восковой» и т.п.), найти сходство и различия между объектами (яблоко и апельсин, лошадь и собака, река и канал и т.д.).

[8], [9], [10], [11]

Речь

При беседе с пациентом анализируют, как он понимает обращенную к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит её (моторная часть речи). Расстройства речи составляют одну из сложных проблем клинической неврологии, её исследуют не только неврологи, но и нейропсихологи, логопеды. Ниже рассматриваются лишь основные вопросы речевых расстройств, помогающие топической диагностике.

Речь может страдать относительно изолированно от других высших мозговых функций при очаговых поражениях головного мозга либо одновременно с другими нарушениями в когнитивной сфере при деменциях. Афазия – нарушение уже сформировавшейся речи, которое возникает при очаговых поражениях коры и прилежащей подкорковой области доминантного полушария (левого у правшей) и представляет собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата (то есть без пареза речевой мускулатуры – язычных, гортанных, дыхательных мышц).

Классическая моторная афазия (афазия Брока) возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария, а сенсорная афазия (афазия Вернике) – при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария. При моторной афазии нарушаются все виды устной речи (спонтанная речь, повторение, автоматизированная речь), а также письмо, но понимание устной и письменной речи относительно сохранно. При сенсорной афазии Вернике страдает как понимание устной и письменной речи, так и собственная устная и письменная речь пациента.

В неврологической практике речевые расстройства диагностируют при оценке спонтанной и автоматизированной речи, повторения, называния объектов, понимания речи, чтения и письма. Эти исследования проводят у больных с нарушениями речи. При обследовании больного важно определить доминантность его полушарий, то есть выяснить, правшой или левшой он является.

Здесь можно упомянуть, что, по данным нейрофизиологов, левое полушарие обеспечивает функции абстрактного мышления, речи, логические и аналитические функции, опосредованные словом. Люди, у которых превалируют функции левого полушария (праворукие), тяготеют к теории, целеустремлённы, способны прогнозировать события, двигательно активны.

определение доминирующего глаза при бинокулярном зрении, складывание кистей в замок, определение силы сжатия в кулак динамометром, складывание рук на груди («поза Наполеона»), аплодирования, толчковой ноги и др. У праворуких доминирующий глаз правый, большой палец правой руки при складывании кистей в замок оказывается сверху, правая кисть сильнее, она же более активна при аплодировании, при складывании рук на груди сверху оказывается правое предплечье, правая нога толчковая, а у леворуких всё наоборот. Нередко наблюдают сближение функциональных возможностей правой и левой руки (амбидекстрия).

• Спонтанную речь начинают исследовать при знакомстве с больным, задавая ему вопросы: «Как Вас зовут?», «Кем Вы работаете?», «Что Вас беспокоит?» и др. Необходимо обратить внимание на следующие расстройства.
  • Изменения скорости и ритма речи, что проявляется в замедлении, прерывистости речи либо, напротив, в её ускорении и трудностях остановки.
  • Нарушения мелодичности речи (диспросодия): она может быть монотонной, невыразительной либо приобретает «псевдоиностранный» акцент.
  • Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции и попыток к речевому общению).
  • Наличие автоматизмов («словесных эмболов») – часто, непроизвольно и неадекватно употребляемых простых слов или выражений (восклицания, приветствия, имена и т.д.), наиболее устойчивых к устранению.
• Персеверации («застревание», повторение произнесённого уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения).
• Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера (типа «ну, как это там…»).
• Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов. Выделяют фонетические парафазии (неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений: например, вместо слова «магазин» больной произносит «зизимин»); литеральные парафазии (замена одних звуков другими, близкими по звучанию или месту возникновения, например «кочка» – «почка»); вербальные парафазии (замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу).
• Неологизмы (лингвистические образования, используемые больным как слова, хотя в языке, на котором он разговаривает, таких слов нет).
• Аграмматизмы и параграмматизмы. Аграмматизмы – нарушение правил грамматики в предложении. Слова в предложении не согласуются друг с другом, синтаксические структуры (вспомогательные слова, союзы и др.) сокращаются и упрощаются, однако общий смысл передаваемого сообщения остаётся понятным. При параграмматизмах слова в предложении формально согласуются правильно, синтаксических структур достаточно, однако общий смысл предложения не отражает реальных взаимосвязей вещей и событий (например, «Сено сушит крестьян в июне»), в результате понять передаваемую информацию невозможно.
• Эхолалия (спонтанное повторение произнесённых врачом слов или их сочетаний).
• Для оценки автоматизированной речи пациенту предлагают сосчитать от одного до десяти, перечислить дни недели, месяцы и т.п.
  • Чтобы оценить способность к повторению речи, больного просят повторить вслед за врачом гласные и согласные звуки («а», «о», «и», «у», «б», «д», «к», «с» и т.д.), оппозиционные фонемы (губные – б/п, переднеязычные – т/д, з/с), слова («дом», «окно», «кошка»; «стон», «слон»; «полковник», «поклонник», «половник»; «кораблекрушение», «кооператив» и т.п.), серии слов («дом, лес, дуб»; «карандаш, хлеб, дерево»), фразы («Девочка пьёт чай»; «Мальчик играет»), скороговорки («На дворе трава, на траве дрова»).
  • Способность к называнию объектов оценивают после того, как пациент назовёт демонстрируемые ему предметы (часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги, части тела).
• Для оценки понимания устной речи применяют следующие тесты.
  • Понимание смысла слов: называют предмет (молоточек, окно, дверь) и просят больного указать его в помещении или на картинке.
  • Понимание устных инструкций: просят пациента выполнить последовательно одно-, двух- и трёхкомпонентные задания («Покажите мне Вашу левую руку», «Поднимите левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху», «Поднимите левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху, одновременно высуньте язык»). Инструкции не следует подкреплять мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения команд. Если у обследуемого возникают затруднения, повторяют инструкции, сопровождая их мимикой и жестами.
  • Понимание логико-грамматических структур: просят пациента выполнить ряд инструкций, содержащих конструкции родительного падежа, сравнительные и возвратные формы глаголов или пространственные наречия и предлоги: например, показать карандашом ключ, ключом – карандаш; положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу; показать, какой предмет более, а какой менее светлый; разъяснить, о ком говорится в выражении «мамина дочка» и «дочкина мама», и т.д.
• Для оценки функции письма просят пациента (снабдив его ручкой и листом бумаги) написать своё имя и адрес, затем записать под диктовку несколько простых слов («кот», «дом»); предложение («Девочка и мальчик играют с собакой») и списать текст с напечатанного на бумаге образца. У пациентов с афазией в большинстве случаев страдает и письмо (то есть присутствует аграфия – утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции руки). Если пациент может писать, но не разговаривает, у него, скорее всего, мутизм, но не афазия. Мутизм может развиваться при самых разнообразных заболеваниях: при выраженной спастике, параличе голосовых связок, двустороннем поражении кортико-бульбарных трактов, а также возможен при психических заболеваниях (истерии, шизофрении).
• Для оценки чтения больному предлагают прочитать абзац из книги или газеты либо прочитать и выполнить написанную на бумаге инструкцию (например, «Подойдите к двери, постучите в неё три раза, вернитесь обратно»), оценивая затем правильность её выполнения.

Для неврологической диагностики большое значение имеет умение отличать моторную афазию от дизартрии, которая характерна для двусторонних поражений кортико-нуклеарных трактов или ядер черепных нервов бульбарной группы. При дизартрии больные говорят всё, но произносят слова плохо, особенно трудны для артикуляции речевые звуки «р», «л», а также шипящие.

Построение предложений и словарный запас не страдают. При моторной афазии нарушается построение фраз, слов, но в то же время артикуляция отдельных членораздельных звуков чёткая. Афазия отличается и от алалии – недоразвития всех форм речевой деятельности, проявляющегося нарушением речи в детском возрасте. Ниже суммированы наиболее важные признаки различных афатических расстройств.

• При моторной афазии больные в целом понимают чужую речь, но затрудняются в выборе слов для выражения своих мыслей и чувств. Их лексикон весьма беден, может ограничиваться лишь несколькими словами («слова-эмболы»). При разговоре больные допускают ошибки – литеральные и вербальные парафазии, стараются их исправить и нередко сердятся на себя за то, что им не удаётся правильно говорить.
• Основные признаки сенсорной афазии включают затруднения при понимании чужой речи и плохой слуховой контроль собственной речи. Больные допускают много литеральных и вербальных парафазии (звуковых и словесных ошибок), не замечают их и сердятся на собеседника, который их не понимает. При выраженных формах сенсорной афазии пациенты обычно многоречивы, но их высказывания малопонятны для окружающих («речевой салат»). Для выявления сенсорной афазии можно использовать опыт Мари (больному дают три листка бумаги и предлагают один из них бросить на пол, другой положить на кровать или стол, а третий вернуть врачу) или Геда (обследуемому предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую – в большой; опыт можно усложнить, поставив четыре разных стакана, столько же разных по размеру монет и предложив пациенту разместить их).
• При очагах на стыке височной, теменной и затылочной доли может возникнуть один из вариантов сенсорной афазии – так называемая семантическая афазия, при которой больным непонятен не смысл отдельных слов, а грамматические и семантические связи между ними. Такие пациенты не могут, например, различить выражения «брат отца» и «отец брата» или «кошка съела мышь» и «кошка съедена мышью».
• Многие авторы выделяют ещё один вид афазии – амнестическую, при которой больные затрудняются назвать показываемые различные предметы, забывая их наименования, хотя в спонтанной речи могут пользоваться этими терминами. Обычно таким больным помогает, если им подсказать первый слог слова, обозначающего название показываемого предмета. Амнестические речевые расстройства возможны при разных видах афазий, но всё же чаще всего они возникают при поражениях височной доли или теменно-затылочного отдела. Амнестическую афазию следует отличать от более широкого понятия – амнезии, то есть расстройства памяти на ранее выработанные представления и понятия.

Праксис

Под праксисом понимают способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений to совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.

• Моторная (кинетическая, эфферентная) апраксия проявляется тем, что нарушается последовательное переключение движений и возникают расстройства формирования двигательных звеньев, создающих основу двигательных навыков. Характерно расстройство плавности движений, «застревание» на отдельных фрагментах движений и действий (двигательные персеверации). Наблюдают при очаге в нижних отделах премоторной области лобной доли левого (у правшей) полушария (при поражении прецентральной извилины развивается центральный парез или паралич, при которых апраксию выявить невозможно). Для выявления моторной апраксий пациента просят выполнить тест «кулак-ребро-ладонь», то есть стукнуть по поверхности стола кулаком, затем ребром ладони, а затем ладонью с выпрямленными пальцами. Эту серию движений просят повторить в довольно быстром темпе. Пациент с поражением премоторной области лобной доли испытывает затруднения при выполнении такого задания (сбивается с последовательности движений, не может выполнить задание в быстром темпе).
• Идеомоторная (кинестетическая, афферентная) апраксия возникает при поражении нижней теменной дольки в области надкраевой извилины, которую относят ко вторичным полям коры кинестетического анализатора. При этом рука не получает афферентных сигналов обратной связи и не в состоянии выполнить тонкие движения (вместе с тем очаг в области первичных полей постцентральной извилины вызывает грубое нарушение чувствительности и афферентный парез, при котором полностью теряется способность управлять противоположной рукой, но это расстройство к апраксий не относят). Апраксия проявляется нарушением тонких дифференцированных движений на противоположной очагу поражения стороне: рука не может принять позу, необходимую для выполнения произвольного движения, приспособиться к характеру предмета, которым выполняются заданные манипуляции (феномен «рука-лопата»). Характерны поиск необходимой позы и ошибки, особенно если отсутствует зрительный контроль. Кинестетическая апраксия выявляется при выполнении простых движений (как с реальными предметами, так и при имитации этих действий). Для её выявления следует попросить пациента высунуть язык, свистнуть, показать, как зажигают спичку (наливают воду в стакан, пользуются молотком, держат ручку, чтобы ею писать, и т.п.), набрать телефонный номер, причесать волосы. Можно также предложить ему закрыть глаза; складывают его пальцы в какую-либо простую фигуру (например, «коза»), затем разрушают эту фигуру и просят самостоятельно восстановить её.
• Конструктивная апраксия (пространственная апраксия, апрактогнозия) проявляется нарушением координации совместных движений рук, затруднением при выполнении пространственно ориентированных действий (трудно застелить постель, одеться и т.д.). Чёткой разницы между выполнением движений с открытыми и закрытыми глазами не прослеживается. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, проявляющаяся в трудности конструирования целого из отдельных элементов. Пространственная апраксия возникает при локализации очага в зоне стыка теменной, височной и затылочной областей (в зоне угловой извилины теменной доли) коры левого (у правшей) или обоих полушарий головного мозга. При поражении этой зоны нарушается синтез зрительной, вестибулярной и кожно-кинестетической информации и ухудшается анализ координат действия. Тесты, выявляющие конструктивную апраксию, заключаются в копировании геометрических фигур, в изображении циферблата часов с расстановкой цифр и стрелок, в построении конструкций из кубиков. Пациента просят нарисовать трёхмерную геометрическую фигуру (например, куб); срисовать геометрическую фигуру; изобразить круг и расставить в нём цифры так, как на циферблате часов. Если больной справился с заданием, просят его расставить стрелки так, чтобы они показывали определённое время (например, «без четверти четыре»).
• Регуляторная («префронтальная», идеаторная) апраксия включает нарушения произвольной регуляции деятельности, непосредственно касающейся двигательной сферы. Регуляторная апраксия проявляется в том, что нарушается выполнение сложных движений, включая выполнение серии простых действий, хотя каждое из них в отдельности больной может выполнить правильно. Сохраняется и способность к подражанию (пациент может повторить действия врача). В то же время обследуемый не способен составить план последовательных шагов, необходимых для выполнения сложного действия, и не в состоянии контролировать его выполнение. Наибольшие сложности представляет имитация действий с отсутствующими предметами. Так, например, пациент затрудняется показать, как размешивают сахар в стакане с чаем, как пользуются молотком, расчёской и др., тогда как все эти автоматические действия с реальными предметами он выполняет правильно. Начиная выполнять действие, больной переключается на случайные операции, застревая на фрагментах начатой деятельности. Характерны эхопраксия, персеверации и стереотипии. Пациентов также отличает излишняя импульсивность реакций. Регуляторная апраксия возникает при поражении префронтальной коры лобной доли доминантного полушария. Для её выявления больным предлагают достать спичку из спичечного коробка, зажечь её, затем потушить и положить обратно в коробок; открыть тюбик с зубной пастой, выдавить столбик пасты на зубную щётку, завинтить колпачок на тюбике с пастой.

Гнозис

Агнозия – расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Различают несколько типов агнозии – зрительную, слуховую, обонятельную и др. (в зависимости от того, в пределах какого анализатора произошло нарушение). В клинической практике наиболее часто наблюдают оптико-пространственную агнозию и аутотопагнозию.

• Оптико-пространственная агнозия представляет собой нарушение возможности воспринимать пространственные признаки окружающей среды и изображений объектов («дальше-ближе», «больше-меньше», «слева-справа», «сверху-снизу») и способности ориентироваться во внешнем трёхмерном пространстве. Развивается при поражении верхнетеменных или теменно-затылочных отделов обоих полушарий или правого полушария головного мозга. Для выявления этой формы агнозии пациенту предлагают нарисовать карту страны (в приблизительном варианте). Если он не может этого сделать, рисуют карту самостоятельно и просят отметить на ней месторасположение пяти крупных нехорошо известных городов. Можно также предложить пациенту описать путь от дома к больнице. Проявлением оптико-пространственной агнозии считают феномен игнорирования одной половины пространства (односторонняя зрительно-пространственная агнозия, односторонний пространственный неглект, гемипространственный неглект, гемипространственное сенсорное невнимание). Данный синдром проявляется в затруднении восприятия (игнорирование) информации, поступающей из одной полусферы окружающего пространства, при отсутствии у больного первичного сенсорного или двигательного дефицита, в том числе гемианопсии. Например, пациент ест только ту пищу, которая лежит на правой стороне тарелки. Феномен игнорирования связывают в основном с поражением теменной доли, хотя он возможен также при височной, лобной и подкорковой локализации патологического процесса. Наиболее распространён феномен игнорирования левой половины пространства при поражении правого полушария головного мозга. Для выявления синдрома игнорирования используют следующие тесты (необходимо подчеркнуть, что они применимы только при отсутствии у больного гемианопсии).
  • Пациенту дают тетрадный лист «в линейку» и просят разделить пополам каждую линию. При синдроме игнорирования правша поставит метки не на середине линий, а на расстоянии трёх четвертей от её левого края (то есть делит пополам лишь правую половину линий, игнорируя левую).
  • Больного просят прочитать абзац из книги. При наличии игнорирования он может прочесть лишь текст, расположенный на правой половине страницы.
• Аутотопагнозия (асоматогнозия, агнозия схемы тела) – нарушение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Её вариантами считают пальцевую агнозию и нарушение распознавания правой и левой половин тела. Больной забывает надевать одежду на левые конечности, мыть левую сторону тела. Синдром чаще всего развивается при поражении верхне-теменных и теменно-затылочных областей одного (чаще правого) или обоих полушарий. Для выявления аутотопагнозии пациенту предлагают показать большой палец правой кисти, указательный палец левой кисти, дотронуться до левого уха правым указательным пальцем, указательным пальцем левой руки дотронуться до правой брови.